美国老年医疗保健服务：老年医学的未来

Caring for Older Americans: The Future of Geriatric Medicine

美国老年医学会“老年医学的未来”特别项目部中心写作组

过去30年来，为应对老龄人口的需求，老年医学得以迅速发展。这一学科将其核心价值定位于将基础研究与临床技能应用于改善老年人健康、功能和福祉，提供合理的姑息治疗（Palliative care，或称临终关怀）。老年医学学科已建立了一整套全新的医疗保健模式，提出了针对老年常见病症的治疗方案，同时针对老年健康和医疗保健问题进行宣教。而在21世纪之初，老年医疗保健正处于十字路口。尽管老年医学已取得实质性的进展，但仍需要更加努力以满足老龄人口的医疗保健需求。20世纪的临床、教学和科研方式已无法与时代同步，亟需进行重大改革。若维持现状则意味着一退再退，所以必须对老年医疗保健服务的运行机制和融资体系进行根本性的重新设计，以提升品质、消除壁垒。

为优化老年人健康水平，美国老年医学会（AGS）“老年医学的未来”特别项目部制定了5项目标：

l  确保每一位老年人享有以患者为中心的优质医疗保健服务。

l  扩充老年医学的知识库。

l  增加从事老年基础医疗保健的卫生人员数量。

l  招聘医生及其他卫生人员进入老年医学领域。

l  卫生团体和非专业团体共同努力对公共政策施加影响，以改善老年人健康水平和医疗保健服务。

美国老年医学会不可能独立实现上述目标。为此，项目组向政府、组织、公司、基金会及其他合作者提出了一系列明确的建议，而各方共同携手才是实现上述目标的关键。本篇报告中提出的愿景和建议只是规划未来的框架。老年医学团体及其成员要调动资源，确定并实施各项具体步骤，将愿景化为现实。而这个过程需要广泛参与、建立共识、创新和坚持。

停滞不前将会造成严重后果。老龄人口剧增，加之准备不足、组织不良的医生队伍会导致昂贵、零散的医疗保健服务，无法满足老年人的需求。由于具备老年医疗保健技术专长并倡导老年健康权益，老年科医生成为实现老年医学目标和优化老年人健康水平这场变革的重要领导力量。然而，目标的实现需要老年科医生及其合作者携手推动，从而提供优质高效的医疗保健服务并体现老年医学的价值。

J Am Geriatr Soc 53:S245–S256, 2005.

美国人的寿命正日益延长。伴随传染病的有效控制以及医疗和公共卫生的进步，美国人口期望寿命从1900年的47.3岁增加到2011年的77.2岁^[1]。值得注意的是，这一现象是在二战后20年间美国人口出生率骤增的背景下实现的。在2000年，7500万的“婴儿潮”一代占到了美国人口的30%^[2]；而到2030年，婴儿潮末期人口也将步入65岁，这时美国65岁及以上人口将达到7000万，约较2000年翻一番^[3]。尽管有证据显示，老年残疾率将呈下降趋势^[4]，然而绝大多数老年人仍将至少罹患一种慢性病，相当多的老年人会伴有一定程度的功能损害，以致影响基础和高级日常生活能力^[5]。

老龄人口的健康需求促进了老年医学学科的成长。老年医学（geriatrics）包括老年病学（geriatric medicine）和老年精神病学（geriatric psychiatry），是专注于老年人群的医疗保健的临床学科。该学科的使命为改善老年人健康、功能和福祉；在难以实现上述目标或并非患者意愿时，则提供符合患者意愿的姑息治疗（palliative care，或称临终关怀）。鉴于健康的整体性和医疗保健过程中医学、社会和心理等健康问题相互交织，所以老年科医生的服务对象是老年人，而不仅仅是他们的疾病。老年医学的主要工作是在不同场所（家庭、护理院和社区长期照料机构）进行慢性病症（常多病并存且难以治愈）的管理。

老年科医生应善于平衡治疗获益与负担，并为虚弱和临终老年人提供有效的医疗保健服务；掌握常见综合征[如失动、失禁和痴呆（失智）]和慢性病（如骨关节炎、高血压和心力衰竭）的管理。老年科医生还应与社区卫生保健机构及其卫生人员合作，以满足患者的需求。除临床工作外，老年科医生还要领导改善和优化老年人健康水平和医疗保健的科研工作，以及培训医生及其他卫生人员，从而为老年人提供优质医疗保健服务。老年科医生还承担着为医疗保健服务系统提供指导和咨询的工作（如担任护理院、医疗小组和健康规划的医学顾问）。老年科医生要为老年医疗保健发挥专长和智慧，特别是针对虚弱患者和须动用高级医疗资源的患者。从老年医学专业的总体目标来看，老年科医生是老年患者和老年人群的权益维护者。

尽管某些老年科医生有具体业务专长，但很多医生也提供全面的医疗保健服务。按照医疗层次的不同，老年科医生可分别提供初级卫生保健服务和医疗保健咨询服务。面向老年人群，从教育培训到掌握技能，从实现价值到维护权益，老年科医生建立了一系列核心的特质（identity）和文化（culture）。体现这一系列特质和文化的理念（value）、特征（attribute）和素质（competency）见于表1。当然其他专科医生也会具有上述某些特质和文化，但这些与老年人群相关的理念、特征和素质正是集中体现于老年医学和老年科医生。

过去30年来，老年医学经历了迅猛发展，并成为美国医学界的重要力量，取得的突出成绩有：

l  成立国立衰老研究院（NIA），其使命为通过科研手段改善美国老龄人口健康和福祉；

l  创建科学知识库（基础科学与临床、社会和行为医学）指导老年临床医疗保健，并建立基金会资助未来研究。

l  建立老年综合征和多种老年常见病的临床干预新手段；

l  将老年医学纳入到普通和研究生医学教育；

l  实施专门的研究岗位项目，培训具有老年医学专长的骨干队伍；

l  启动内科医生、家庭医生和精神病医生从事老年医学的认证程序。

以上述成绩为基础，老年医学领域建立了老年医疗保健的创新方法（特别是针对体弱多病患者）。这些模式常涉及多学科团队协作，已成功应用于医院^[6-8]、门诊^[9，10]、家庭^[11，12]和护理机构^[13，14]。同时，还促进了老年常见病症（如跌倒^[15]、尿失禁^[16]、谵妄^[7]和骨关节炎^[17]）的诊断和治疗。随着老年医学研究的深入，针对衰老的异质性提出了新观点，即存在从虚弱^[18]到成功衰老（健康水平和功能活动在老年期持续良好）等不同状态。老年医学还将其研究成果、研究手段和研究理念贯彻到其他卫生保健领域（如医学伦理学^[20]、姑息治疗^[21]和慢性病管理^[22，23]）及医疗专业领域（如内科其他专业、外科相关专业^[24-26]）。

尽管已取得众多进展和突出成效，但老年医学仍面临着挑战。其中最重要的一点是，这一学科已无法针对优质老年医疗保健的多项核心要素（如健康评估、医疗协作、社区预防和长期护理）提供足够的支撑。而教育科研经费和临床医疗补偿的匮乏，也无法满足本学科的发展要求。虽然老年科医生在各科医生中享有最高的职业满意度^[27]，但老年医学的应聘意愿却一直处于中等水平。如在2003年只有不到300名医生进入老年医学岗位^[28]。而目前只有不足7000名注册老年科医生^[29]（约合每5000名65岁及以上老年人配备1名老年科医生），远不能达到14000名老年科医生的需要量^[30]。并且现实与需求之间的矛盾还将进一步加剧，到2030年将需要36000名老年科医生^[30]。面对当下和未来的医生缺口，有必要重新思考老年科医生的定位，更好地均衡利用小型老年医学团队的稀缺资源。

本文件中，美国老年医学会“老年医学的未来”特别项目部描绘了老年医学的目标，指出了实现这一目标的阻碍，概要提出了消除阻碍的策略。项目组还勾画了老年医学的远景目标。最后，项目组向政府、组织、公司、基金会及其他合作者提出一系列明确建议，而各方共同携手才是实现上述目标的关键。

这一远景目标和相关建议只是未来规划的框架。老年医学团体及其成员要调动资源，确定并实施各项具体步骤，将远景化为现实。而这个过程需要广泛参与、建立共识、创新和坚持。

本文件中针对老年医学（geriatrics和geriatricmedicine可互换）和老年科医生（指进一步获得老年医学专业资格的内科医生和家庭医生）。很多情况下，老年医学还适用于老年精神病学及其他学科和专业（如护理、社会工作、药学和牙医学）的老年卫生保健方向，从事这些工作的专业人员也是多学科团队的重要成员；当然这些学科也有各自的特殊问题，但限于篇幅，本文中并未予以阐述。

老年医学的目标

为体现改善老年人群健康、功能和福祉的宗旨，老年医学必须实现以下目标：

l  确保每一位老年人享有以患者为中心的优质医疗保健服务。

l  扩充老年医学的知识库。

l  增加从事老年基础医疗保健的卫生人员数量。

l  招聘医生及其他卫生人员进入老年医学领域。

l  卫生团体和非专业团体共同努力对公共政策施加影响，以改善老年人健康水平和医疗保健服务。

老年医学目标的实现

为实现老年医学目标，国家应筹资组建面向老年人群的、以内科医生及其他卫生人员为团队的优质医疗保健服务系统。须通过强有力的教育项目对上述卫生人员进行培训；当然，这些卫生人员为老年人提供合理的医疗保健服务，但其中多数并非要成为老年科医生。老年患者（家属可适当加入）对自身的健康状况享有知情权，也应主动参与医疗决策并完成治疗计划。最后，实现老年医学的目标还需要实力雄厚、与时俱进的高级研究智库，负责指导临床医疗保健，提出疾病预防及自然史的新观点，研发预防疾病或减轻负担的干预手段。以下章节提出了老年医学的各项具体目标，并详述各项目标的主要内容、现实阻碍和解决策略。

目标一：确保每一位老年人享有以患者为中心的优质医疗保健服务

主要内容

制定老年医疗保健服务计划应面向全体老龄人口，并需兼顾个体患者的特殊需求。因此，医疗保健服务项目应考虑到老龄人口的广泛需求，明确其健康状态和功能水平、文化和种族、社会经济状况的多样性。应指导医生在实践老年医疗保健服务理念过程中保持适当的差异性，但这种差异性是以尊重和无偏见为前提的。此外，针对农村老年人的医疗保健需求须做到一视同仁，使其享受到与城市老年人同样全面优质的服务。与此类似，针对某些特殊人群（如居家患者和健康素养较低患者）的医疗保健服务也须作出适当调整。

卫生人员和机构须认识到，通过预防性生活方式干预以保持健康老年人的健康水平和功能状态的必要性。健康老年人的阶段性保健计划须做到及时、便捷和有效。针对慢性病老年人，应通过多专业协作和社区资源整合，将所患疾病纳入登记和管理项目。很多急性病或慢性病老年人需进行康复治疗和三级预防，以保存、维持和恢复功能，预防残疾（失能）和依赖。对于体弱多病老年人，症状管理和功能保存与疾病管理同等重要。卫生人员和机构须采取积极措施保障虚弱老年人的需求，分析其预后和个人意愿，提供优质医疗保健服务，并关注其心理、社会和精神需求，缓解疼痛及其他症状。所有终末期老年人均应享有临终关怀和姑息治疗。

老年医疗保健服务应全面实现2001年美国医学研究院（IOM）《跨越质量鸿沟：21世纪崭新的医疗卫生体系》报告中提出的目标，即安全、有效、以患者为中心、及时、高效和公平^[31]。将这六项要求应用于老年医疗保健服务，在某些重要方面还具有特殊意义。就安全来讲，老年人的药物治疗风险尤须注意，这与药物分布、代谢和清除的增龄性变化及潜在药物相互作用有关。为实现老年医学的目标，老年医疗保健服务还应做到以下几点：

l  不同场所和不同卫生人员实现前后衔接、无缝覆盖；

l  在体现患者个人意愿和社会效益的前提下，提供合理的医疗保健服务。

针对罹患多种慢性病症、功能受限和残疾的老年人，提供高效（经济）和有效（优质）医疗保健服务的专业机构和人员，须予以全面的医疗卫生经费匹配和补偿。对于医疗保健机构以外的服务（如社区健身、家政助理），同样应使患者及其家属享受到切实的健康获益，而此类服务与医疗保健服务同等重要，理应受到经费支持。

现实阻碍

在美国，几乎所有老年人均参加了医疗保险（Medicare），似乎都能享有医疗保健服务。然而，现实的依然存在；从各地来看，医生不愿参与医疗保险项目，而较高的共担费用（如针对精神卫生服务）也抑制了必要的医疗保健需求。况且老年人的健康获益也是因人而异。参加健康计划的医保受益者可享有必要的服务（如个案管理），而参加按项付费（fee-for-service）的医保受益者则无法享有上述服务。接受社区长期护理替代服务（如老年人全面护理项目）的老年人，如果其未能同时参加医疗保险和医疗补助（Medicaid），其获得的费用补偿则无法满足实际需求。与贫困群体息息相关的医疗补助计划的纳入标准和获益水平，各州之间则有所差异。最后，面向少数族群具有人文关怀（cultural competence）的卫生机构和人员较为匮乏，从而限制了此类人群享有医疗保健服务以及实现老年医学目标。

作为目前占主体地位的老年医疗保健系统筹资方式，按项付费的医保类型成为影响实现优质老年医疗保健服务的主要。这一系统开发于20世纪中叶，依托的报销方式以服务项目为单位，而非医疗保健质量或患者结局。这种方式尤其适用于单一项目（如手术、诊断检查）的报销，但对于很多老年人常需要的服务项目（如个案管理和疾病管理），则留下较大的空白。体弱多病和残疾老人常需要多场所接受医疗保健服务，但医生进行面对面访视时常会忽略此类人群。并且，按项付费医保类型会鼓励医生开展昂贵的服务项目（如在医院而非护理院治疗急性病）。正如其他初级卫生保健学科所提及的^[32，33]，只要初级卫生保健系统仍属于独立的医疗部门，那么目前医疗保健系统存在的缺陷就有纠正的必要。

卫生人员之间健康信息沟通障碍会延迟优质、连贯的医疗保健服务系统的建立。由于无法有效获取近期收集的临床信息（包括针对患者意愿进行的谈话），导致出现过度治疗、无效治疗和不合理治疗。信息技术和电子健康档案（electronic health record）对于改善患者的医疗保健服务颇具前景，然而前景却多未化为现实。尽管电子健康档案的开发工作正在进行，但目前只有极少数卫生人员可借助这一系统真正地便利医疗行为，并且多数系统尚无法跨机构使用（如医院和护理院之间）。记录患者访视情况的电子文档编制仍滞后于多数商业服务（如汽车服务、购物）。并且，完备的信息技术会耗费巨大的研发成本，在系统实现可操作化之前，不可能有资金流来支持软硬件的研发投资。

改善老年医疗保健服务系统，开发和试验新型医疗模式，需要理念创新和资金支持。目前，联邦主管部门[医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）和卫生保健研究与质量管理局（AHRQ）]却忽视了上述的创新和评估。前者努力方向大大超出了其职责范围，而后者有限的资金支持则影响了新型医疗保健系统的有效开发。

尽管创新的成本可通过减少浪费、提升效能和增加收入而得以缓冲，但优质医疗保健服务将会耗费更高的成本。因此，医疗保健费用的补助方、购买方和使用方各应分担多少比例，需要社会各界参与决策。在美国，由于直面消费者的广告狂轰滥炸，消费者无论老少都有一种享受服务的优越感。所以，随着技术的进步，临床治疗方案的可能性与合理性之间的差异将越来越明显。

解决策略

在老年医疗保健过程中，亟需改革经济刺激手段应用不足的现状。应将老年医学手段提升医疗质量和价值的增量，作为改革成效的评判依据。医疗质量应通过具体指标、医生在决策过程和团队协作中的作用加以评定。

开发和应用电子健康档案实属必要，其拥有的共同核心架构将使个人系统信息实现跨医疗系统、跨医疗机构应用。某些行业（如旅游业）正是实现上述目标的例证。电子健康档案还应具有充分的安全防御功能以保护患者隐私。并且，电子健康档案还应智能化，将决策支持系统纳入其中，指导老年科医生及其他医生合理地进行医疗和决策。与此类似，电子健康档案应能识别潜在的药物相互作用，从而大大减少老年医疗过程中的处方差错；系统还应能根据患者年龄、用药和合并症情况，提供更合理的用药或剂量调整建议。

改进医疗保健服务，尤其是针对罹患多种慢性病的患者，需要多家联邦主管部门的协作和私营机构的支持。对于临床新项目的可行性初步试验，相关基金会应提供小额的资金支持。CMS（老年医疗保健的初级报销部门）应积极与AHRQ（以实现优质医疗保健服务为使命的部门）合作，进一步资助有前景的新型医疗模式的开发和评价。退伍军人事务部（VA）的医疗保健系统曾主持新型老年医疗模式的开发和评价，今后还应继续此项工作。而将此类创新项目应用于私营医疗保健机构的可行性尚有待验证。

目标二：扩充老年医学的知识库

主要内容

为实现老年医学的目标，老年医疗保健服务的标准应继续优化，这也是扩充老年医学知识库和治疗选择面的要求。为此，基础和临床研究部门仍要继续研发和改进医疗保健的手段、技术和药物。应制定一项连贯协调的老年医学研究规划并不断优化，必须从临床获益和比较优势出发，对老年医学研究成果进行系统评价。研究规划应重点纳入针对体弱多病老年人的研究项目。而针对虚弱、残疾和老年综合征的预防项目、医疗保健模式、高技术和设备的应用决策等应成为未来研究的重点课题。老年人群（特别是多病老年人和少数族群老年人）也应纳入到新疗法的临床试验中。对于显示明确获益的创新项目，须通过多种途径予以宣传、推广和改进。

现实阻碍

目前只有极少数老年科医生接受科研培训（如2003年只有62名医生参加次年和随后数年的培训）^[28]。并且，多数接受过正式培训的老年科医生并未专注于科研。例如，在1990-1998年间经岗位培训的老年科医生只有11%报告有一半以上的时间用于科研^[34]。

另外，通过NIA和AHRQ资助衰老研究的经费仍显不足，尚不足以扩充老年医学知识库以满足日益增长的老年医疗保健需求。由于缺乏资金，很多高质量的衰老研究提案未能获得资助。NIH预算在历经一段时期的迅猛增长之后出现普遍停滞，导致资金问题恶化。例如，相较2004财年NIA共接收资金10.25亿美元，2005财年预算估计为10.56亿美元。而这3%的增幅约与通胀率持平，将不足以增加医疗保健科研项目，以应对老龄人口高峰的迫近。而NIA的预算投向则更受关注，合理预期认为由于预算增幅未能抵消通胀率，将会降低衰老研究的支持力度。因此，老年医学研究尚无法持续获得稳定的联邦资金支持，即使对于成功的研究人员也是如此。并且，NIA的科研培训资助项目（K系列项目）与研究人员资助相割裂，即使研究人员拥有早期和高端研究经历也是如此。

解决策略

为提升老年医疗保健的基础研究水平，亟需增加NIH（包括NIA和AHRQ）的医学科研总预算。预计未来10年老龄人口的医疗保健需求将开始激增，所以增加衰老科研投入正当其时。老龄人口迅猛增加导致公众（包括国会成员）对健康和医疗保健知识的需求愈加迫切，维权团体和专业组织应增强公众的这种意识，以促进衰老科研资金的增长。

此外，NIH下属研究院都应增加对老年健康问题的关注度。要针对老年医学研究人员不同层次的科研经历，建立相应的资助机制。应鼓励基金会继续资助专科医生和外科医生开展衰老研究。

NIA、NIH其他分支机构、VA、AHRQ、私人基金、专业组织和企业应合力制定一项老年医学和衰老研究规划，并提供资金支持。这项规划的资助项目中应包括针对老年医疗保健新模式的研究。最重要的是，应安排优先项目并确定各方的专注领域，确保项目设置能够涵盖整体规划，并将重复减少到最低程度。

目标三：增加从事老年基础医疗保健的卫生人员数量。

主要内容

同目前一样，今后除老年科医生外，其他医生和卫生人员仍将会提供主要的老年医疗保健服务^[35]。尽管某些卫生人员会参加老年医学继续教育，但多数可能无法接受正式的培训或者老年医学项目只是核心培训内容之一，而培训途径可以是医学院校学习、住院医师培训或专科医师培训。对于非老年科医生队伍来讲，一旦具备了必要的态度、知识、技能、资源和足够的薪酬，那么他们在临床实践中会欢迎并乐于服务老年患者。因此，必须通过将老年医学技能纳入核心培训项目来创建后备力量，在编制初级卫生保健专业人员的继续教育项目时应将老年医学作为重点内容。

现实阻碍

卫生人员对于初级卫生保健专业（特别是普通内科学和家庭医学）的兴趣正在稳步降低。从大的方面来讲，这与该专业的生存方式和补偿机制有关，易造成医患关系难以持续，而实现慢性病有效管理所需的随访和非面对面的沟通也受到影响。而这将危及从事老年初级卫生保健的医生数量。

另外，从事医疗保健专业培训的老年医学专家的能力发挥也受到削弱。老年医学师资匮乏，且许多老年医学教师的收入来自临床，因为学术机构常无法提供足够的经费以支持老年医学教学。医学研究生的大部分教育经费过去由CMS提供，并交由医院管理。因此，在某些课程设置上，很少或几乎没有直接资助老年医学课程。现状便是，一方面要求增加老年医学专业课程所占比重，而另一方面连所需的学时经费都无法补偿。

解决策略

医学院校和研究生教育的核心课程中需纳入相当数量的老年医学培训科目，使学生具备提供老年医疗保健服务的能力。在进入医学院校之初，学生就应当与社区老年人进行广泛的接触，增强服务老年患者的意识^[36，37]。在住院医师培训期间，针对老年人伴发多种复杂疾病的情况，内科医生和家庭医生均应接受全面的培训。

为应对如此庞大的教学需求，老年科医生应与其他教师合作完成。最普遍的情况是，老年科医生将会领导其他教学力量共同参与制定、实施和讲授针对医学生和住院医师的老年医学课程。而在某些研究机构，如果非老年科医生对老年医学也有相当的造诣和兴趣，那么这些医生也可取代老年科医生来领导本学科的老年医学课程。在这种情况下，老年科医生还要发挥重要的协调作用。在医疗保健体系预算中应纳入医学教育经费，同时补偿老年医学教育的学时成本。

从医生执业角度来看，老年科医生应与普通内科医生和家庭医生合作，确保初级卫生保健专业的健康发展和职业吸引力日益提高。在此类专业中，对于提供优质老年医疗保健服务的医生应给予一定的奖励措施。

目标四：招聘医生及其他卫生人员进入老年医学领域。

主要内容

老年医学要实现自身使命，关键在于有一批实力雄厚的老年科医生队伍。正如以下“老年医学的远期目标”所言，老年科医生要实现这些目标，就必须承担起临床、教学、科研和管理等岗位的领导角色。相应的人才招聘工作，也必须将重点放在增加老年科医生数量上，而不能只是填补岗位空缺。

现实阻碍

要壮大老年医学学科和实现老年医学目标，人才招聘问题仍是一项重要的挑战。目前很多医生培训项目不愿纳入老年医学，原因在于担心老年科医生工作繁重、收入微薄，而医疗卫生系统缺乏支持医生爱岗敬业的措施，支持科研和教育的经费也不充足。

解决策略

虽然临床上对老年科医生的需求与现实尚有差距，然而为应对老年医疗保健服务在科研和医疗机构的强烈需求，增加从内科进入老年科的医生数量是一项实实在在的措施。如果有更多年轻医生吸引到这个学科，那么这批医生必将为老年医学创造光明的未来。在这些医生中间要树立起爱岗敬业、满意薪酬的典型人物。无论这些医生打算从事临床医疗、科研、教学还是管理，都要坚信在未来40年中，他们的技能和服务是富有价值的。老年科医生及其组织要做好协调工作，通过展示本行业的个人和职业回报，招聘更多的受训人员进入老年医学行业。

考虑到目前较低的招聘率，有必要立即采取措施加大招聘力度。相关措施应包括报销培训费用；大力支持高级研究岗位（一年以上者需通过认证），将老年科医生培养成为科研、管理和教学的领军人物。认证机构和研究生医学教育评审委员会（Accreditation Council for Graduate MedicalEducation）应探索增强老年医学岗位培训吸引力的途径。

目标五：卫生团体和非专业团体共同努力对公共政策施加影响，以改善老年人健康水平和医疗保健服务

主要内容

通过增强公众对疾病重要性的认知度，以及专业团体与非专业团体的合作，获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、恶性肿瘤及心脏病等疾病的治疗已取得了显著的进展。这些合作影响了政策制定、科研经费和医疗保健制度。老年医学应当发挥同等的重要性和影响力来实现自身的使命和目标。

现实阻碍

虽然美国正在呈现“白发浪潮”，但主流文化仍然是以年轻人为导向。现实情况是，从文化和经济角度来看，众多的抗衰老产品将保持容貌年轻和展现不老前景作为目标。经过大众媒体的宣传，未来被描绘成一个老当益壮的社会。对普遍的老龄化现实的模糊认识是造成这种扭曲印象的根源，而老年医学关注较多的正是罹患慢性病和多种疾病的老年人群。

另外，较之治疗具体的老年病，老年科医生对虚弱老年患者医疗保健的付出，并未能获得更多的关注。当然，接受老年医疗保健服务的患者及其家属对这些付出是心存感激的，对这种方式的必要性也有清晰的认识；但是在向其他人士宣讲老年医学的额外价值时，总会有一定的困难。再进一步来讲，由于某些专业团体的目标与老年医学相类似，且缺乏跨专业的合作，所以在实现老年医学的临床、科研和教学目标等方面，相关的努力一直受阻。

解决策略

老年医学目标的实现需要专业团体（如AGS、美国老年学学会、美国内科医师学会、美国家庭医师学会、普通内科学会、美国医务主管学会、美国临终关怀和姑息医学学会、医院医学会、美国居家照料医师学会，以及代表老年外科医师、其他专科医师、药师、护士和社会工作者的社会团体）和非专业团体（如AGS老年健康基金会、AARP、衰老研究联盟和阿尔茨海默病学会）的良好合作。上述关系建立之初，即应设定合作的目标、职责和预期成果，随后进行必要的监督和修订。很多情况下，老年科医生及其团体可作为领导者；而在其他情况下，老年科医生可作为合作者，由其他组织领导。

这种合作将会产生重要作用，会影响政策制定，从而有助于实现老年医学目标。例如，如果公共团体有某项老年医疗保健服务的需求，那么改革相应政策的可能性就会大大增加。公众需求会通过媒体、基层组织、游说者和消费者组织而广为传播。

老年医学的远景目标

伴随老龄人口扩张所面临的老年科医生数量和技能不足的问题，将有望通过其他医生和卫生人员的充实而得以加强。老年科医生仍将作为优质高效老年医疗保健系统的设计者和实施者。这一系统的建立有赖于信息技术、质量改进（quality improvement）措施和跨学科医疗团队。老年科医生仍将在老年临床医疗保健中发挥关键作用，包括针对某些老年人提供初级卫生保健服务，领导针对虚弱患者和复杂病症患者的团队服务。

随着医疗保健体系的发展，对高效医疗保健服务的需求会日益增加。医疗保健团队的其他成员会更多地协助老年科医生从事数据收集和记录工作。老年科医生的职责将转变为获取额外的必备信息、讨论患者的治疗目标、荟萃多方面信息并制定、协商和启动治疗方案。在团队的协助下，老年科医生将监测老年患者的治疗反应，并根据治疗反应和临床病情演变做出治疗调整。在临床治疗过程中，老年科医生将会尊重患者需求，提供符合患者意愿和治疗目标的服务。当然，老年科医生另一项重要职责是就治疗目标进行沟通，向患者解释医疗现状满足治疗目标的可能性。

老年科医生还将在学术（教学、科研和临床）和产业（科研、管理）方面发挥重要作用。在临床治疗方面，老年科医生将不仅作为领导者，还会更多地成为其他医生及卫生人员的合作者，以实现共同目标。老年科医生将会领导科研项目，回答老年健康和医疗保健的重要临床问题；还将开发和试验新型医疗保健模式，促进医疗质量、医疗协作和医疗效率的提升。老年病研究者将会继续领导老年综合征研究及衰老的基础与临床相关性研究，还将成为多学科衰老研究的重要协调者。

凭借对老年健康问题及所在医疗保健机构管理情况的全面掌握，老年科医生成为许多医疗系统中胜任行政管理唯一人选。例如，老年科医生可作为医疗主管，也可担任医院、护理院、居家照料机构、质量改进组织、政府部门、企业和基金会等机构的领导职务。老年病学家还会更多地作为咨询专家，就老年人健康和医疗保健政策问题接受联邦、州和当地政府的咨询；就老年人权益接受维权组织咨询以及接受媒体咨询。就这一角色来看，老年科医生将能够影响政策制定，以确保实现优质老年医疗保健服务并体现老年医学的目标。

建议

目标一：确保每一位老年人享有以患者为中心的优质医疗保健服务

1. 考虑到老年科医生在近远期均较为匮乏，面对老龄人口的增长预期，医学研究院或近似团体应就内科医生及其他卫生人员提供优质老年医疗保健服务的可行性进行调研并作出建议。

2. 就目前医疗评价和疾病管理的补偿结构问题，特别是针对初级卫生保健人员和多种疾病和复杂病症患者，国会应委托开展相关调研项目。针对提供老年医疗保健服务的卫生人员，应制定替代性的补偿方法。改革措施中还应同时纳入精神疾病的治疗补偿。

3. 针对不同族群和文化背景的老年人（包括多种疾病患者）提供的医疗保健服务的质量评定和成本核算，应由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）和卫生保健研究与质量管理局（AHRQ）牵头开展；两部门还应与医疗行业合作，针对卫生人员和医疗卫生系统，制定清晰明确的效益指标。

4. 老年医学专业人员应参与电子健康档案规范组件的建立。这项技术应能在跨医疗保健模式条件下输入临床信息，在不同医疗保健场所均能促进医疗保健质量的评价与改进。

目标二：扩充老年医学的知识库

5. 针对各类老年人群在不同场所下的医疗保健模式研究项目，应通过稳定的医疗保健预算予以资助。此类研究的关注重点应放在高技术手段和设备的合理应用。

6. 国立衰老研究院（NIA）应制定单独资助方案，以增加老年医学研究者的数量；其中对希望从事研究工作和非通过本单位获得NIA培训津贴的注册老年病医生，应制定相应的研究培训资助方案。

7. 对于终身从事老年医学研究的内科医生，NIA应提供持续资助并制定相应的方案。

8. NIA、NIH其他分支机构、退伍军人事务部、AHRQ、专业组织、私人基金和企业应合力制定一项改善老年健康水平和医疗保健服务的全面研究规划，并确定各方的专注领域，确保项目设置能够涵盖整体规划，并将重复减少到最低程度。

目标三：增加从事老年基础医疗保健的卫生人员数量

9. 国会应重新审核目前的医学教育经费，以制定针对老年医学教育学时成本的补偿方案。

10. 对于终身从事老年医学教学的内科医生（包括职业生涯中期开始者和获得老年医学高级奖励者），卫生保健研究与质量管理局（AHRQ）应提供持续资助并制定相应的方案。

目标四：招聘医生及其他卫生人员进入老年医学领域

11. 联邦和州政府应实施激励计划（如减免贷款）促进内科医生进入老年医学领域。

12. 美国内科学委员会和美国家庭医学委员会（以及平行的整骨疗法认证组织）作为主要的专业社团，应重新审查老年医学的认证途径，制定老年医学科研、教学和管理相关领导岗位的认定方案。

13. 应加强老年医学岗位培训，确保老年科医生在实现老年医学目标的过程中发挥领导作用。正式培训项目应包括教育方法、科研与管理技巧[如质量改进、组织变革（organizational change）]。

目标五：卫生团体和非专业团体共同努力对公共政策施加影响，以改善老年人健康水平和医疗保健服务

14. 专业团体和消费者组织应通过建立伙伴、联盟等多种关系，支持老年医学目标的实现。

15. 借助于老年医学专业社团，老年科医生应与媒体合作，通过社会营销（SocialMarketing）手段展示老龄化的真实现状，形成影响政策制定的公众声音，展现老年科医生在医疗保健服务中的角色。

结论

老年医疗保健正处于十字路口。尽管老年医学已取得了实质性的进展，但仍需要更加努力以满足老龄人口的医疗保健需求。若维持现状则意味着一退再退。20世纪的临床、教学和科研方式已无法与时代同步，亟需进行重大改革。必须对老年医疗保健服务的运行机制和融资体系进行根本性的重新设计，以提升品质、消除壁垒。伴随即将到来的医疗保险信托基金偿付危机（预计将于2019年耗尽^[38]，恰在老龄人口高峰到来之前），亟需立即开展医疗保健服务运行和融资的改革。停滞不前将会造成严重后果。老年人口剧增，加之准备不足、组织不良的医生队伍会导致昂贵、零散的医疗保健服务，无法满足老年人的需求。

由于老年医疗保健技术专长并倡导老年健康权益，老年科医生成为实现老年医学目标和优化老年人健康水平这场变革的重要领导力量。只有各岗位的老年科医生与其他医生和卫生人员、消费者组织及团体富有成效的合作，老年医学的目标才能够实现。而老年科医生及其合作者必须开展系统合作，设计并提供优质高效的医疗保健服务并体现老年医学的价值。关于老年医学的远景规划是广泛的，需求是迫切的、阻碍是巨大的。而既然AGS要满足老年人的医疗保健需求，就必须直面并战胜这些挑战。医疗保健服务是我国老龄人口应享的基本权益。

规划编制过程和方法

2003年11月，AGS董事会决议认为，为确保日益增长的美国老龄人口能够享有优质合理的医疗保健服务，有必要先期规划老年医学的未来。AGS董事会确定了优秀的领导者作为确保实现优质老年医疗保健的代理人。特别项目部成员包括来自老年医学、姑息治疗、护理、普通内科学和家庭医学的代表，以及医疗卫生政策和财政、伦理、居家照料、医疗卫生系统、医疗技术应用等方面的专业人士。在规划编制早期，特别项目部即发现，仅通过一份文件无法讨论到众多医疗保健专业的未来，因此董事会将特别项目部的职责范围限定为老年医学，以及未来AGS面向其他专业人员的主要努力方向。尽管本文件讨论的是老年医学，但从改善老年医疗保健服务的目标来看，AGS董事会强烈支持老年医学相关卫生人员的独立性和能力发挥。

在2004年6月召开会议之前，特别项目部成员通过综述老年医疗保健相关文献，明确了老年医学在科研、临床和教学等方面所作出的创新性贡献。另外，针对其他学科对自身在老年医疗保健中的定位，项目组成员通过综述文献，明确了其定位的依据。需着重指出的是，特别项目部核心写作组在本文中引述的文献截止于2005年3月。

会后，核心写作组成立并负责撰写《美国老年医疗保健服务：老年医学的未来》报告初稿。初稿经过了特别项目部成员、AGS董事会和委员会成员、各州分会主管、老年医学学术项目主管协会董事会的审议。初稿修订之后，再次交由AGS内部关键利益组织、对此感兴趣和专业相关的利益组织、卫生部门高层领导、老年医学学术项目主管协会成员审议。

美国老年医学会（AGS）“老年医学的未来”特别项目部：成员及所在机构

“老年医学的未来”特别项目部核心写作组

The members of the Task Force whoserved as the Core Writing Group: Richard Besdine, MD, FACP, AGSF (Co-Chair ofthe Core Writing Group), Brown Medical School, Providence, RI; Chad Boult, MD,MPH, MBA, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD; Sharon Brangman, MD, AGSF,SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY; Eric A. Coleman, MD, MPH, AGSF,University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, CO; Linda P. Fried, MD,MPH (Chair of the Task Force), The Johns Hopkins Medical Institutions,Baltimore, MD; Meghan Gerety, MD, AGSF, University of Texas Health Sciences Center,San Antonio, TX; Jerry C. Johnson, MD, University of Pennsylvania,Philadelphia, PA; Paul R. Katz, MD, Uni-versity of Rochester Medical School,Rochester, NY; Jane F. Potter, MD, AGSF (Co-Chair of the Core Writing Group), Universityof Nebraska Medical Center, Omaha, NE; David B. Reuben, MD, AGSF, David GeffenSchool of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA; Philip D. Sloane, MD, MPH, AGSF,University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC; StephanieStudenski, MD, MPH, AGSF, Univer-sity of Pittsburgh, Pittsburgh, PA; GreggWarshaw, MD, University of Cincinnati, Cincinnati, OH.

特别项目部其他成员

The others who served as members ofthe Task Force: Pat-ricia P. Barry, MD, MPH, Merck Institute of Aging &Health, Washington, DC; Caroline Blaum, MD, University of Michigan MedicalSchool, Ann Arbor, MI; Libbie Bragg, PhD, RN, University of Cincinnati,Cincinnati, OH; Ri-chard Della Penna, MD, The Permanente Federation, San Diego,CA; Samuel C. Durso, MD, AGSF, The Johns Hop-kins University, Baltimore, MD;Rebecca D. Elon, MD, MPH, North Arundel Senior Care, Millersville, MD; James E.Fanale, MD, Mercy Medical Center, Springfield, MA; Luigi Ferrucci, MD, PhD,National Institute on Aging, Bal-timore, MD; Terry Fulmer, RN, PhD, FAAN, NewYork University, New York, NY; Jennifer Kapo, MD, University of Pennsylvania,Philadelphia, PA; Rosanne M. Leipzig, MD, PhD, Mount Sinai School of Medicine,New York, NY; Diane E. Meier, MD, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY;R. Sean Morrison, MD, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY; Joseph G.Ouslander, MD, Emory University, Atlanta, GA; Carlos Weiss, MD, The JohnsHopkins Medical Institutions, Baltimore, MD.

志谢

Frank Schneiger, PhD, Human ServicesManagement Insti-tute, Inc., New York, NY, provided facilitation of the TaskForce meeting. Barbara B. Reitt, PhD, ELS(D), Reitt Editing Services,Northampton, MA, provided editorial services. Susan Radcliff, IndependentResearcher, Denver, CO, pro-vided research services.

Members of the AGS Board ofDirectors and the fol-lowing AGS Committees and groups provided review of thisreport: AGS Clinical Practice, Education, Ethics, Eth-nogeriatrics, Health CareSystems, Professional Education, Executive, Public Education, and ResearchCommittees, and the AGS Council of State Affiliates, as well as the members ofthe Association of Directors of Geriatric Ac-ademic Programs (a supportingfoundation of the AGS).

外部组织审议人员

The following organizations providedpeer review of a draft of this report: Agency for Healthcare Research andQuality, Alliance for Academic Internal Medicine, Alliance for Ag-ing Research,American Academy of Family Physicians, American Academy of Home CarePhysicians, American Academy of Hospice and Palliative Medicine, AmericanAssociation of Geriatric Psychiatrists, Association of Amer-ican MedicalColleges, American Board of Family Practice, American Board of InternalMedicine, American College of Physicians, American Federation for AgingResearch, American Medical Association, American Medical Direc-torsAssociation, Association of Program Directors of In-ternal Medicine,Association of Subspecialty Professors, Bureau of Health Professions of theHealth Resources and Services Administration, Centers for Medicare andMedic-aid Services, Gerontological Society of America, Society for GeneralInternal Medicine, Society of Hospital Medicine, Department of VeteransAffairs.

个体审议人员

The following individuals provided apeer review of a draft of this report: William B. Applegate, MD, MPH; B. LynnBeattie, MD; John Beck, MD; Daniel G. Blazer, MD, PhD; Walter M. Bortz II, MD;Troyen Brennan, MD; Kenneth Brummel-Smith, MD; Harvey Jay Cohen, MD; Leo M.Cooney Jr., MD; George W. Drach, MD; Lee Goldman, MD, MPH; Jeffrey B. Halter,MD; Richard J. Ham, MD; William Hazzard, MD; Kevin High, MD, MSc; RalphHorwitz, MD; Eric Larson, MD, MPH; Richard W. Lind-say, MD; Edward H. O’Neil,MPA, PhD; L. Gregory Pawl-son, MD, MPH; David H. Solomon, MD; R. Knight Steel,MD; Mary E. Tinetti, MD; Edward H. Wagner, MD, MPH; Frank Williams, MD.

声明

The disclosure statements thatfollow are from individuals who are all members of the Core Writing Group.

Financial Disclosure: Drs. Besdine,Boult, Coleman, Fried, Gerety, Potter, Reuben, Sloane, and Warshaw indi-cate nofinancial relationships with commercial entities. Dr. Brangman serves as a paidconsultant to Pfizer, Eisai, and Forest Laboratories and is a member of theSpeakers Bureau for Pfizer, Eisai, Janssen, and Forest Laboratories. Dr.John-son is a member of the Speakers Bureau for Novartis, Jans-sen, and Pfizer.Dr. Katz serves as a paid consultant to Endo Pharmaceuticals and AbbottLaboratories. Dr. Reuben’s spouse serves as a paid consultant to Wyeth. Dr.Studenski serves as a paid consultant to Wyeth, Ortho Biotech, and Merck fordisability and physical function and receives grants from Eli Lilly &Company for measurement of frail-ty and physical function. The John A. HartfordFoundation, Inc. and The Robert Wood Johnson Foundation provided support forthe development of this report.

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美国老年医疗保健服务：老年医学的未来（Caring for Older Americans：The Future of .pdf