综述

痴呆的诊断和治疗：4．轻中度痴呆的管理方法

阿尔塔省卡尔加里市卡尔加里大学，医学和临床神经科学系（霍根）；新斯科舍省哈利法克斯市达尔豪斯大学，医学系神经病学专业（贝利）、家庭医学系（克拉克）、精神病学系（费斯克）；安大略省多伦多市多伦多大学新宁健康科学中心，医学系（布莱克）；安大略省伦敦市西安大略大学健康科学院，职业治疗学院（卡斯威尔）、护理学院（福布斯）；魁北克省蒙特利尔市麦克吉尔大学莫蒂默•B•戴维斯爵士-犹太人总医院，医学系老年医学专业，布卢姆菲尔德衰老研究中心、戴维斯夫人医学研究所（切特柯夫）；魁北克省蒙特利尔市麦克吉尔大学，神经病学和神经外科学系（切特柯夫）、蒙特利尔大学老年医学研究所（切特柯夫）；安大略省多伦多市多伦多大学，精神病学系（科恩、兰克托特）、药学系（兰克托特）；安大略省渥太华市渥太华大学，医学系（文松青）；萨斯喀彻温省萨斯卡通市萨斯喀彻温大学，农业农村与环境健康研究所（摩根）、精神病学系（索普）

通信作者：Dr. David B. Hogan, Department of ClinicalNeurosciences, Health Sciences Centre, University of Calgary, 3330 Hospital Dr.NW, Calgary AB T2N 4N1; fax 403 283-6151; dhogan@ucalgary.ca

摘要

背景：轻中度痴呆的管理既复杂而又充满挑战。执业医师在处理诸如诊断公开、驾驶汽车、照料者支持等事项上常难以选择合适的方法。本文中，基于加拿大第3次CCCDTD的建议，提出轻中度痴呆的管理实践指南。

方法：通过系统文献检索，采用限定的标准，对各项研究作出选择并评定质量，经过清晰而透明的决策过程，制定循证指南。选取发表于1996年1月至2005年12月间关有轻中度阿尔茨海默病及其他类型痴呆的管理的文献。基于文献综述的建议草案，在会上与会者以80%以上的得票率通过。会后再以同样的主要关键词和二次检索词补充选取发表于2006年月至2008年4月的文献。证据分级强度采用加拿大预防保健特别工作组（Canadian Task Force on Preventive Health Care）的标准。

结果：在确定的1615篇文献中，选取954篇作深入研究。综合这些研究证据后，制定48项建议，其中轻中度痴呆管理28项、伴脑血管病因素痴呆8项、探讨伦理事宜的建议12项。最新的文献综述未对上述建议产生影响。结论为，应向患者及其家属通报相关的诊断。虽然针对共患病的特异性处理还需要调整，但不能因为存在轻度的痴呆，即改变标准的护理和治疗的目标。应用具有抗胆碱能活性药物剂量应最小化。应针对停止驾驶汽车积极主动地制定计划，因为在痴呆进展至某个阶段时，即丧失驾驶能力。应基于患者的功能活动判定其驾驶能力。值得重点关注的还有要对主要照料者予以支持。

解释：在轻中度痴呆患者的照料和主要照料者的支持方面，已有了较多的了解。深层次的要求是照料协作体系的建立和宣传。

Diagnosis and Treatment of Dementia: 4. Approach to Management of Mild to Moderate Dementia.CMAJ 2008; 179:787–793.

病例

I女士为某家庭医师的患者，72岁，与其丈夫独立生活。而I先生亦为该医师的患者，此前打电话告知医师其非常担心妻子的记忆力，并说她一直不同意过来做一次测试。本次就诊中，I女士否认自己有任何的认知问题，坚持认为自己的记忆和同龄人相比还算正常。其丈夫并不认同，还列举了她最近记忆下降、找词困难，以及执行复杂指令方面的问题。这些问题在2年前开始出现，缓慢发展至今。I先生还说，其妻子有2次开车迷路，但没有发生过撞车、违章驾驶或危急情况。最近6个月来，I女士在结算银行账户和家庭理财时需要更多的帮助，而在处理这些事务方面，她结婚40多年来从未出现过问题。她还不需要对其个人照料的帮助，仍旧处理包括做饭在内的全部家务。只是独自在家时会焦虑，在感情上越来越依赖其丈夫。I先生并不认为她有抑郁症。

5年前，I女士曾有一次短暂性意识混乱和遗忘事件，历时4小时后恢复。她与其丈夫曾到当地急救站，被告知可能为短暂性脑缺血发作（TIA）。I女士有10年的糖尿病史，并通过控制饮食和口服二甲双胍处理。长年用药包括二甲双胍、肠溶乙酰水杨酸、奥昔布宁（治疗尿频）、阿米替林（治疗失眠）。

I女士MMSE得分为24分，画钟试验排列数字出现问题。老年抑郁量表（GDS）满分15分得2分。体格检查无明显异常，不伴有局灶性神经系统表现。血压正常（坐位124/76mmHg）。已预约进行实验室检查和放射学检查。未发现痴呆的可逆性病因。空腹血糖水平6.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.8%。CT扫描显示轻微的脑白质改变，无大血管梗死或腔隙性梗死。颈动脉多普勒超声检查未见明显狭窄。

I女士经诊断为轻度阿尔茨海默病，并计划向他们公开诊断，并由医师和他们共同制定管理计划。在接下来的数周乃至数月中，应如何着手并付诸实施？

伴随加拿大老龄人口的增长，家庭医师将接触更多的AD患者。针对他们的医疗将有一大部分由家庭医师承担，而很多医师感到对痴呆的诊断和治疗准备不足^[1]。进一步讲，在家庭医师繁忙的实践过程中，处理老年的痴呆患者费时费力，且挑战将持续存在。家庭医师和专科医师亟需痴呆管理专业化和人性化的工具。

本文中概述的处理方法，与案例中所述患者情况类似。该方法是基于加拿大第3次CCCDTD作出的建议。关于该建议的产生过程，在本专辑的第一篇文章中已有描述^[2]，并见于本文的在线附录（wwwNaNaj.ca/cgi/content/full/178/5/548/DC2）。在案例中所描述的情况，正是本阶段AD患者管理中常见的一系列事项^[3-6]。因为不可能涵盖共识会议针对这一主题的全部48项建议，本文重点讨论是与会的家庭医师选择的与初级卫生保健密切相关的条目（48项建议的条文见附录2wwwNaNaj.ca/cgi/content/full/179/8/787/DC2）。

管理方法

痴呆的诊断是基于患者的病史、知情者的补充病史及体格检查^[7]。案例中，I女士的病史相当简单，仅提及有一次TIA（为突发的神经系统症状，24小时内完全缓解，且不伴有偏头痛、癫痫、梅尼埃病、过度换气、心源性晕厥、低血糖或直立性低血压的确切证据）^[8]。I女士的意识混乱和遗忘为非局灶性症状。诊断为TIA须具备局灶性症状，而患者经历的非局灶性的神经症状发作，则增加了未来发生痴呆的风险^[8]。I女士的实验室检查和神经影像学检查无明显异常。I女士可诊断为AD。虽然确实存在血管性危险因素（糖尿病），也疑诊TIA，但并不支持诊断为血管性痴呆（VaD）。推荐VaD的诊断采用综合方法（病史、血管性危险因素、体检结果、临床经过、神经影像学检查和认知损害的模式）（整套建议中“诊断与鉴别诊断”节第4项建议，参见www.cccdtd.ca）。

多数痴呆患者由家庭医师医治（附录2，建议1。）。而对于AD患者的管理是一项复杂的任务，因为症状的进行性加重，且通常历时5~10年。家庭照料者也是重要的资源，他们被视为“隐匿的病人”，因为也应考虑他们的需求。框1所示，为面向确诊为轻中度痴呆的患者及其家属，家庭医师、专科医师及痴呆护理机构，所建议应采取的措施^[2,9,10]。这些措施在疾病的全程都会施行，并须与其他措施同时进行。

框1：作出诊断后，针对轻中度痴呆患者及其家属的行动建议^[3,9.10]

        告知患者及其家属（在场且适合的情况下）诊断内容（包括一般的咨询及对具体问题的解答）

        确定其家庭照料者可提供何种支持，其目前的状态（受累的情况）及需求（包括尽力处理的特定需求）——当场进行

        就进一步的辅助确诊和管理事项（如对可疑家族性病例转诊至遗传门诊），确定转诊的需求——当场进行

        评估安全性风险（如驾驶汽车、财务处理、用药管理、烹调和吸烟等居家安全性风险、潜在的危险行为如漫游）——当场进行

        确定各形式的预先计划文件（如遗嘱、持久授权书、个人指示）。尚无此类文件者，则建议草拟。注意：患者书写上述文件或能否起效也应纳入对患者能力的评估

        评估患者的决策能力——当场进行

        介绍患者及家属转至当地的加拿大阿尔茨海默病协会分部（www.alzheimer.ca/english/offices/intro.htm [英语] 或 www.alzheimer.ca/french/offices/intro.htm [法语] ）

        就非药物和药物治疗选择和可利用研究项目提供相关信息和建议*

        制定并实施有既定目标的治疗计划，并对计划持续更新

        监测对初始治疗的反应

        监测并处理出现的功能问题（如尿失禁）

        评估并处理出现的痴呆的精神症状

        监测营养状态，必要时干预

        处理病变情况，提供持续的医学处理

        动员必要的社区和机构资源（包括知晓支持性的居所、长期的照料选择以及对机构安置的适宜的时机和过程）

*专辑的下一篇文章中将提供治疗选择的细节。

对I女士来说，现在最优先要解决的事项有诊断的公开，评估照料者（其丈夫）的能力和需求，确定是否需转诊（包括转至加拿大AD协会在当地的办事处），寻找安全性的关切（如药品管理、驾驶），讨论先期计划（advance planning）以及就特定目标协商治疗方案。随着时间的推进，患者及其照料者的需求也将有所变化。须监测患者在认知、功能和行为方面日渐增加的需求，及由此试行各类干预措施后患者做出的反应。

参与治疗轻中度痴呆的所有医师均应具备痴呆处理的核心知识和技能（附录2，建议27a）。实践中的各类问题已经成为初级保健医师提供良好医疗的阻碍。这其中包括时间不充分、补偿不合理、专科医师指导和支持的受限、公共基金药物福利计划（publicly funded drug benefit programs）中抗痴呆药物和新型精神药物覆盖面狭窄、社区资源不丰富、社区机构联系欠缺、患者教育资源不充分、以及跨专业团队的匮乏^[1,11]。有人认为在常规的初级保健实践中所提供的医疗手段，无法满足痴呆患者的需求^[12]。在初级保健机构筹划的若干创新型协作医疗模式，用以加强与社区服务机构的整合，并提高对疾病管理的支持度，进而有望成为改善社区痴呆患者医疗质量和健康状况的途径^[10,13-15]。然而，这一途径尚未普及。各社区应考察当地针对痴呆患者的服务机构，评估其充分性，并对发现的缺陷，实施处理计划（附录2，建议28a）。但薪酬的不足不应成为提供良好的痴呆照料的障碍（附录2，建议28d）。痴呆患者的医疗护理是多层次和耗时间的，医师应在某一阶段内考虑安排数次访视以解决不同的问题，而非一次见面即试图解决过多的问题。如框1所示，药物治疗作为干预措施需要周期性的复查。

对痴呆患者来说，为其提供良好的医疗保障需要多方咨询（附录2，建议2）。通常有以下原因，患者需转诊至专科医师、其他卫生保健人员、相关项目或服务机构，包括未确定诊断；患者或家属要求二次诊断；药物疗法求助；其他处理事项求助（如抑郁、行为问题、功能损害）；照料者支持；必要时的遗传咨询。患者的家庭医师应留意社区中与患者医疗相关的资源，有适宜者，则可加以利用。如家庭医师难以有效地处理痴呆患者，则应将患者转诊至适宜的专科服务机构。在国际上对应由哪一学科（如神经病学、精神病学）或二级学科（如老年医学、老年精神病学）首先参与AD及其他痴呆的诊断和治疗尚无一致意见^[16]。可根据患者或家属需求的性质、当地可获取的情况、家庭医师的推荐意向等因素作出决定。在加拿大的许多城市都有多学科的痴呆门诊，家庭医师与其他医师可就患者的医疗获取帮助。这些门诊同时也作为教育和研究中心^[17]。

就本例中I女士来说，她没有必要转至会诊医师或痴呆门诊，除非存在诊断不确定性、需二次诊断、药物疗法求助，或者患者或其家属对某研究项目（如新药试验）感兴趣。随着时间的推移，I女士的需求可能会有所变化，转诊的问题也需要重新讨论。

本文中将要深入讨论的管理事项包括，诊断的公开与决策、并发病症的处理和治疗、患者驾驶能力的评估，以及照料者支持。

诊断公开与决策

按照自主原则，痴呆的诊断应向患者及其家属或照料者公开。这就需要从患者个人角度出发，以合乎患者意愿的方式，通报给患者、家属或照料者。诊断公开的同时，即可引导痴呆患者、家属、照料者同医疗保健人员就一些重要事项（如先期计划、药物治疗选择、参与研究等）展开公开对话（见“痴呆的伦理问题”节中“疾病公开”建议4，www.cccdtd.ca）^[5]。虽然诊断公开可能有潜在的不良心理反应，而决定不公开，但是最近的研究认为，对多数患者和照料者来说并非如此^[18]。实际上，在诊断公开之后，饱受困扰的患者和家属，其焦虑情绪通常会缓解。问题不是“是否”要诊断公开，而是“如何”诊断公开和“何时”诊断公开^[5]。

对初级保健医师来说，诊断公开是痴呆治疗中特别困难的一个方面^[19]。遗憾的是，在临床实践中痴呆诊断公开应如何实际地操作，极少有相关的研究。最近研究发现，医师通常在公开时对患者不够坦诚，且交流诊断信息历时仅40秒至5分40秒^[20]。

虽然尚缺乏有关最佳诊断公开的详细实践信息，但还是可给出通行的建议。本建议的方法类似于向癌症患者通报诊断，并作了某些修改。^[21]诊断公开中的特殊挑战包括，患者缺乏理解或认知能力损害；一次将不幸的消息通报多人（如患者、家庭成员），且各人的心理准备情况不一^[22]。另一方面，较之癌症及其他威胁生命的病症，较少有尽快通报所需信息的时间压力。而采取的个体化的方法应既对患者所处的特定环境敏感，同时又涉及到家庭成员。

推荐的痴呆诊断公开的最佳实践过程包括以下8个部分^[23]：

l  准备诊断公开：筹划会面，安排诊断后的支持事项，准备患者的治疗，引导患者公开诊断的需求。

l  与家庭成员结合：确立并约请合适的家庭成员；处理患者和家庭成员不同的信息需求；避免与家庭成员私下达成默契。

l  探查患者的期待：探查患者对其症状的感受，以及对诊断可能的判断。

l  公开诊断：调整信息以适应患者的偏好及其应对诊断的能力；多次检查患者的理解力；明确地称呼疾病；确认诊断的不确定性；澄清痴呆与AD的关系；解释正常衰老与痴呆的关系；讨论预后。

l  应对患者的反应：查明患者的情绪反应；引导并讨论患者的疑问和关切。

l  重视患者的生活质量和良好状态：培养合于现实的预期；探索应对的策略。

l  筹划未来：明确随访计划；讨论可获取的支持服务；商议管理计划。

l  有效沟通：取得一致意见；采用适当的语言或非语言交流；采取主动的倾听技巧；邀请患者参与。

第2和第3个要点，以及第1要点的部分内容，在怀疑痴呆后即应尽早进行（见“痴呆的伦理问题”节中“疾病公开”建议1，www.cccdtd.ca）。诊断公开是一个过程，而不是一次性的会面。要确定具体的家庭成员，要花时间引导患者产生对诊断公开的需求，还要预估患者及其家属可能会有何种反应。在此基础上，访视期间实际的公开过程（在确诊之后即进行）通常历时15-30分钟，内容有应对患者及其家属的最初反应，明确短期的随访计划，商定初始的处理计划。

诊断公开应保证有足够的时间。对某些患者及其家属来说，完成疾病公开的过程，需要在1周内访视2-3次。在提供信息的应抱着同情、尊重的态度。向患者及其家属提供书面的教育材料，特别是对患者有针对性的材料。如需支持和信息，患者及其家属可求助于当地的加拿大阿尔茨海默病协会（各分会名单，参见www.alzheimer.ca/english/offices/intro.htm [英语] 或www.alzheimer.ca/french/offices/intro.htm [法语] ）。

每一名医师均应熟悉相关的法律（如知情同意、行为能力评估、代理决策者的确认，以及医生在这些事项中的责任）。一旦痴呆的诊断公开，正好可以建议患者更新其遗嘱，准备其预先指示和持久授权书（如果患者有能力完成这些文件的话）。具体来讲，何时提出这些话题（是在第一次为评估所做的访视时，或在诊断公开时，还是在最初的几次随访时？）并非是要紧的事项。可资参考的情形就是，确保能在患者丧失行为能力（无法表达其处理有关事项的意愿）之前来讨论这些问题。同样，诊断为痴呆本身并不意味着病人没有能力作出处理决定（见“痴呆的伦理问题”节中“治疗知情同意”建议3）。

以合乎I女士意愿的方式，向她及其家属公开了AD的诊断。I女士及其家属还求助于加拿大阿尔茨海默病协会在当地的分会。她和她的丈夫得到建议，对她来说，目前正是更新遗嘱，并准备预先指示和持久授权书的好时机。

共患病症的处理和治疗

糖尿病等共患病症的处理方案，在痴呆的情况下须做出修改（附录2，建议4）。痴呆患者共患病症处理欠佳的原因，不外乎医师因痴呆存在而不予处理，或者在患者自我管理能力下降的情况下未调整治疗方案（此责任通常会由第三方[如家庭照料者]承担），而这可能进一步加重残疾。

加拿大糖尿病协会推荐，老年人血糖、血压和血脂的目标值与较年轻患者相同，除非其在功能上高度依赖或预期寿命有限^[24–26]。如患者有症状性脑血管病史（如TIA），应继续治疗，以减少脑血管事件复发和其他心血管事件的风险^[27]。目前尚无证据支持使用阿司匹林（乙酰水杨酸）专用于治疗伴脑血管疾病的痴呆（附录2，“伴脑血管病的痴呆”节中建议4）。针对AD患者，抗血栓疗法（小剂量阿司匹林治疗）如在无其他潜在适应症，或有明确禁忌症的情况下使用，不但毫无益处，反而增加严重出血的风险^[28]。

在痴呆情况下，应对I女士糖尿病的处理方案作出调整，但治疗目标保持不变。并使患者更少地依赖于自我管理，同时要求进一步发挥其丈夫的作用。目前发现I女士的血压^[25]和血糖^[26]均已达标，尚须化验以评估血脂的达标情况。在其丈夫更严密的监督下，I女士糖尿病的治疗现在继续进行。I女士既往有疑似TIA的诊断，故仍维持其目前的阿司匹林剂量。因为此疗法经认定足以减少脑血管事件复发和其他心血管事件的风险^[27]。

谵妄常见于居住在社区的痴呆人群，一项历时3年的研究显示其发生率为13%^[29]。照料者和临床医生一旦发现痴呆患者的认知、功能或行为能力有急剧变化，即应意识到谵妄的可能。如谵妄经证实，则需查找诱发因素并予以治疗，同时应开始支持性处理^[30]。入院后，痴呆患者谵妄的风险增加。住院老年患者先发症状中，痴呆与谵妄的发生最为密切^[31]。应采取干预措施以减少并发症的可能性；这些措施包括使用定向沟通、治疗性活动，睡眠强化策略，锻炼与移动，提供视力和听力辅助，并采取积极措施，预防或处理脱水（附录2，建议 4a）。

应确定痴呆患者是否为自行管理服用药物及是否存在依从性差等问题（附录2，建议5a）。如存在此类问题，多种干预措施（例如泡罩包装[blister packaging]、使用剂量药盒（或称多塞特[dosette]药盒）、书面提醒、电话提醒、药师外展服务[pharmacist outreach]、居家护士访视）可提高依从性。当然可能有必要由第三方（如家庭成员）接管药品管理。即使目前患者的用药管理尚佳，无论有无采用提高依从性的辅助措施，均应由最终的第三方参与制订计划。对于AD等进行性痴呆来说，第三方参与最终将适用于几乎所有患者。

具有抗胆碱能作用的药物会使AD患者的认知状况恶化，并削弱胆碱酯酶抑制剂（AChEI）的疗效^[32,33]。最近的一项研究选取疗养院中较高功能水平的患者，其中合用AChEI和膀胱抗胆碱药物（奥昔布宁[oxybutynin]、托特罗定[tolterodine]）者与单用AChEI者相比，长期功能衰退的发生率较高^[34]。抗胆碱能风险级别表（AnticholinergicRisk Scale）列出了具有中等至极强程度潜在抗胆碱能效应的常用药物，此表已成功应用于确定老年患者抗胆碱能副作用增加的风险^[35]。对AD患者来说，应用表中所列药物时剂量应最小化（附录2，建议5c）。

经确认I女士为自我管理用药，并具有依从性。还是建议其丈夫在某些情况下，承担其用药管理的责任。I女士正在服用奥昔布宁与阿米替林，二药均有极强的抗胆碱能副作用。经对这些药物的使用情况进行审核后，建议采用非药物方法来处理其症状（如采取规律排尿的措施缓解尿频、采取睡眠保健和每日步行的措施缓解失眠）。如果I女士停用抗胆碱能药物，则应在一个月内重新评估其认知，并可能会有所改善。虽然使用奥昔布宁等药物与认知下降存在关联，但需采用复杂认知测试方可发现，医生临床实践中采用简易认知测试不可能发现显著的变化^[36]。医师要发现I女士细微的认知改善，还须取决于其丈夫的观察。

驾驶能力的评估

医师应忠告进行性痴呆患者及其家属，驾驶能力的丧失将是必然的后果(附录2，建议25a)。仅通过简易认知测试（如MMSE），不应用于判定驾驶能力（附录2，建议25b）^[37]。由于认知的原因，出现下列情况的人员禁止驾驶，即独立进行多种工具性日常生活活动能力丧失，或任何一种基础性日常生活活动能力丧失（附录2，建议25c）。这种程度的功能损害，提示为中度痴呆或更重的阶段。由卫生专业人员进行全面的越野和道路驾驶评价，是最合理的个体测试方法（附录2，建议25e）。这一类型评估在加拿大并不普遍，个人费用在200加元以上。在不具备进行上述评价的情况下，须依靠医师自行判定。对认定为不能安全驾驶的人员，不适宜采取补偿性的策略（如再培训或教育项目；使用副驾驶员；车载导航或碰撞预警系统；限制性执照）。进一步的信息见于加拿大医学会的司机指南《机动车驾驶员健康评定》^[38]。

鉴于痴呆的进展性，应建议I女士及其家属，I女士须放弃驾驶。从现有资料来看，似乎其并不存在驾驶的绝对禁忌，但值得注意是她曾经迷路。在自愿的基础上经过协商，她同意放弃驾驶。如果她想继续驾驶，其驾驶能力需进行评估。可行的最公平的办法是安排一次全面的越野和道路驾驶评价。如果经评价并认定可安全驾驶，则每6-12个月应重新评估其驾驶能力；如情况需要（如家属关注度增加），则尽快进行。

照料者支持

必须明确照料者提供的痴呆照料服务所起的重要作用（附录2，建议26）。医生应与主要照顾者建立持久的基础，并定期与其会面。借助于这一稳定的基础，该医生应向患者的照料者了解患者行为方面的任何问题。如果患者存在棘手问题，应考虑将其转诊到可提供治疗和支持的专业痴呆服务机构。照疗者也应了解当地的家庭护理项目，这些项目可能会提供可获取的社会资源信息，提供先期辅导，必要时协助进行护理，并评估是否需要喘息服务（respite services）。阿尔茨海默病患者经药物治疗，可减轻护理者的负担，减少扶持患者的时间。对照料者提供教育、咨询、支持和休整喘息服务，有益于照料者和患者双方。这些多元化干预方式可以大大推迟痴呆患者需进行机构照料的时间^[39]。一个成功的支持项目特别重要的特征应该是，积极吸纳照料者并给予他们选择权^[40]。关于多元化干预方式的费用-效益研究发现，照料者接受干预后每天可留出额外的1小时不用于照料，合费用每天5加元^[41]。

知识差距

本综述中须明确几项重大的知识差距所在。例如，针对轻中度痴呆患者，认知训练、认知康复和环境干预等方式是否可改善或维持认知和功能评分，尚需深入研究。

遗憾的是，尚缺乏各国通用的系统性方法，以便对家庭医师治疗痴呆给予最佳的支持。为解决此类患者多重需求，应提供必要的医疗服务，而薪酬不能成为影响实施的障碍。医师应在当地建立这种必备的医疗体制，并联合社区部门和加拿大阿尔茨海默病协会，提高痴呆患者及其家属的治疗质量。

病例回顾

I女士的家庭医师安排每6个月一次的定期会面，针对I女士及其丈夫一起或单独进行。而I先生在教育和支持方面的需求，经认定应得到满足。如I先生的医疗由另一名家庭医师管理，则应鼓励其定期访问自己的医师，并通报其妻子痴呆的情况，从而使其家庭医师知晓其本人受影响的程度。I先生的健康情况和需求的解决情况，也是I女士治疗过程中的重要方面。应对I先生进行抑郁症状的评估，因为痴呆照料者中抑郁的患病率可高达30%~50%^[42]。

结论

痴呆患者的处理是一项复杂而渐进的任务，要将患者及其主要照料者均作为重点，采取全面的措施。在本专辑的下一篇文章中，将讨论轻中度痴呆相关症状的药物及非药物处理方法。

本文已经同行评议。

利益冲突：David Hogan has been a site principal investigator in studies supported byNeurochem and Pfizer Canada within the last 3 years and has given presentationssponsored by Janssen-Ortho Inc., Merck Frosst, Novartis and Pfizer within thelast 5 years. Peter Bailey has received support from pharmaceutical firms (as aspeaker) and the Consortium of Canadian Centres for Clinical Cognitive Research(as president). Sandra Black has received support from Eisai, Pfizer,Janssen-Ortho and Novartis (clinical investigation, continuing medicaleducation ^[CME] lecturer, ad hoc consultant), Lundbeck (ad hocconsultant, CME lecturer), Sanofi-Aventis (trial investigator) and Myriad(trial investigator, ad hoc consultant, CME lecturer). Howard Chertkow hasreceived support from Pfizer Canada (advisory board member, speaker, grantrecipient), Neurochem Inc. (advisory board member), Lundbeck Canada (advisoryboard member, speaker), Janssen-Ortho Inc. (speaker, advisory board member),and Novartis Canada (advisory board member, speaker). John Fisk has receivedhonoraria for lecturing and workshop participation and for providing outcomesresearch consultation services from AstraZeneca, Bayer, Biogen-Idec,Bristol-Myers Squibb, Novartis, Sanofi-Aventis and TEVA Neuroscience. KristaLanctôt has received support from Pfizer Canada (consultant, speaker, researchsupport), Abbott Laboratories (consultant, research support), Janssen-OrthoInc. (consultant, research support) and Lundbeck Canada (research support).Lilian Thorpe has received support for research, for being an advisory boardmember or for presentations from AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly,Glaxo SmithKline, Janssen-Ortho Inc., Lundbeck, Novartis, Organon, Pfizer andWyeth.第

作者贡献：David Hogan has been a site principal investigator in studies supported byNeurochem and Pfizer Canada within the last 3 years and has given presentationssponsored by Janssen-Ortho Inc., Merck Frosst, Novartis and Pfizer within thelast 5 years. Peter Bailey has received support from pharmaceutical firms (as aspeaker) and the Consortium of Canadian Centres for Clinical Cognitive Research(as president). Sandra Black has received support from Eisai, Pfizer,Janssen-Ortho and Novartis (clinical investigation, continuing medicaleducation ^[CME] lecturer, ad hoc consultant), Lundbeck (ad hocconsultant, CME lecturer), Sanofi-Aventis (trial investigator) and Myriad(trial investigator, ad hoc consultant, CME lecturer). Howard Chertkow hasreceived support from Pfizer Canada (advisory board member, speaker, grantrecipient), Neurochem Inc. (advisory board member), Lundbeck Canada (advisoryboard member, speaker), Janssen-Ortho Inc. (speaker, advisory board member),and Novartis Canada (advisory board member, speaker). John Fisk has receivedhonoraria for lecturing and workshop participation and for providing outcomesresearch consultation services from AstraZeneca, Bayer, Biogen-Idec,Bristol-Myers Squibb, Novartis, Sanofi-Aventis and TEVA Neuroscience. KristaLanctôt has received support from Pfizer Canada (consultant, speaker, researchsupport), Abbott Laboratories (consultant, research support), Janssen-OrthoInc. (consultant, research support) and Lundbeck Canada (research support).Lilian Thorpe has received support for research, for being an advisory boardmember or for presentations from AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly,Glaxo SmithKline, Janssen-Ortho Inc., Lundbeck, Novartis, Organon, Pfizer andWyeth.

编者注：加拿大第3届CCCDTD的建议的背景文章及支持证据，在《阿尔茨海默病与痴呆》2007年10月号发表，可从www.alzheimersanddementia.org获取，亦可免费从www.cccdtd.ca获取（已经爱思唯尔同意）。

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附录2

轻中度AD的处理

1．初级保健医师可对多数痴呆患者予以充分的评估和处理。然而，为有助于医师满足患者及其照料者的需求，给予以下推荐：

a）经痴呆患者及其家属同意后，可转至当地的阿尔茨海默病协会（参加诸如FirstLink等项目）。

b）初级保健医师应留意社区中可利用的痴呆护理方面的资源（如支持团体、成人日托项目），并向他们作适当的建议（推荐强度B，证据水平3）。

2．咨询和建议是提供高质量卫生保健的必要过程。轻中度痴呆患者治疗中如考虑转诊，应转至对痴呆的治疗具有相当的专业知识和实践能力的老年病医师、老年精神病医师、神经病医师、或其它专业卫生保健人员（如神经心理医师、普通护士及执业护士、职业治疗师、理疗师、心理医师、社会工作者等）。需转诊的情况包括：

a）初步评估和随访后，尚不能确诊。

b）患者或其家属提出其他方面的要求。

c）患者出现明显抑郁，特别是对治疗无反应。

d）明确针对AD的药物治疗出现问题或无效。

e）针对患者的处理（如行为问题、功能性损害）或照料者的支持，需进一步帮助。

f）有遗传迹象，需作遗传咨询。

g）患者和/或家属对会诊医师开展的诊断或治疗研究感兴趣（推荐强度B，证据水平3）。

3．对来自特殊文化群体的患者的护理和治疗，应考虑到其被孤立的风险、与文化相适宜服务的重要性及提供照料者支持会产生的问题（推荐强度B，证据水平3）。

4．轻中度痴呆一般治疗的建议——

a）对于轻中度痴呆住院患者，应识别增加的谵妄风险。可通过以下多途径的干预来降低谵妄发生的风险，包括定向沟通（orientingcommunication）、治疗性活动、睡眠加强策略、视听觉辅助和（或）口服补液防治脱水（推荐强度B，证据水平2）。

b）适当处理轻中度AD患者的合并症（推荐强度B，证据水平3）。

c）在痴呆的情况下，可对其他慢性病症的处理予以调整。通常应该使患者自我照料减少，同时照料者的作用增强（推荐强度B，证据水平3）。

5．轻中度痴呆药物治疗的建议——

a）对所有轻中度痴呆患者，应确定其药物使用情况，识别药物治疗中的问题及关切（包括依从性差）。如发现问题，特别是在依从性方面，则有必要辅助提高依从性，或考虑由另外一方进行治疗。对药物治疗中的任何调整，都必须评估其有效性（推荐强度B，证据水平3）。

b）即使对于能够自我管理用药的进行性痴呆患者，也应有计划地由第三方参与用药管理，因为最终这对几乎所有患者都将成为必需（推荐强度B，证据水平3）。

c）AD患者使用具有抗胆碱能效应药物应最小化（推荐强度D，证据水平3）。

6．伦理、法律问题的建议——

a）虽然应从个体角度考虑每一个病例，但通常应将痴呆的诊断向患者和家属公开。这一过程中应讨论如下问题，包括预后、诊断的不确定性、先期计划、驾驶事宜、治疗选择、支持团体和远期计划（推荐强度B，证据水平3）。

b）初级保健医师应关注与法律有关以下事项，即知情同意、行为能力评估、代理决策者认定、以及医师在其中的责任（推荐强度B，证据水平3）。

c）在患者仍保留行为能力时，应鼓励其更新遗嘱，签订预先指示（advancedirective）和持久授权书（enduringpower of attorney）（推荐强度B，证据水平3）。

7．轻中度AD认知和功能损害非药物干预的建议——

a）对轻中度痴呆患者，就认知训练和认知康复能否有效改善或保持认知和（或）功能评分，作出正式结论的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

b）对轻中度痴呆患者，就认知训练和认知康复可有效改善认知和（或）功能评分，作出结论尚需深入研究（推荐强度B，证据水平2）。

c）对轻中度痴呆患者，有部分迹象显示环境干预对工具性日常生活活动能力（IADL）和日常生活活动能力（ADL）产生有益影响，但就能否有效改善功能评分，作出正式结论的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

d）对轻中度痴呆患者，个体化的锻炼项目可改善功能评分的证据充分（推荐强度A，证据水平1）。

e）对轻中度痴呆患者，就其他非药物干预能否改善或保持功能评分，作出任何结论的证据均不足（推荐强度C，证据水平1）。

8．初级保健医师应能操作和解释简易的功能活动能力和认知能力测定，或转诊至具备相应的专业知识和实践能力的卫生保健人员（推荐强度B，证据水平3）。

9．治疗开始后，参与治疗的相关的卫生保健人员应对定期患者进行评估（推荐强度B，证据水平3）。

10．治疗中应记录患者病情，以判定病情的稳定、改善或持续恶化（推荐强度B，证据水平3）。

11．在监测患者的治疗反应的同时，（如有可能）应征求照料者的补充主诉。照料者可提供关于患者认知、行为、社会功能和日常功能方面的信息（推荐强度B，证据水平3）。

12．如主治的初级保健医师无法进行评定以评估治疗反应，建议转诊至对痴呆治疗具有专业知识和实践能力的其他卫生保健专业人员（如其他医师、护士、职业治疗师），或自愿提供相关评定的服务机构（如记忆门诊）（推荐强度B，证据水平3）。

13．初级保健医师应能够与患者及其家属适当地交流有关痴呆的信息（包括现实的治疗预期）（推荐强度B，证据水平3）。

14．AChEI应用的建议——

a）在加拿大上市的三种AChEI均对轻中度AD有中等的疗效，均可作为治疗选择（推荐强度A，证据水平1）。

b）尽管如此，但三者直接比较的等效性尚未确立。选择何种药物应基于其不良反应谱、易用性和熟悉度，以及对三者药代动力学等作用机制的差异重要性的认定（推荐强度B，证据水平1）。

c）所有医师在开具上述AChEI药物时，应注意其禁忌症和注意事项（推荐强度B，证据水平3）。

d）一旦AChEI发生不良反应，如经判定有致残性和（或）危险性，则应停药；如经判定程度轻微，则应减量，并在耐受较小剂量后2~4周重新试用较大剂量（推荐强度B，证据水平3）。

e）如应用AChEI时出现恶心和（或）呕吐，应复查药物的服用方法（如剂量、频次、是否伴随进食、非故意加量的证据），并考虑调整处方（如改用较小剂量）、调整用药管理责任（如改由照料者负责）、调整患者用药指导（如伴随进食服用），或者停药。虽然止呕药可用于治疗恶心和（或）呕吐，但其中某些药物（如茶苯海明、丙氯拉嗪）具有抗胆碱能特性，可导致认知方面的不良反应（推荐强度B，证据水平3）。

f）在痴呆患者出现新发症状或病情恶化时，临床医师应考虑到AChEI可能的促成作用，以及AChEI与其它药物合用的潜在风险（推荐强度B，证据水平2）。

g）患者可换用不同的AChEI。换药取决于处方医师和患者（或其代理人）对其相对风险和益处的判断（推荐强度B，证据水平3）。

h）患者可由AChEI换用美金刚（注：参见建议15b）。何时换药取决于处方医师和患者（或其代理人）的判断（推荐强度B，证据水平3）。

15．美金刚应用的建议——

a）美金刚适用于中重度AD患者（推荐强度B，证据水平1），不推荐用于轻度AD患者（推荐强度D，证据水平1）。

b）AChEI与美金刚联用是合理的（因二者具有不同的作用机制），并显示为安全的，可对中重度痴呆有额外的益处，故适用于中度AD患者（推荐强度B，证据水平1）。

16．有下列情况时，应停止针对认知和功能症状的治疗：

a）患者和（或）其决策代理人决定停药；

b）患者拒绝服药；

c）患者服药依从性差，继续服药仍可能无效，并且无法建立一种用药管理模式来纠正这一问题。

d）患者对合理的试验性治疗无反应。

e）患者对副作用不耐受。

f）因患者的合并症，继续治疗可能有不可接受的风险或无效（如在疾病晚期）。

g）患者痴呆进展至某一阶段，继续治疗无明显效果（推荐强度B，证据水平3）。

17．患者停止治疗后，应对其进行密切的监控，如有认知状态、功能性能力下降或行为学症状的进展/恶化，则应考虑恢复治疗（推荐强度B，证据水平3）。

18．针对AD及痴呆的认知和功能表现，采用补充剂、草药制剂和其它疗法的建议——

a）不推荐补充大剂量（≥400IU/d）维生素E用于AD的治疗（推荐强度E，证据水平1）。

b）不推荐合成的抗氧化剂艾地苯醌（idebenone）用于AD的治疗（推荐强度E，证据水平1）。

c）不推荐向不缺乏维生素B₁、B₆、B₁₂的AD患者补充这些维生素（推荐强度D，证据水平3）。

d）推荐银杏制剂治疗痴呆的肯定或否定证据均不足。尚需要深入的方法学可靠的试验研究（推荐强度C，证据水平1）。

e）不推荐采用抗炎药物治疗痴呆的认知、功能和行为症状（推荐强度D，证据水平1）。

f）不推荐采用3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂治疗痴呆的认知、功能和行为症状（推荐强度D，证据水平3）。

g）不推荐采用激素替代疗法（单用雌激素，或联合孕激素）治疗女性痴呆患者的认知损害（推荐强度D，证据水平1）。

h）推荐采用雄激素（如睾酮）治疗男性AD患者的证据尚不足（推荐强度C，证据水平1）。

i）提出其它某些药物对AD的认知和行为症状有潜在疗效的证据都是否定的、不确定的或相矛盾的，故目前不推荐采用（推荐强度C 或 D，证据水平1~3——药物间存在差异）。

19．轻中度AD患者的评估应包括行为症状及其他神经精神症状测定（推荐强度B，证据水平3）。

20．痴呆伴发的行为和精神症状（BPSD）的处理应包括，详细记录行为异常和靶症状的鉴别，寻找潜在的触发或加剧因素，记录行为异常的后果，评估并排除可治性病因或促成因素，考虑患者、照料者及他们环境中其他人的安全（推荐强度B，证据水平3）。

21．轻中度痴呆患者抑郁症状处理的建议——

a）痴呆患者常见抑郁症状，在下列情况下，医师可考虑诊断为抑郁：患者表现典型的抑郁症状，如行为症状、体重和睡眠改变、悲伤、哭泣、自杀表述或过分内疚，且症状呈亚急性进展（如数周内，而非数月或数年）（推荐强度B，证据水平3）。

b）对于不属于重性情感障碍、重度恶劣心境或重度情绪不稳的抑郁症状，初始可采用非药物治疗（推荐强度B，证据水平3）。

c）如患者对非药物干预反应不佳，或为重性情感障碍、重度恶劣心境或重度情绪不稳，可考虑试用抗抑郁药物（推荐强度B.证据水平3）。

d）对AD患者采用抗抑郁药物治疗，应首选具有最小抗胆碱能活性的药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）（推荐强度B，证据水平3）。

22．轻中度痴呆患者睡眠问题处理的建议——

a）对有睡眠问题的AD患者，应首先详细评估其躯体疾病（包括疼痛）、精神疾病（尤其是抑郁）、潜在的促成作用药物、环境因素和（或）不良睡眠习惯（如白天小睡），这些均可能影响睡眠。任何认定的继发因素均应予以处理（推荐强度B，证据水平3）。

b）痴呆患者表现快速动眼期（REM）睡眠行为紊乱，提示为DLB及相关疾病，可选用氯硝西泮治疗（推荐强度B，证据水平2）。

c）非药物方法可有效治疗AD患者的睡眠紊乱，但可能需要其中的多种方法联用（推荐强度B，证据水平1）。

d）考虑到临床需求，治疗失眠的药物（包括中短效的苯二氮䓬类及相关药物）应采用最低有效剂量和可能的最短疗程（推荐强度B，证据水平3）。

23．轻中度痴呆患者BPSD处理的建议——

a）BPSD的治疗应首先考虑非药物治疗，且常与药物治疗联用（推荐强度C，证据水平1）。

b）在BPSD的处理中，尚无充分证据强烈支持常规应用以下疗法干预的有效性，而某些痴呆患者可能从中受益，包括音乐疗法、史露西伦（Snoezelen，即多感官刺激）、强光疗法、怀旧疗法（reminiscencetherapy）、确认疗法（validationtherapy）、芳香疗法（aromatherapy）、按摩及接触疗法（touchtherapy）（推荐强度C，证据水平2）。

c）在BPSD采用药物治疗前，应考虑并通常试用与环境适应的非药物疗法（推荐强度B，证据水平3）。

d）轻度痴呆伴视幻觉提示为DLB，此类患者对抗精神病药物异常敏感。如需针对视幻觉采用药物治疗，应尽可能首先试用AChEI。如需控制急性症状或AChEI无效，可谨慎试用非典型抗精神病药物（如极低剂量喹硫平）（推荐强度B，证据水平2）。

e）BPSD的治疗通常应从低剂量开始，根据疗效和不良反应谨慎加量（推荐强度B，证据水平3）。

f）历时3个月的行为稳定后，可分阶段减药并停药（推荐强度B，证据水平3）。

g）轻中度AD患者如伴发神经精神症状，可考虑试用AChEI和（或）美金刚治疗（推荐强度B，证据水平3）。

h）AChEI或美金刚治疗BPSD应持续应用，直至临床疗效不再显现（推荐强度B，证据水平3）。

24．在社区针对行为紊乱的处理，与疗效有关的高质量证据有限，以下建议基于下列项目各1-2项的随机对照试验（RCT）：

a）成人日托项目（照料者较多的参与可减少受托者的问题行为）；（推荐强度B，证据水平2）。

b）由支持团体重点处理行为问题，并持续数月（推荐强度B，证据水平1）。

c）由受过高级痴呆护理培训的卫生保健人员，进行系统全面的居家扶持，并长期持续数年之久（推荐强度B，证据水平1）。

d）通过居家心理教育干预，指导照料者如何处理患者的行为问题（推荐强度B，证据水平1）。

e）非药物方法可有效治疗AD患者的睡眠紊乱，但可能需要其中的多种方法联用（推荐强度B，证据水平1）。

25．轻中度痴呆驾驶机动车辆的建议

a）医师应忠告进行性痴呆患者及其家属，驾驶能力的丧失将是必然的后果。在病程的早期即应采取措施以缓和这种转变（推荐强度B，证据水平2）。

b）仅通过单用或联用简易认知测试（如MMSE）以判定驾驶能力，并无充分的敏感性或特异性。如MMSE、画钟测试、连线测试B等认知测试异常，应进行深入的驾驶能力测试（推荐强度B，证据水平3）。

c）由于认知的原因，出现下列情况的人员禁止驾驶：独立进行多种工具性日常生活活动（如用药、储蓄、购物、打电话、烹调）能力丧失；任何一种基础性日常生活活动（如穿衣、如厕）能力丧失（推荐强度B，证据水平3）。

d）较早期痴呆患者的驾驶能力可视其个人情况予以测试（推荐强度B，证据水平3）。

e）由卫生专业人员进行全面的越野和道路驾驶评价，是最合理的个体测试方法（推荐强度B，证据水平3）。

f）不具备进行上述评价的情况下，须依靠医师自行判定（推荐强度B，证据水平3）。

g）对认定为可以安全驾驶的人员，每6-12个月应重新评价其驾驶能力。如有不良迹象，应尽快进行（推荐强度B，证据水平3）。

h）对认定为不能安全驾驶的人员，不适宜采取补偿性的策略（推荐强度B，证据水平3）。

26．针对照料者的建议——

a）医师应明确照料者在痴呆护理中发挥的重要作用。为了患者和（或）照料者的利益，医师应与照料者和家属在长期持续并定期安排的基础上进行合作（推荐强度B，证据水平3）。

b）医师应做到，了解照料者的信息和需要的支持；向患者和家属讲解痴呆的常识；帮助召集家庭其他成员和正规社区服务机构，来分担照料者的任务。如有可能，可将患者转至专业的痴呆服务机构（如阿尔茨海默病协会、社区痴呆服务项目、记忆门诊），他们应能提供全面的治疗方案，包括对照料者的支持、教育和培训（推荐强度A，证据水平1）。

c）医师应做到，了解照料者的躯体和精神健康情况；提供相关的治疗（包括个体化的心理治疗或必要的药物治疗）；或转诊至合适的专科医师（推荐强度B，证据水平3）。

d）医师应了解痴呆患者的问题行为及其对照料者造成的影响。如已造成照料者相当的痛苦，可将照料者和患者转诊至专业的痴呆服务机构，他们应能向患者提供治疗，并辅助照料者调整与患者的相互影响（推荐强度A，证据水平1）。

e）药物治疗AD患者可减轻照料者负担，并缩短照料时间，可考虑将此作为支持照料者的辅助手段（推荐强度B，证据水平1）。

f）在今后的AD及痴呆的药物治疗研究中，应考虑观察这些药物对照料者负担和照料时间的影响。在这些结果评定中应确保数据的一致性（推荐强度B，证据水平3）。

27．针对痴呆教育的建议——

a）针对轻中度AD患者，所有医师都必须掌握处理常见情况核心的知识和技能（注：参见明确针对初级保健医师教育需求的第1、13、20、28条建议）（推荐强度B，证据水平3）。

b）应实施多层次的教育规划，以推动医务人员者采纳第3届CCCDTD的建议（推荐强度B，证据水平1）。

28．针对照料痴呆患者的组织和资金的建议——

a）各社区应考察当地针对痴呆患者的服务机构，评估其充分性，并对发现的缺陷实施处理计划（推荐强度C，证据水平3）。

b）针对痴呆伴发的慢性病，需要调整广泛采用的管理模式（即应减少推动患者自我管理，而强化照料者参与）。调整后的痴呆慢性病管理，仍应探索其效能和效率（推荐强度C，证据水平3）。

c）应建立并评估轻中度AD及痴呆患者管理的分担型照料模式。这就要求初级保健医师和专业服务机构双方，在为痴呆患者提供照料时承担共同的责任（推荐强度C，证据水平3）。

d）痴呆的照料必须有充足的资金和补偿，但薪酬的不足不应成为提供良好的痴呆照料的障碍（推荐强度C，证据水平3）

伴CVD成分痴呆的处理

非药物干预的应用

1．目前（截至2006年3月），推荐对VaD应用认知训练的证据不足（推荐强度C，证据水平2）。

其他治疗干预

2．调查血管性危险因素。推荐对所有血管性认知功能损害患者，均确定其血管性危险因素（推荐强度C，证据水平3）。

3．治疗高血压。有证据显示，治疗高血压可预防CVD相关的进一步认知衰退。尚无有力证据表明某类降压药优于其它类，可考虑钙拮抗剂或ACE抑制剂（推荐强度B，证据水平1）。出于其它原因（包括预防卒中复发），高血压治疗应执行（推荐强度A，证据水平1）。

4．阿司匹林抗血小板治疗。目前，尚无证据支持应用阿司匹林明确治疗伴CVD痴呆（推荐强度C，证据水平3）。阿司匹林或其它抗血小板药物可用于预防适宜患者的卒中复发^{[美国心脏学会（AHA）指南，卒中2006]}（推荐强度A，证据水平1）。

5．尼莫地平与VaD。VaD应用尼莫地平的肯定或否定证据均不足（推荐强度C，证据水平1）。

6．美金刚的应用。有证据显示，在VaD患者中认知有小幅改善，但整体评定中未能发现。推荐美金刚治疗VaD的证据不足（推荐强度C，证据水平1）。

7．应用AChEI治疗AD合并CVD所致痴呆。AD合并CVD患者应用加兰他敏对认知、功能、行为和整体评定有小幅疗效。可考虑加兰他敏作为AD和CVD混合性痴呆的治疗选择（推荐强度B，证据水平1）。

8．对符合美国国立神经病及卒中研究所－瑞士神经科学国际研究会（NINDS-AIREN）诊断标准的很可能或可能VaD患者应用AChEI。

a）应用加兰他敏的肯定或否定证据均不足（推荐强度C，证据水平1）；

b）多奈哌齐对认知和整体评定有小幅疗效，对功能评定疗效较差。——本项证据尚可。可考虑多奈哌齐为VaD的治疗选择（推荐强度B，证据水平1）。

痴呆的伦理问题

诊断公开

1．一旦怀疑认知损害的可能性，即须开始对认知损害或痴呆患者作诊断公开这一过程（推荐强度A，证据水平3）。

2．痴呆诊断和公开的过程中，都要考虑提供教育和讨论的机会（推荐强度A，证据水平3）。

3．通过对患者及其家属和照料者的教育，评估和处理潜在的不良心理影响（推荐强度B，证据水平3）。

4．一经确诊，即应以合乎患者意愿的方式，向患者、家属或照料者公开（推荐强度B，证据水平3）。

5．一旦诊断公开，就必须制定和讨论随访计划（推荐强度A，证据水平3）。

治疗同意

1．仍必须优先为患者提供最佳的规范的治疗（推荐强度A，证据水平3）。

2．患者及其家属和照料者都必须明确区分参与研究与临床医疗。作为规范的医疗和研究程序，所有人都必须明确医师治疗患者与进行研究潜在的角色差异。在科研机构，推荐由普通医师而非研究医师提供一般治疗，以保证治疗决策符合患者的最大利益（推荐强度A，证据水平3）。

3．痴呆或其他形式认知损害的诊断，并不排除提供知情同意的能力，对于治疗决策、参与临床试验或参与非治疗性研究均是如此。参与特殊治疗或试验研究的特定阶段，必须考虑患者作出知情决策的能力（推荐强度A，证据水平3）。

4．在研究中，要评估潜在的受试者理解相关事项的能力，这项程序要求是合理的。描述的相关事项包括研究的性质、参与的结果（如潜在的风险和利益）和可替换的选项。但在目前的医疗或研究中，推荐采用某一特定的标准化方法以确定决策能力的证据尚不足（推荐强度B，证据水平3）。

5．即使在认知损害或痴呆患者无能力作出合法的决策时，医师和研究人员均应综合考虑患者及其家属和照料者对治疗和研究的决策。在研究机构，研究伦理委员会可明确要求获取两者的同意决定（推荐强度B，证据水平3）。

6．一段时间后，必须识别患者治疗和研究决策能力潜在的变化。患者可能由正式的同意转变为非正式的答应。无论是医疗还是研究，患者答应几乎是必要的，但决定停止治疗也必须是一种选择（推荐强度A，证据水平3）。

7．临床医师和研究人员应竭尽所能，确保代理人关于医疗和研究所作的决策，是基于最佳理念和患者最高价值。代理人有代表患者的职责，且各方须意识到决策实施过程中的挑战（推荐强度A，证据水平3）