在UCSD神经外科临床学习的日子

（请勿转载）

这一个月的临床见习，能够和美国的住院医师们同吃同住同行，体味年轻同行们的工作激情和态度，这些给我的教育、感染，不亚于工作和学习本身。这次深入交流的美国之行，破除了我的许多迷思和定式思维，也带来许多关于生活与人生的感悟。

首先要说明的是，我所在的加州大学圣地亚哥分校神经外科(UCSD Neurosurgery)，并不能代表“美国医学院和医生”的普遍情况。UCSD是加州一流的医学院，很强调研究，而神经外科又是外科中最具挑战和最高要求的领域，这些年轻人带给我的影响，肯定是有偏倚的，所以我尽量在以下避免过度以偏概全，也请各位更有经验的老师指正。

和医学生们住在一起最有趣的就是——每天回家都累趴下了，但是共同语言很多，可以一边和啤酒一边看ER，听着听着就听懂他们的超快速英文了：）

你为什么学医？

众所周知，美国医学生是从大学毕业生中挑选出来的精英，再进入4年制的医学院。其中一半人大学毕业后读过其他专业。在美国，做出读医学院的决定，不是一件小事，因为身后明摆着一条“不归路”。这次和我住在一起的Dave是法学博士(JD)毕业，做过三年律师，才决心重回校园走进医学院，毕业后等待他的是5-7年的住院医师培养，2-3年的Followship Training，才开始找工作行医，既便不再接受研究训练都已35岁左右。再加上高昂的学费和政府对每个人的投入，所以不论个人、学校还是政府都希望这些人能够留在本州做医生，学术和职业前景较为明了。

他们也知道，医生工作的本质是提供专业的帮助以及人性的关怀，不像纯科学家那样享受自由的创新与发现的荣光，可以过上小康的生活却不可能变得富有，这些都是清楚明白的。因而他们决心走医学道路的背后有着强烈的决心和动力，明白自己来干什么，有很强的责任心，也显得很敬业很成熟。医学院的招生，在美国也是不成问题的。

当然，即便这样，在进入医学院之前，没有人很了解医学院在教什么。师兄师姐们给我传下来一本书，是Ellen Rothman医生描写的医学院生涯——White Coat: Becoming a doctor at Harvard Medical School，里面写道：进入医学院之前，我以为自己很清楚“我要当医生”这句话是什么意思。但就在踏出医学的第一步之后，我才发现自己一点概念都没有。”这种期待和认识上的差异，在我们的文化和教育体系中更加明显。刚刚成熟的高中生在18岁时，可以凭借很好的成绩与读书能力进入多数短学制的医学院，而长学制临床专业里，基础课程的内容和教学方式也让医学生对他们期待的“医学”看不清楚，最近这些年各医学院开设的“临床早期接触”课程作了很多改进。

美国的医学院置身于一个更平和的社会环境中，让医学生对医学的态度也少了几分浮躁。到底是为了追求社会地位和高收入？为了享受科学上的突破和荣光？还是为了尽力做最好的医生服务病人？尽管每个人都有自己不同的想法，但总体而言这里的同龄人更为成熟与清晰，他们的单纯快乐，对我也是一次心灵的洗礼。和我的同行们交流，很少关注排行、称号、职位，但是每天的工作踏实勤恳，享受当医生的过程。或许，在一个急剧上升和变动的社会中，许许多多的“成功故事”与光环，对于身心尚在塑造中的年轻人也带来巨大的影响，不仅仅是医学院，也是整个社会。这带来的，有飞速发展和成就，也有喧嚣和浮躁，可能就是这样一个时代本身的印记吧。

UCSD研究所的餐厅，透过玻璃，能够看到加州美丽的大海。

成熟，始于明白自己什么时候该在什么地方出现

虽然国内顶尖医学院同样有最刻苦的医学生，但不可否认国内不少医学院实习阶段还常常使用的“点名”、“签到”、“突击检查上岗情况”等等手段。在UCSD显然是不需要的，因为没有医学生无故迟到早退。我想这和我们的教学内容有关系，但根本上是制度和环境造成的。

美国医学人员培养的阶段很多，人员流动性也很大，医学院毕业之后就面临着找住院医师职位的面试，外科住院医期间要完成ACGME明确规定的相应数量的培训并明确记录，住院医师毕业要找Fellowship，再毕业之后，就必须独立成为一名有独立手术能力的主治医师(Attending Physician)。每走一步，都需要在考核上达到相应的标准，同时具有非常良好的同行评议，即所谓的“信誉”，才能通过选拔。

这对医师的职业精神(Professionalism)提出了极高要求，虽然不是唯一标准，但假如缺乏专业精神，很难在这样一个精英群体中获得好的同行评价。在美国医学院课程的开始，他们常常得到这样一段著名的引言——“如果你缺席，那么你不可能在临床这门课程中获得通过。因为，临床医师不可取代的特质是：责任感、被信赖、谨守时间、容易接近。你的责任感，始于明白自己什么年龄应该干什么事情，什么时候该在什么地方出现，并且在完成义务的过程中是可以信任的。对病人以及你的同事守时是基本的礼貌，而且在其他被需要的时候，你仍然需要挺身而出。”

说到这里，我又想起上学期见习的最后一个月，内科考试加上16份手写的大病历，再加上生活中一些伤痛的事情，加在一起弄得我措手不及，不知该先处理什么。直到最后一天整晚没睡，才抄写完所有大病历，迟了半天诚惶诚恐地交到内科教秘手中，宁晓红老师和我严肃谈了一次：不论出现任何情况，责任就是责任，在我们对于一件事情，即使在觉得没有动力，没有精力，甚至认为没有意义的时候，仍然驱动我们尽力把它完成甚至做好的力量，是让一个人变得深沉、厚重、可靠的出发点。回过头看，当我们犯了错误，真的应该感激每一个批评我们的人，因为每个人都希望我们进步。

在这里，每天三点半开车带我去医院的住院医Brandon Gabel，本科毕业于华盛顿Georgetown University，医学院毕业于著名的宾夕法尼亚大学，正在UCSD做神经外科培训，其间去凤凰城美国神外排行第一的Barrow Institure做过一年的临床Elective，毕业后打算去斯坦福大学附属医院做功能神经外科的Fellow培训，这里面每一个新的阶段，都是极大的考验，也是双向选择的结果。他在住院医师期间必须加班加点完成ACGME规定的手术例数，因为只有超额完成，才能够有资格申请斯坦福大学神经外科的Fellowship，他也非常明白再过两年自己就要做Attending，必须能够拿下手术，否则连工作都找不到。

病房里已经是完全电子化的工作环境，每天早晨都在这里讨论所有患者的最新影像。如果没有先进的PACS(Picture Archiving and Communication System)系统作为支撑，不可能在医院各处进行方便的讨论。期待协和医院能在不久的将来用上电子影像系统，告别胶片时代。

自由和责任永远联系，但必须同心

这样的工作强度，肯定压力巨大，所以同行们非常珍惜每周一天的休息日，常常陪家人或者恋人去户外运动，放松心情，调整状态，保持健康。美国的医疗环境和医患关系同样灾难深重，给年轻人带来很多困扰，但是我从来没有听到他们抱怨工作本身的辛苦，这让我很讶异。美国神经外科与心脏外科最忙，住院医每天四点之前上班，一周工作六天，培训遥遥无期，其他外科开始工作的时间也都早于六点，内科相对好一点。而医学生在毕业之后可以选择住院医师的方向，影像科、皮肤科都是很轻松又赚钱的科室，没有人逼他们来做不喜欢的事情，所以这些人来神经外科就属于纯自找的。“If you don’t like it, don’t come！”是主任在每年面试神外住院医的时候必讲的话。

怀念那些每天凌晨3：45分坐在副驾驶座位上，和住院医生、医学生们在加州Highway上，向着医院疾驰的日子。以后嫌苦嫌累，就该拿出这张照片看看。

反之，真正喜欢的人也很少觉得苦，因为对他们来说，正是在Enjoy一件事情的时候。我想，这就是美国的“自由”，而这种自由永远都是和“责任”联系在一起的。说来惭愧，我在北京见习的时候，常常7：20才到病房，还和朋友们喊着当医生辛苦，看来我真的应该把自己在加州早晨三点半出门的照片放在桌上，以后再也不敢坐井观天了。

如果能够在美国成为一名资深神经外科医生，年薪在70万美元以上，这远高于美国社会平均水平，在美国医师中间也算顶级。美国人崇尚能者多得，收入自然是很大的鼓励。而我们国家的外科教授可能还拿不到他们的一个零头，很难像美国一样优中选优，还要求大家四点钟工作。至于美国医疗的高昂费用，是否适用于中国，问题比较复杂，我们暂且搁置。

每天结束工作，第一件事情就是搭美国同学们的顺车去看大海，广阔无私的大海。人类在她面前好渺小。

神经外科临床学习

走进外科团队，英文是第一块要啃的硬骨头

这次在美国学习期间，还有两位从中国军队医院来的主治医师，都是我的前辈，手术和临床经验都比我强得多。协和培养的医学生，专科培训少，管理相对松，实际工作能力不足是公开的秘密，相对而言我唯一的一点优势，就是年轻人的英文。这次大概用了一周时间，才能够适应超快节奏的临床要求和手术中间的指令，让我幸运地走进UCSD神经外科团队内部。

通过交流，他们也能够了解我的临床水平和程度，使我更好地与同行们配合，主治和住院医师们也逐渐交给我更多工作。从最简单的穿梭手术室和病房找资料开始，一直到后来能独立管1-2床病人，用英语完成问病史、查体和早查房的汇报。面对完全陌生的新医院、新语言、新面孔，每个“第一次”都是在诚惶诚恐和提心吊胆中度过的！

这次见习的UCSD医院区。UCSD神经外科涵盖三家医院，在相邻的Hillcrest Medical Center, VA Hospital, Moores Cancer Center都有设病房，相当于好几个小分院。

印度裔的住院医Gunjan给我特别多帮助，每次只要我清晨四点以前来，时间充裕，她都鼓励我自己查病人，并且在早查房之前听我试讲一遍，她说相信我没问题，只是希望我交班时在总住院医师面前“Look Good”，每次去餐厅都请我们几个医学生吃饭，还说这是Tradition。后来我发现，除非我自己说来自北京，没有人会问我“Where are you from?”，找不认识的辅助科室人员办完事，他们也都看着我的胸牌叫一声“You are welcome, Dr. Yang”，让我从新来者的不安中找到信心。手术室里，那些关于美国神经外科历史人物还有一般的人文地理知识，也都帮助我很快与他们融合成一个团队，被开玩笑的时候还能一个玩笑回敬给同伴，氛围轻松了许多。

回过头来看，在医预阶段用英文学的那些物理、化学、生化、遗传、发育、解剖、胚胎等等课程，都给我许多帮助，能够在应用中回忆起来，反倒是新学的一些临床课程迫于形势没有好好读英文的“砖头块”，速效学习的回忆不太深，值得反思。在协和突击学完的药理学，不仅内容跟不上临床要求，英文的药品名更是让我无法应用。记得那学期做了一堆社会工作，年轻时总以为努力就可以改变世界，后来时间久了发现只能改变自己，并让周围的人生活舒心，倒有些后悔那时没把药理学得好点，现在给自己留了个硬伤，只能慢慢补上了。

每周五有一次全科查房，M&M(死亡和并发症讨论会)例会上，老教授们是很不留情面的，有位住院医刚讲完第一句话就被教授指出问题：怀疑脑出血瞳孔开到6mm的病人送进急诊室抢救，第一步就错了！应该立即送手术室，否则九死一生。结果证明老教授是对的。

打破思维定式，用开放的心态学习

以前来这边医学中心的人员，多数在实验室，或者是走马观花的参观交流。由于临床在美国太抢手，这个专业几乎没有接受过中国留学生，显得相当神秘。如果不能进手术室，英文交流也受限的话，常常只是看到结果：这边做一台手术的时间比国内要长，也很贸然得到“美国医师手术手艺并不如国内”的结论，于是成为媒体和业者普遍的印象。能够走到他们中间去，看到的东西更清楚，是这次难得的机会让我看到其中差异和原因。

从术前的每一个细节开始，这里的教授便教我们如何摆体位，避免长时间手术关节过伸带来的术后疼痛，头架要垂直地面以减小皮肤受侧向力挤压造成缺血，有利于患者术后的伤口愈合。甚至连打开头皮这个操作都是有许多道理和讲究，从切口划线的哪一端下刀划向另一端能够更好控制头皮的供血，下刀的时候另一只手怎么加压，都很显著地影响到“开头皮”这个神经外科最简单操作的出血量。结果是，住院医只要按照这样一套标准的方法去做，每次开头皮只需要一块止血纱布，减少了患者的出血。现在国内医患关系不佳，患者有时候也比较挑剔，但是说句心里话，在治病这件事情上患者真的是弱势群体，手术做得稍微好一点次一点，我们当医生的自己心里清楚，但是患者基本上是不知道的。或许，在多数情况下，我们会认为这对手术的结果意义不大，但是很多很多这样的细节，积累起来就很可观。

手术用的显微镜有一个副手用的目镜，教授自己做复杂手术的时候，一定会让住院医、医学生在副手目镜上面轮流看，给每个人清清楚楚讲一遍。

值得尊敬的细节

今后再听到单纯以手术速度来论英雄的说法，我可能不会着急下结论，还需要再多学习了解很多其他细节。这次经历让我亲眼看到，速度不是手术好坏的唯一标准，更不要因为我们手术速度快做得多就自以为是。因为我亲身看到，一台经蝶入路垂体手术，教授术前在影像上和我们讨论Rathke’s Pouch Cyst的特点与可能，手术室里拿着无菌的纸笔上画给我一步步的要义，耐心指导高年住院医师完成手术，给我们提问十几个问题，指出蝶鞍Communicating Sinus在人体上和教科书上其实不同，让我自己感受垂体前叶与后叶质地的差异……那台垂体瘤手术给我启示很多，我也在把学到的整理出来，留给科里作为见习同学学习资料使用。我们流传的考试复习资料多，但是真正的外科教学，手术该怎么看，没有很好的系统性的资料，手术台上讲得也少。或许我们自己把教学做好，让年轻人学到更多东西，就不用发愁招不到人才了。

包括剪开大脑硬膜的时候该怎么防止颅高压脑疝损伤，都有很多规矩，让我感觉他们的住院医事培训非常规范，手术量不大但是从第一次开始就养成了很好的习惯，“独门绝技”不太常见。另一台额叶底部的血管瘤手术前，教授带着住院医和我一起详细讨论怎样的体位和入路能降低风险，果然到了术中，精心设计的体位让前颅窝良好显露，不需要用Brain Lab影像定位就能又快又准地从大脑表面透过血管瘤附近沉积的色素(Hemosiderin)找到深部的病灶，把手术变得简单。

额叶底部的海绵状血管瘤，头部呈后仰位，则额叶受重力作用靠向头顶，前颅窝显露良好。可以看到海绵状血管瘤周围有明显的含铁血黄素沉积，轻轻翻开即找到病灶。

所有脑血管开放手术，都讲究Proximal and Distal Control的原则，等得到有效的风险控制，做好出血的预防措施之后，才稳稳下手，不急于求成。对神经外科而言，我是个还未入门的菜鸟，但这些原则确实将手术变得更安全，更逻辑，更标准化，更好理解，似乎精彩的手术也不是什么“独孤九剑”，而是可以一步步简化和执行的操作。或许这就是为什么，他们做得手术量并不大，却在Neurosurgery杂志的临床手术版面占有一席之地，也造就了那么多的新技术和“第一例”背后的原因吧。如果不按照最高的要求去做，手术多并不一定代表每台手术的质量都是最高，尽管患者并无法了解这些细节的意义，但这些可能都是医生的“专业精神”之一： simply do the best you can。

记得介绍美国神经外科著名医师Ben Carson的传记《Gifted Hands》一书中，介绍到他最了不起的一台手术：头部连体婴儿分离术。患者的家庭来自德国，找遍了欧洲和美国的顶级医学中心，希望同时保全两个婴儿，最后，只有霍普金斯敢尝试这样的手术。Ben Carson和他的团队经历了五个月的术前准备、动物实验、药物控制，最后经历了一台多科协作的大手术，才让两个婴儿都安返病房，并且独立开来。1000张病床的霍普金斯一直拥有世界上最好的神经外科，这个真实故事又给我别样的感动。对于一家医院来说，变成几千张病床的巨无霸，可能对病例资源、收入来源有直接的帮助，但是要成为一家更值得尊敬的医院，还需要在品质和教育上做得更好。

2004年，约翰霍普金斯大学神经外科为一个德国家庭进行了连体婴儿分离手术，准备时间历时5个月，使用了当时最先进的模拟和电子设备，经过两次预演，终于成功完成了这台16小时的手术。这个感人的故事，后来被拍成了获奖电影“Gifted Hands”。

图片来源：约翰霍普金斯大学http://www.jhu.edu/~jhumag/0205web/separate.html

http://www.hopkinsmedicine.org/dome/0410/top_story.cfm

    当然了，也不能说美国的月亮比中国的圆，这边外科无菌观念普遍不严，可能是仗着美国空气干净，否则伤口感染率不会很低。但是此次既然出来学习，就要抱着最开放的心态，了解他们出色的地方，希望能增进交流，促进双方进步。从医学生的知识和能力上来说，我们和他们的同龄人也没有太大的区别，内科方面协和可能还占优势。但对外科医师而言，真正拉开差距的是住院医师阶段，5-7年下来，从培养目标上就已经高下立现，不能不引起我们反思（具体参看上一篇博文中介绍的神经外科住院医师培训情况http://blog.sciencenet.cn/blog-45640-604259.html）。

    在学习结束，重返北京校园生活之际，将我一月以来学习的心得记录下来，或许仍然受到我的年龄和阅历限制有很多偏颇和不足，但足以给我留下心灵的震撼与触动，作为勉励，也希望各位前辈多指正。

加州的蓝色大海，和那一抹海军蓝，在我心里留下难忘的一笔。

更多请参看上一篇：

蓝色大海，蓝色刷手服