消渴自古多庸医：

寻正

据国际糖尿病联合会（International Diabetes Federation）估算，在2010年中国共有近4400万糖尿病患者，全球共有2.8亿多糖尿病人。在20年后，全球将增加到4.4亿，而中国也会有6300多万患者。糖尿病将是人类文明的一大持续挑战，在国外，这一挑战主要是技术性的，而在中国，还会持续挑战医疗系统及社会伦理道德水准。

两年前我参与一场关于糖尿病的“技术”争论，起因是一位医生爆光一位朋友因为体检血糖高而被体检医院要求住院治疗，这位医生随后受到了其他医生的围攻。没有什么比发现一位内科学博士不懂得糖尿病的诊疗常规而更令人震惊的了！大多数的中国医生，即使是内科医生，可能都不懂得这个疾病的医学规范，他们在无知的基础上表现出来的道德上的顽固超越了我对人性的理解。

由于糖尿病是如此普遍，那位医生所讲的故事其实每天都在上演，数天前，一位朋友的父亲再次因为血糖过高而被住院降糖，我答应朋友撰写此文，为千百万糖尿病患者指引方向：远离庸医的方向。

由于这个疾病的重要性以及在经验上能遇上合格医疗的机会太少，此文倾向于更直接尖锐地质疑医生的决定，为患者确定治疗的大方向。科普可以从千百个角度阐述糖尿病，我选择了一个可以消除我的愤怒与失望的最佳角度。

甲是一位教师，他在体检时查血糖为14mmol/L，血压140/92，血脂偏高。医生极力劝其住院治疗，因为他患了“重度糖尿病”。医生说，普遍人的血糖应在7.0mmol/L以下，血糖这么高，随便在院外走动是“十分危险”的。甲心情抑郁地接受了住院治疗的安排，迅速接受了自己是糖尿病的“事实”。

乙是一位小公司老板，平常挺忙，近年来注意到自己血压有点高，偶而跟朋友相聚，见他饭量大，提醒他会不会有糖尿病，于是乎到医院检查，血糖16.5mmol/L，血压151/89。医生说他无疑是糖尿病，“血糖奇高”，需要住院治疗，把血糖控制到正常范围，然后出院维持治疗。住院后，医生使用胰岛素降糖，很快降到正常，随后出院，医生嘱采用饮食控制，逐渐减量的方式调整药品剂量。

甲和乙的事件是如此的平常普遍，相信不少读者会在自己或者亲人身上发现类似的经历。大多数有乙的经历的患者都还对医生充满了感激，这么快就把血糖控制住了，医生不简单啊。不幸的是，他们都遇到了庸医。

在糖尿病上，中国可能是错误信息最多的国家——中医习惯于不懂装懂地拿着一大堆毫无实际意义的词汇搪塞，然后开出毫无作用的药方；而西医则习惯于歪曲诊疗常规，开出有确切作用却对病人有着潜在害处的药品。

对于甲与乙的遭遇，我们来看看医生的过失。

1. 不存在“重度糖尿病”这种临床诊断。如果这一词汇真要有意义的话，应当指患者处于紧要状态（Critical State），也就是出现了威胁生命的糠尿病并发症的状态，比如酮症酸中毒，陷入糠尿病昏迷中。医生用“重度糖尿病”来威胁病人是不适当的，是夸大了病情。

2. “血糖奇高”可能并不奇。无论是去医院体检还是去看病，大多数人不会不吃早饭午饭就去。而医生使用的血糖指标，是空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG），什么是空腹血糖？在8小时内没有进食任何食品之后查的血糖值。而体检与看病时查的血糖，称为随机血糖（Random Plasma Glucose），其临界值为11.1mmol/L。

3. 根据美国糖尿病协会的最新标准，糖尿病的诊断在缺乏典型的临床表现时，需要多次抽查血糖才算确诊。在体检中发现血糖高，说明患者糖尿病临床表现不明显，需要进一步确诊。

4. 初次诊断糖尿病，如果不是处于紧要状态，伴有严重的威胁生命的并发症，不需要住院！住院对糖尿病患者有害无益，因为糖尿病损害患者免疫抵抗能力，而医院又是致病菌的聚散地。在理想状态下，糖尿病早期或者前期，患者就应该检查血糖，发现血糖异常，有糖尿病的风险，然后采取治疗措施，治疗措施首选食疗与运动。无论是食疗，还是运动，中国的医院都不是一个好地方。

5. 即使是治疗糖尿病，胰岛素也不是首选药物。一线药物公认的是二甲双胍（Metformin），为什么二甲双胍是首选药物呢？因为它的副作用最小，效益与风险比最佳，主要是它降高血糖而不把血糖降低到生理要求以下。住院治疗首先选用胰岛素说明医生的轻率与不负责任。

在西医那里病人会因为医生的贪婪而被住院，那么在中医那里是否会有更好的结局呢？如果说有什么疾病中医跟西医有同等功效的话，显然糖尿病不在其中。中国有个著名的刘太医，红极一时，他有一段精彩的关于糖尿病的论述，他说杜甫是得糖尿病死的。

“可是杜甫没有吐泻，显然是心脏猝死。为什么杜甫的心脏如此脆弱呢？要知道，糖尿病人的血粘度很高，心脏本来就不好。暴饮暴食之后，血液涌向胃肠道的血管，造成了心脏缺血而梗死。不知道我的推断，是否得到杜甫后代的认可。”

刘太医的这番话，可能还真会得到杜甫后代或者不少一般人的认可，可惜得不到稍有医学常识的人的认可。对于相对重要的器官，比如大脑、心脏、以及呼吸肌，其供血是相对稳定的，根本不受胃肠道血供影响。心脏缺血未必梗死，心肌梗死人便未必要死，这些基本原理，在大多数中医先生来说，是懂不起的，懂不起，并不妨碍他们肆意拿来乱说一番。

我列举刘太医，因为他用懂不起的事物乱侃，代表了一种理念，是传统中医理论的典型——区别在于他现在有了现代医学词汇，而以前的中医局限于似是而非的中医概念而已。无论是刘太医，还是以前的中医名家大家，都不知道他们在谈什么。

在中医典籍中，最早的关于糖尿病的记载，来自于《黄帝内经》。《素问·奇病论》：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也”。

对于当时的医家来说，注意到消渴病跟体态的联系，是一种敏锐的观察，但这里所阐述的机制，却是无稽之谈，毫不足凭的。如果你对糖尿病一无所知，凭其症状三多一少（多食多饮多尿少肉），你不难将其理解为消化性疾病，而消化道中那个神秘的脾似乎是最好的替罪羊，于是乎你有开创中医论消渴的理论水平。其后要怎么扯，都行。事实上糖尿病却是内分泌疾病，跟消化功能只有间接的联系。

在《内经》之后，有唐代王焘的《外台秘要》，其中第十一章收集了治疗消渴症的七入十个方剂——其方剂之多，足以说明当时对糖尿病束手无策：有效的治疗方式总会取代无效的方式，而偏方众多是众方无效，不能产生竞争淘汰的标志。

“病源夫消渴者。渴而不小便是也。由少服五石诸丸散积久经年。石势结于肾中。使人下焦虚热。及至年衰血气减少。不能制于石。石势独盛。则肾为之燥。故引水而不小便也。其病变者。多发痈疽。此坐热气留于经络。经络不利。血气壅涩。故成痈脓也。诊其脉数大者生。细小浮者死。又沉小者生。实牢大者死。 

有病口甘者名为何。何以得之。此五气之溢也。名曰脾瘅。夫五味入于口。藏于胃。脾为之行其精气。溢在于脾。令人口甘。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥。肥令人内热。甘者令人中满。故其气上溢为消渴也。厥阴之为病消渴。气上冲。心中疼热。饥不欲食。甚者则欲吐下之不肯止。养生法云∶人睡卧勿张口。”

从历史角度上看，中医在那个时代是非常了不起的，除了对疾病机理牵强附会地解说（大致原文照抄《内经》）外，唐代医家对消渴症的认识是比较深入的，短短的两段话，说明他们明白糖尿病易于感染（多发痈疽），易于发生心脏疾患而预后不良（脉…细小浮者死…实牢大者死）。在治疗方案上，强调：

“旬月而瘳。不自爱惜，死不旋踵。方书医药，实多有效，其如不慎者何。其所慎者有三。一饮酒、二房室、三咸食及面。能慎此者，虽不服药，而自可无他。不知此者，纵有金丹，亦不可救。深思慎之，深思慎之。”

上述论述中，把“实多有效”改为“实多无效”最为贴切，正如作者强调的那样，懂点生活禁忌，都比方剂有效。现代中医不少人望文生义，仍然信奉这些禁忌，却不懂得其中的道理。为什么首先要提禁酒？《秘要》引述《千金方》：

“夫消渴者。凡积久饮酒。无有不成消渴病者。然则大寒凝海而酒不冻。明其酒性酷热。物无以加。脯炙盐咸。此味酒客多嗜。不离其口。三觞之后。制不由己。饮啖无度。咀嚼 酱。不择酸咸。积年长夜。酣典不懈。遂使三焦猛热。五脏干燥。木石犹且焦枯。在人何能不渴。”

如果你知道酒的酿造历史，就知道酒在当时是酒浆，是低度的粮食酒（度数高的啤酒而已），啤酒称为液体面包，当时的酒浆本身就含有极高的热量。酒浆是有身份地位的人才能饮用的，才饮用得起的。饮酒产生肥胖，最终导致糖尿病，这一机制在古人明显，而出现烧酒以后，则不是那么明显了。现代调查显示饮酒并不导致肥胖。

《外台秘要》另一引人注目的成就是发现尿甜，“消渴者，原其发动。此则肾虚所致，每发即小便至甜。医者多不知其疾，所以古方论亦阙而不言。”古医家怎么发现尿致甜的呢？当然是尝尿，作者随后讨论了尿甜跟食物在咀嚼后产生甜味相关，实在是一种了不起的见解。但显然拥有这种愿意尝尿的实证精神的医家太少了，此后这一论述埋入历史，成为被遗忘的杰作。

在此外，善于发掘中国传统医学伟大的人还会指出，在《诸病源候论》中已有医家提出“运动疗法”：“先行一百二十步，多者千步，然后食之”。这根本无法跟现代医学理解的运动疗法相提并论，因为这一句话前后有一大堆内容呢：

“解衣谈卧，伸腰小腹，五息止。引肾，去消渴，利阴阳。解衣者，使无挂碍。卧者，无外想，使气易行。伸腰，使肾无逼蹙。 者，大努使气满，小腹者，即摄腹牵气使五息，即为之。引肾者，引水来咽喉，润上部，去消渴枯槁病。利阴阳者，饶气力。此中数虚要与时节而为避。初食后，大饥时，此二时不得导引，伤人亦避，恶日时节不和时亦避。导已，先行一百二十步，多者千步，然后食之。法不使大冷大热，五味调和。陈秽宿食，虫蝎余残，不得食。少眇着口中，数嚼少湍咽。食已，亦勿眠。此名谷，并与气和，即真良药也。”

实际上是玄乎乎的气功疗法，毫无道理，跟运动几乎不相干。

杜甫有诗云，“我多长卿病，日久思朝廷。肺枯渴太甚，漂泊公孙城”，长卿病，就是糖尿病。史记说，“相如口吃而善著书。常有消渴病。”司马相如是汉代大文学家，他有名气，就使得他患的糖尿病在文人中变得有名，动不动就长卿病一番，甚至还以他的家乡为名，称之为“临邛渴”，如李商隐的“嗟余久抱临邛渴，便欲因君问钓矶。”

在杜甫的时代，非常容易博览群书——群书不多，秦始皇怕后人读书累，给毁掉了一批，剩下的就很容易读完了，所以古人动不动就博览群书了。古代文人动不动弃文从医，因为那些医书都在博览时读过了。杜甫为什么对“金丹不可救”的三慎毫不在意呢？杜甫最终因暴饮酒食而亡。简而言之，在中医的蒙昧时代，正确的知识杂夹在垃圾之中，珍珠埋在沙石里，单就只言片语，偶尔符合现代医学的说法，并无任何实际作用——中医治消渴，远比现代的庸医离谱：离谱到杜甫这样的人对所谓医家的说法不以为然。

自古消渴多庸医，而今治病先学习。