痴呆的诊断与治疗：前言

加拿大第3届痴呆的诊断与治疗共识会议专辑介绍

霍华德•切特柯夫（Howard Chertkow）

医学博士

在未来3年中，北美的人口结构将到达一个转折点，目前临近60岁的“婴儿潮”一代开始步入65岁的老年期。1991年加拿大65岁及以上人口比例为11.6%，2016年将增长至16%，2041年为23%。伴随人口结构的转变，影响老年人的健康问题将前所未有地成为关注的中心。痴呆（包括各类型痴呆及阿尔茨海默病[AD]）患病率随年龄显著增加。AD患病率在65~74岁人群中为1%，75~84岁人群中为6.9%，85岁及以上人群中为26%¹。即便采用上述过时数据，可以预计未来十年中加拿大（图1）和美国记忆下降和痴呆患者数量将大大增加。在加拿大，每年有60 150例新发痴呆病例²，目前约有450 000人罹患各类型痴呆。预计30年后这一数字将翻番^1,3。与总体痴呆相比，血管性痴呆（VaD）将显著减少（由于高血压控制的进步）。预计AD患病率将急剧增加，除非有新的显著的预防方法出现。

痴呆是一组有确定临床命名的疾病（框1）。影像学和神经病理学领域的支撑，使得对痴呆细节的认识达到新水平，对痴呆分类的理解在继续演变。40年前，痴呆分为皮质型痴呆和皮质下痴呆⁵。这种定位方法很不精确，但用于强调两类痴呆的差异，即无运动症状的痴呆（如AD、额颞叶痴呆）和更多类型的其他痴呆（典型表现为伴随运动和步态的异常）。图2所示为加拿大痴呆门诊常见的痴呆类型⁶。在这种分型中，常见的是混合性痴呆（通常为AD与VaD）。混合性痴呆患者大脑中存在2种不同情况（退行性病变和血管性侵害），二者协同与单一情况相比，较早产生痴呆临床症状⁷。

AD在给患者和受累家属带来强烈损害的同时，也给社会造成了相当的经济负担，在疾病进展过程中尤其明显。据估计，每名轻度AD患者每年经济负担为10 000加元，重度AD患者为37 000加元⁸。如果这些患者均未入住长期照料机构，则将造成照料者的负担，而照料重任通常由患者配偶或子女承担。进行照料者支持，处理和治疗他们的压力，日益成为加拿大医师面临的问题。

痴呆研究新进展

自从1999年第2届加拿大痴呆共识会议的建议发表以来^9,10，包括生物学与遗传学、风险评估和管理在内的诸多领域均取得进展。在神经影像学方面实质性进步有，磁共振成像（MRI）测量海马体积¹¹，以及应用F-脱氧葡萄糖和淀粉样蛋白配体进行正电子发射断层（PET）扫描¹²。其他进展包括认识到同型半胱氨酸在AD发病机制中的潜在作用¹³，以及新发现的散发晚发型AD¹⁴和某种类型额颞叶痴呆的相关基因^15,16。已经认定血管性危险因素（如高血压、高脂血症），将增加AD和VaD发病的可能性，这就为加强痴呆预防提供了契机。上述最新进展为选择痴呆最佳诊断方法提出了新课题。

在改进痴呆诊断的同时，痴呆处理亦有进步。尽管这方面研究存在固有困难，但仍研究和开发了新型非药物疗法。并已经推出了关于痴呆与驾驶的指南。虽然胆碱酯酶抑制剂（AChEI）的有效性一直存在争议，但仍广泛地应用于实践。美金刚（易倍申）已在加拿大引进。作为谷氨酸N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，该药对中重度AD有少许益处，但对轻度AD未显示疗效¹⁷。很多医师仍不能确定该药在AD治疗中的地位。在第2次共识会议上，对支持应用Vit E作为治疗药物已有异议，发表的指南中亦未推荐作常规应用。此后，Vit E作为一种治疗干预手段受到冲击。

加拿大第3次痴呆诊断与治疗共识会议

面对痴呆的诊断和治疗的重大进展和最新证据，2006年3月召开了加拿大第3次痴呆诊断与治疗共识会议（CCCDTD3）。本次会议的组织、筹划和结构尽可能依托“指南研究与评价的评审（AGREE）协作机构”建立的指南¹⁸，符合其23条标准中的19条（见附录1）。由加拿大国内痴呆各领域著名专家组成的指导委员会组织了本次会议。

本次会议由政府、企业和非赢利性慈善组织赞助（见附录2）。会议总经费中制药公司的总投入未超过50%。对所有捐赠不加限制，组织和公司不对本建议的形式和内容有任何影响。

指南产生过程

在过程早期，通过与加拿大全科医师学会建立联系，在组织委员会中纳入该学会的代表。工作组成员的入选条件为在痴呆或相关领域富有专长且为国内享有声誉的带头人，或者因从事高质量的工作并具有开放协作的精神而著称。在各工作组中均纳入了一名家庭医师，以便从全科实践的角度审阅各项建议。每名成员均提供了一份书面利益冲突声明。

各工作组进行文献检索、准备背景文章并就一系列建议的草案达成一致。之后，文章和建议在网站上登载，并征求全体成员的反馈意见。以上过程历时数月。工作组对各疗法证据的质量（包括采用加达德[Jadad]量表¹⁹对研究质量分级），以及统计显著性和疗效幅度等定量数据²⁰，作了标准化分析。

可获证据的质量评级系统改编自加拿大预防保健特别工作组（Canadian Task Force onPreventive Health Care）（见框2、框3）。评定推荐强度所采用的系统与加拿大第2次痴呆共识会议一致。理想情况下，A级和E级建议有1等水平的证据支持，而2等水平的证据有时也认定为充分。C级建议并非意味着该措施无效或有害，而是指尚无充分证据作出更强有力的建议，或者目前报告的研究结果有冲突。本专辑的文章将于未来数月中在《加拿大医学杂志》（CMAJ）发表，并附有支持证据的分级和强度。

与会人员审阅各工作组准备的背景文章后，对各项建议投票（形成共识需达到80%的得票率）。对未达成共识的建议进行修改（对修改后的建议需提请进一步讨论）或取消。有5次的情况是，修改后的建议最终得票率在60%~80%。经认定，这几项建议达到低强度共识。

由各工作组全体成员参加的会议为期2天，与会者还包括加拿大家庭医师学会指派的2名家庭医师、加拿大卫生研究院和AD协会的代表、以及制药公司等其他方面的观察员。各工作组作简要概述之后，就修改的逐条建议进行发言、讨论和投票。投票过程公开透明，会前已详细列出了制定建议的过程。数条建议尚须修改以获得工作组认可。

总共215项建议最初登载于网站，其中146项建议最终达成高强度共识，5项为低强度共识，其他建议则被拒绝或修改后并入其他建议。整个进程及建议条目，就其范围和广度来讲都是空前的，成功之处在于取得了不同领域的医师和专家的一致赞同，且确定的内容成为相关普通内科医师的实践指南和建议。全套的建议可从加拿大第3次痴呆诊断与治疗共识会议网站（www.cccdtd.ca）和加拿大AD协会网站（www.alzheimer.ca）获取。

建议的传播

在未来数月中，CMAJ将推出涵盖5个部分的专辑。该专辑以病例为基础，突出最新进展及其在临床实践中的作用，并将为临床医师的痴呆处理提供实用和循证的方法。本专辑着重强调以下主题：

1．AD及痴呆的危险因素及预防。已知某些基因与早发型AD和晚发型AD相关，那么基因检测是否应该进行？目前对痴呆环境危险因素也有了相当的认识。对于进入晚年希望保持自己记忆的患者，医师应给予哪些建议？

2．痴呆实验室检查和诊断。作为最为棘手的疾病，AD诊断缺少简便的血液检查、明确的影像检查或活检指南。全科医师和专科医师在诊断中应采用哪些现行的检测？未来会出现哪些？

3．轻度认知损害（MCI）与非痴呆的认知损害（CIND）。作为轻度记忆下降的早期阶段，对其定义、诊断和处理均已付出了努力。相应进展又会如何影响临床实践？

4．轻中度痴呆的处理。鉴于近期症状性治疗的进步、对痴呆血管因素认识的提高、以及改变疾病进展新方法的出现，应该推荐何种治疗？

5．重度痴呆的处理。在疾病的这一阶段，应采用哪些药物和非药物疗法来处理认知和行为问题？

知识差距

虽然本专辑文章中明确了目前痴呆处理的现状，但知识差距（框4）的存在毋庸置疑，未来仍要大力推进痴呆临床治疗。迫切需要简便的诊断和监测方法。10年来，一直希望有一种如同测血压的袖带那样的工具来测定认知（“认知测量袖带”），或者能有一种生物标志物可极早期诊断AD。也希望有明确的非药物治疗方法，和更有效的药物治疗方法来调控和预防本病。还希望改进医务人员的分配，改革卫生保健资金的使用，从而使医师有更多时间投入到老年痴呆患者的诊断、处理和治疗，以及为照料者提供支持当中。

作为针对重大疾病的完整指南，要鉴别并综合大量的文献确有难度。更困难的是，要在证据有限或缺乏的情况下，得出明确结论并作出建议。同时尽最大努力确保方法学严谨、证据基础完整、制定建议的决策过程公正和透明，并且也常需要专家的观点和判断。随着最新信息的获取，无法实现建议的频繁更新和清晰明确，故本建议可能会日渐过时。也应认识到这全部146条建议可能会遭遇不被认可的阻碍，以致难以实施。

本指南并未采用针对不同专业层次制定不同类别建议的模式，并且在本专辑的文章中明确将AD和VaD作为重点，而非较少见的痴呆类型（如路易体病、正常压力脑积水）。在本建议的背景文章中，则对不常见的痴呆类型及其处理予以相当详细的介绍。

希望本指南的公布及其通过CMAJ的传播，将会改进痴呆患者的危险评估、诊断和治疗。并鼓励CMAJ读者向工作组提出反馈意见，以使下一次的建议能够建立在对医务人员需求的广泛评判之上。

本文已经同行评议。

利益冲突：霍华德•切特柯夫获加拿大辉瑞公司（顾问委员会委员、发言人、获奖者）、神经化学公司（顾问委员会委员）、加拿大灵北公司（顾问委员会委员、发言人）资助，另获加拿大卫生研究院、加拿大AD协会和魁北克医学研究基金会资助运行资金，为魁北克医学研究基金会全国研究员。

编者按：本建议的18篇背景文章及支持证据，在《阿尔茨海默病与痴呆》（Alzheimer’s and Dementia）2007年10月号发表，可从www.alzheimersanddementia.org获取，亦可免费从www.cccdtd.ca获取（已经爱思唯尔同意）。

参考文献

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22.  Patterson C, Gauthier S, Bergman H, etal. The recognition, assessment and management of dementing disorders:conclusions from the Canadian Consensus Conference on Dementia. Can J Neurol Sci 2001;28(Suppl1):S3-16.    

通信作者：Dr. Howard Chertkow, BloomfieldCentre for Research in Aging, Rm 408, Sir Mortimer B. Davis–Jewish GeneralHospital, 3755 Chemin Côte Ste–Catherine, Montréal QC H3T 1E2；传真 514 340-8295；howard.chertkow@mcgill.ca

指导委员会（以字母为序）：霍华德·伯格曼博士（麦克吉尔大学约瑟夫·考夫曼教授；加拿大老年医学会主席；魁北克衰老研究网络总监）；霍华德·切特柯夫博士（麦克吉尔大学神经病学和老年医学教授；加拿大临床认知研究中心联盟前主席；指导委员会主席）；约翰·W·费特纳（家庭医师；西安大略大学家庭医学教授）；霍华德·费尔德曼（不列颠哥伦比亚大学神经病学系主任、教授；加拿大神经病学会联络员）；赛日•G• 高赛尔博士（麦克吉尔大学神经病学、医学和精神病学教授；麦克吉尔衰老研究中心AD研究部门主管）；内森•赫尔曼博士（老年精神病学医师；多伦多大学新宁医院老年精神病学主任、教授；加拿大老年精神病学会联络员）；大卫•霍根博士（布伦达·斯塔福德基金会主席；卡尔加里大学老年医学教授）；伊夫•琼尼特博士（神经心理学和言语-语言病理学家；蒙特利尔大学老年医学研究所研究中心主任）；克里斯托弗•J•帕特森博士（麦克马斯特大学老年医学教授）。

工作组成员：

危险因素及预防：克里斯托弗•帕特森医学博士（协调员），约翰·费特纳医学博士理学硕士，安吉丽丝•加西亚医学博士哲学博士，克里斯托弗•麦克奈特医学博士理学硕士。轻度记忆下降状态：霍华德·切特柯夫医学博士（协调员），齐亚德•纳斯尔丁医学博士，伊夫•琼尼特哲学博士，瓦莱丽•德雷特哲学博士，约翰•科克医学博士，法迪•马苏德医学博士，西维尔•贝尔维尔哲学博士，莫里斯•弗里德曼医学博士，霍华德·伯格曼医学博士。诊断：霍华德·费尔德曼医学博士（协调员），克劳迪娅•雅科瓦医学博士，安德鲁•克尔特斯医学博士，默文•布莱尔理学士，迈克尔•博瑞医学博士，海曼•席佩尔医学博士哲学博士，约翰•费斯克哲学博士，阿兰•罗比拉德医学博士，蒂芙尼•周医学博士，安吉丽丝•加西亚医学博士哲学博士。遗传学：熊景岳（音）医学博士（协调员），A•德萨•萨多夫尼克哲学博士（协调员）。轻中度痴呆：大卫•霍根（协调员），彼得•贝利医学博士，安妮•卡斯威尔理学硕士哲学博士，巴里•克拉克医学博士，卡洛尔•科恩文学士医学博士，多罗茜•福布斯注册护士哲学博士，文松青（音）理学硕士医学博士，克里斯塔•兰克托特哲学博士，黛布拉•摩根哲学博士，莉莲•索普，医学博士。重度痴呆：内森•赫尔曼医学博士（协调员），赛日• 高赛尔（协调员），保罗•利西医学博士。伴血管性成分痴呆：克里斯蒂安•伯克蒂医学博士（协调员），桑德拉•布莱克医学博士（协调员），克里斯•弗兰克医学博士。伦理学：约翰•费斯克哲学博士（协调员），林恩•贝蒂医学博士（协调员），玛莎•唐纳利医学博士，安娜•比谢夫斯基教育学硕士医学博士，弗兰克•J•莫纳医学博士。未来标准修订：肯•洛克伍德医学博士（协调员），雷米•布夏尔医学博士（协调员），理查德•卡米乔利医学博士，加布里埃尔•雷捷医学博士。