寻正

我于四天前写《被一索屎震动的中国》，评论在深圳儿童医院发生的不适当医疗活动（网称“八毛门”）。在我的博文发出之后，网友提供了深圳儿童医院的怀疑该患儿有先天性巨结肠（Hirschsprung Disease，下称HD）的影像照片。我看了该片后，认为深圳儿童医院有理由怀疑HD，故而修正了此前认为深儿医蒙财害命的结论。

我修正立场，并没有完全认可深儿医的实践，也并没有认为该患儿就可以诊断为HD。我一如既往地批评深儿医没有采取适当医疗措施。我的着重点在于针对该患儿应当进行活检，经活检确定诊断后，才能确定手术及手术方式。起初由于我支持深儿医可以怀疑HD，认为广州儿童医院后续医疗不进一步排除HD是错的，深儿医的医生甚为欢迎我的立场，相互对话还能礼貌地进行。但我进一步强调活检，导致了分歧。深儿医院的医生信誓旦旦地告诉我，国内不做活检。

在这之后更进一步要求我推荐医院供其进修，由于后来被删除，只能从我的回复中见证：

我随后查证，国内医院早在1980年代就有做抽吸活检（上海二医大）并在国际杂志上发表论文，我更进一步指出国内其它医院也做活检。深儿医的医生终于不再纠缠国内没有医院做活检，但随后他们开始造谣说“病人拒绝活检”。我再也没有兴趣跟他们对话了。

我失去继续讨论八毛门事件与相关医疗知识，但昨日见到果売网推出其针对八毛门的评述，错误甚多，与其专业水准不相符合，故而在前文的基础上进一步扩展关于HD的基本医学知识，以警醒世人。

本文采用问答方式，主要针对新生儿HD，进行阐述，我的读者对象既包括普通读者，也包括执业医生。果売网的作者“我跳！”称其科普是以于洁与张玉兰的《儿科学》第6版与杨惠云的《实用疾病护理》为基础写成，如果我相信“我跳！”的理解能力，那么显然中国的《儿科学》教材需要大幅更新，才能避免被人笑话。

（针对HD综合性阅读：Haricharan, RN & Georgeson, KE Hirschsprung Disease Seminars in Pediatric Surgery 2008 17, 266-275)

HD是“遗传与环境共同决定”的？（果売网）

HD现在已经逐渐明确，它是一种多基因复杂的遗传病（遗传病的现代定义是因为遗传物质（DNA）异常而引起的疾病）。如果以前有人相信它是遗传与环境共同决定的，现在已经显然不这么看了。至目前为止，没有发现任何环境因素致病，而其遗传学研究正突飞猛进。针对遗传学进展，推荐专业医生进一步阅读先天性巨结肠联盟（Hirschsprung Disease Consortium）发表在《遗传医学杂志》的汇总报告（Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review - J Med Genet 2008;45:1–14. doi:10.1136/jmg.2007.053959）。

目前有10基因被发现跟HD有关，HD越严重，其遗传表现越强，严重的长段型表现为显性遗传，而一般的短段型则为隐性或多因素遗传。长段型遗传风险可能达到50%，而短段型不到5%。

母亲不用担心是自己在孕育期吃了不适当的东西或者暴露于什么风险而导致小孩的HD。

HD的发病率高吗？

HD是一种罕见病，约5000例婴儿中发现一例，在美国一项研究中发现，亚洲人约3600例婴儿发现一例，黑人约4800人中发现一例，白人则为6700人中发现一例，而西班牙裔则只有万分之一。在常见类型的短段型HD中，男性是女性的发病率的四倍，但在长段型中，则约为1-2倍。

在新生儿阶段发现婴儿排出胎粪困难、腹胀，则需要考虑HD，不过，大部分病例可能是单纯的胎粪排除障碍（英文称为Meconium Plug Syndrome），少部分是囊肿性纤维化伴发的小肠胎粪阻塞（Meconium Ileus）。在稍大的婴儿，则更多可能是功能性的便秘。

在早产儿与低体重儿，更易发生胎粪排出障碍。

HD的病理基础是什么？

肠道要能够蠕动把食物从上端移动到肛门，变成粪便排出去，需要一个精致的神经调节系统，称为肠神经系统（CNS）。在人类的胎儿，神经干细胸在第5周出现在食道，并开始下移，在12周左右覆盖全部肠道。这一过程有精细的基因调控，如果这个调控失常，就导致向下覆盖的不完全，引起远端肠道神经节缺乏。这是为什么HD的分布总是从直肠向近端走，而直肠肛门总是受累的原因。

缺乏神经节的远端肠管不能配合近端肠管进行蠕动，还往往处于痉挛状态，导致了失神经节部位的阻塞。紧接失神经节近端的肠管由于不能向下排空，因为肠内压而膨出，形成巨结肠的外观。由于失神经节部位不会自动修复，膨大的肠管会逐渐失去张力，导致阻塞进行性加重，引起更多近端肠管膨大。

HD的分类有哪些？

HD累及部位从肛门直肠往上分布，直肠总是受累。HD按累及部位与严重程度分为三类，其中最常见的是短段型（Short-segment HD），又称直肠乙状结肠型（Rectosigmoid HD），向上可以达到乙状结肠。短段型HD占所有HD的74-80％。

长段型更为严重，因为累及降结肠，达到脾曲或者超过脾曲（Splenic　Flexure，指降结肠连结横结肠转弯的地方），长段型在HD中占12-22％。

全结肠型最严重，累及所有结肠，甚至达到累及小肠，最为罕见，只占所有HD的4-13％。

从深儿医提供的最能怀疑HD的影像上看，该患者如果真有HD，无非是常见的短段型，其乙状结肠有狭窄，但降结肠基本显示完好。所谓长段型HD，完全是不知所云。

HD的鉴别诊断有哪些？

最主要的鉴别诊断是胎粪阻塞，这是为什么仅凭不可靠的影像诊断就确定要手术非常荒谬的原因。如果患儿是胎粪阻塞，一般简单地灌肠或者用润滑剂通便就是解决问题，因胎粪阻塞而误诊HD开刀是重大的医疗事故。后面会讲HD手术的并发症，所有HD的症状都能由手术引起。

稍比HD不常见的是肛直肠发育畸形，比如肛门缺失、肛门闭锁或者瘘道等，这些情况鉴别诊断往往较易，在该患儿可以排除。

此外罕见的有左结肠发育不育（Hypoplastic left colon，又称Small left colon），表现跟HD差不多，但结肠短，过渡带出现在脾曲。八毛门患儿基本上可以排除。

在这些疾病之外，麻醉药品、电解质失常、败血症、甲状腺功能减退、以及低体重与早产儿都需要鉴别。从八毛门暴露出来的资料，这些情况的可能性比较小。

在HD之外，还有跟HD相似的但更为罕见的Hypoganglionosis（神经节发育不良），由于其甚为少见或者引起症状甚为少见，故而甚少被专业人员列入鉴别诊断中。

事实上八毛门进展到今天，患儿家长应该大致心理有数了。如果患儿情况不好转或者加重，那么HD的可能性显著增加。相反，如果患者继续能吃能睡肯长，便秘减轻或者消失，那就是肯定是深儿医滥行手术让人虚惊一场，患儿就那坨屎有点堵而已。(建议扩展阅读：Loening-Baucke, V and Kimura, K Failure to pass meconium: Diagnosing neonatal intestinal obstruction American Family Physician 1999 60:2043-50 http://www.aafp.org/afp/991101ap/2043.html)

HD的诊断检查有哪些？

HD诊断的金标准（Gold Standard）是结肠全层活检（Full Thickness Biopsy）。所谓全层活栓，就是指手术切取肠壁组织，包括肠道粘膜、粘膜下、以及肌肉组织，进行病理学检查。

全层活检需要手术，有一定风险，在现有的诊断技术下，鲜有必要。只有极少数的病例在其它诊断检查结果似是而非的情况下需要。

直肠抽吸活检（Rectal suction biopsy，RSB）是几乎达到金标准水平的诊断技术。该技术出现在国外1970年代早期，中国在1980年代就引入了，上二医的医生还在国际学术杂志发表了相关研究。RSB拥有两个特点，一是不用上麻药，操作简单，在病床上或者诊断室就可以做，二是极为安全，最早报道该技术的医生做了几百例，无一并发症。

进行抽吸活检时，现代病理学诊断技术也在发展，分别可以对标本进行AChE与H&E染色，RSB-AChE活检，敏感度可以达到91-100%，敏感度是有HD时会被判断为HD的几率；其特异度也达到97-100%，特异度是没有HD时被判断为没有HD的几率。而RSB-H&E的诊断能力更强，敏感度达到97-100%，特异度99-100%。也就是说，抽吸活检基本上可以算金标准。稍有处理HD技术能力的医院，必须要有抽吸活检的能力。

在近乎金标准的RSB之外，有直肠肛内测压（Anorectal Manometry，ARM）。ARM是测试患儿有没有肛门内括约肌放松反射（Rectoanal Inhibitory Reflex，RAIR）的存在。由于直肠就是大家装大便的，可以想见，如果直肠内大便多了，肛门内括约肌就要放松，不然大家就得随时穿尿不湿。这一测试的准确度也不错，敏感度达到75-100%，而特异度达到85-97%。这项检查在八毛门用不上，因为新生儿要约两周后才有放松反射。

在HD诊断中最常用但最不可靠的是造影摄片（Contrast Enema，CE），也就是深儿医唯一依赖的诊断工具。视相关医务人员的能力，CE有较大的不确定性，其敏感度为65-80%，特异性为66-100%。也就是说，如果摄片效果不行或者阅片经验不行，HD有1/3会被漏诊，有1/3会被误判为HD。(推荐进一步阅读：De Lorijn, F et al. Diagnostic Tests in Hirschsprung Disease: A Systematic Review J Ped Gastroenterolog & Nutrition 2006 42:4496-505)

直肠粘膜活检对新生儿诊断率低？（果売网）

典型的胡说八道。新生儿由于肠壁比更大儿童要薄一些，而抽吸活检总会吸取约1-2毫米厚度，导致新生儿可检测深度比较大儿儿童深，也就是更高的准确度。即使是大龄儿童，RSB也近似于金标准。果売网认为钡灌肠造影比活检更能确诊HD是毫无根据的胡扯。国内的《儿科学》教材再差，也不致于如此无知，粘膜活检是1970年代初发展起来的技术，而我国早在1980年代就了解应用该技术，专业人员不可能如此无知。果売网被无良医生收买了？(专业人员建议扩展阅读：Andrassy, RJ et al. Rectal Suction Biopsy for the Diagnosis of Hirschsprung's Disease Ann Surg 1981 193(4) 419-424)

HD非得要进行活检？

在八毛门一个争论的焦点是是否非要进行活检。我的观点是肯定的，从前述各种检查方法上看，影像学准确度较差，而HD要进行的手术会影响到孩子一生，HD的手术并发症包括HD的一般临床表现，如果误诊而开刀，就不仅仅浪费了医学资源，还造成系列并发症的风险。即使是影像学呈典型的HD表现，也要进一步确诊。

不过，国内确有不少医院依靠影像学进行诊断的，在那种时候，需要影像极具HD典型表现，其中包括：1. 有过渡带（Transition Zone），过渡带指在影像上有狭窄段逐渐扩张过渡到巨结肠；2. 粘膜表面不规则建议肠炎的可能性；3. 异常的直肠乙状结肠指数 （Rectosigmoid Index，RSI）。RSI指直肠最宽部位直径除以乙状结肠最宽处的直径，不同的文献可能给予0.9或者1作为分界值，越小HD的可能性越大。

如果回顾八毛门中的患儿影像，显然其中最具说服力的照片都不具备上述典型特征。

活检不仅仅是诊断的需要，还是手术的计划需要。在手术进行中，医生还需要依靠活检确定肠管神经节缺失范围。医生要从肛门向近端依次活检，找到有正常神经节的节段，然后确定切除范围。因此，一个医院没有活检能力，也就只能进行粗糙的HD手术，其代价是增加的再手术可能性（没有切除所有失神经节肠管），或者并发症可能性（肠管切除过多）。

HD要马上手术吗？

这个问题有两个层次。一是涉及婴儿的耐受年龄，二是涉及手术准备。

由于前述巨结肠的发展机制，显然，婴儿要越早手术越好，现在通行的标准是确定诊断后及早手术，事实上大多数婴儿没有发出生后就手术，主要是因为诊断上的延误。在以前，有建议婴儿体重增加到一定程度，比如20磅再进行手术，目前看来其关键假定并不正确。婴儿越小手术越容易，恢复也更好。

传统的两步三步手术策略已经过时，近20年来，一步到位的手术正成为常规。在传统的手术方式中，首先进行腹壁肠造口减压，也就是在过渡带的近端把肠管接一吻合口到腹壁，巨结肠压力减低，可以逐渐恢复弹性，然后再进一步做决定的手术。如果是传统手术，患儿在紧急情况控制之后，就可以进行这一手术，手术的目的是减压。如果是肠穿孔这样的紧急情况，则需要紧急手术，而不必待病人情况稳定后再手术。

针对现在普遍进行的一步法，需要针对患儿进行非手术减压，包括灌肠等方式，八毛门中广州儿童医院进行的治疗就是非手术减压。对于新生儿来说，由于病程短，近端肠管继发性损伤小，减压的需求就大减，这也是为什么主张新生儿及时手术的原因。文献中报道有针对刚生下来的婴儿进行手术的。

HD的手术通行方式是什么？

现在HD的通行手术方式是一次性决定性手术，多用经肛拖出法。术者在肛门齿状线以上切口，向上剥离肠管，把受累肠管拖出来裁掉，再把近端间断缝扎在肛门上。在发达的地方，常规用微创手术进行这一操作，可以把手术创伤降至最小，显著减少术后并发症。（专业人员建议扩展阅读：Somme, S and Langer, JC Primary versus staged pull-through for the treatment of Hirschsprung disease Seminars in Pediatric Surgery (2004) 13, 249-255)

拖出法手术的前题是小婴儿，继发性巨结肠受累不严重，不需要腹壁造瘘减压，这跟HD早期诊断趋势相关。显然，八毛门新生儿如果是HD，选择传统的造瘘后再进行决定性手术并非最佳选择。

HD手术的风险与并发症有哪些？

一个强烈反对八毛门滥行手术的理由是，所有HD的症状，都可能因为HD手术而产生。如果患儿只是胎粪排出障碍，他极可能经保守治疗完全恢复。但如果进行了手术，那就反而可能会产生HD手术意欲消除的症状。

HD手术有什么并发症呢？近期而言吻合口可以因为吻合不严发生泄漏，粪便有大量细菌，显然会继发感染，产生脓肿，一大堆麻烦。吻合口可能发生狭窄，反而引起排便不畅。伤口会出血，感染。会阴发生裂伤，如果有造瘘，造瘘口还有大批并发症。

在远期，可以发生肠梗阻、便秘、失禁、缩窄、小肠结肠炎这些跟HD相联系在一起的症状。专业文献回顾，不论用什么手术方式，多达60％的小孩会有大便方面的障碍或者肠炎。（建议阅读Chumpitzi, BP and Nurko, S Defecation Disorders in Children After Surgery for Hirschsprung Disease JPGN  53(1) 2011 75-79)

结论：

八毛门无论是深圳儿童医院，还是广州儿童医院，都存在着严重的医疗行为不适当。该患儿应当到北京上海有能力进行常规抽吸活检的医院就诊，确诊是否是HD。HD都需要及时手术，现在多行一步拖出法，深圳与广州的儿科医生需要加强业务学习。

深圳儿童医院的医生撒谎成性，一个谎言被揭穿，就编造另一个谎言，谎言被揭穿后脏话成堆，缺乏教养。因此，网络上不断传出的八毛门患儿再就诊之类的消息未必可信，深圳儿童医院随后在9-11收治因拒绝手术而致肠穿孔的HD病例不可信，可能是该院医生用以往病例试图挽回公共信誉的尝试，该病例可能同样存在处理不适当。我强烈建议民众远离深圳儿童医院——水平太臭还医德不修。

【注：本文所有文献均可私下承诺用于学习目的而向我免费索取：xun.zhengxz@gmail.com。】

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