男性不育症更新：AUA/ASRM指南（2024）

        在大约一半的不孕不育夫妇中，不育完全或部分是由于男性造成的。尽管许多夫妇可以通过子宫内人工授精（IUI）和辅助生殖技术（ART）（体外受精[IVF]联合或不联合卵胞浆内单精子注射[ICSI]）获得妊娠，但对男性的评估对于最合适的直接治疗是重要的。一些男性因素疾病可以通过药物或手术治疗，而其他一些可能需要供精或收养，如果合适的话。有些疾病会危及生命，而另一些疾病会对患者和潜在的后代产生健康和遗传影响。男性评估对于充分确定患者和夫妇的治疗是必要的。如果没有足够的男性伴侣检查，女性伴侣可能会寻求不必要的昂贵、耗时和创伤性的治疗选择。

        无精子症被定义为精液中没有精子。当精液分析显示无精子症时，实验室应离心精液，将精液团重新悬浮在少量精浆中，并在湿式显微镜下检查稀有精子的存在。如果体检发现睾丸大小正常，完全下降至阴囊，双侧附睾扩张和/或硬结，伴有或不伴有输精管缺如，则应怀疑为梗阻性无精子症。在这些病例中，FSH水平通常低于约7.6 IU/L相比之下，当睾丸萎缩时，特别是在FSH大于7.6IU/L的情况下，生精障碍（非梗阻性无精子症）是更有可能是原因。低体积、酸性pH值、无精子症的射精通常表明生殖道远端梗阻。这常见于先天性双侧输精管缺如（CBAVD）或射精管梗阻（EDO）的患者。限制或阻止精囊作用的远端梗阻将导致酸性精液（pH<7.0）的低射精量（<1.4 mL）。精液pH值正常的男性不太可能出现这些形式的完全远端生殖道梗阻。

        建议对原发性不育症和无精子症或精子浓度< 5×10⁶精子/ml，并伴有FSH升高、睾丸萎缩或精子生成障碍的男性进行核型检测。核型异常是导致男性不育症的最常见的已知遗传异常。这些可能是染色体数目异常，如Klinefelter综合征（存在额外的X染色体）。最常见的核型是47,XXY，但更严重的病例表现为48,XXXY或49,XXXXY。结构异常（常染色体或性染色体区域的缺失、重复、倒位），如罗伯逊易位，也可能导致精子发生受损或缺失。推荐对原发性不育症和无精子症或精子浓度≤100万/mL，并伴有FSH升高、睾丸萎缩或诊断为精子生成障碍的男性进行Y染色体微缺失分析。孤立性（单独的）AZFc微缺失的男性可能会出现严重的少精症或无精子症。在AZFc缺失和无精子症的男性中，大约有50%的机会可以通过显微TESE（micro-TESE）找到精子。当获得精子时，考虑到男性后代遗传AZFc缺失的风险并因而也有不育的风险，因此应告知男性这些风险并考虑采用用ART进行植入前遗传学检测，因为一些夫妇可能倾向于选择女性胚胎用于未来的植入，以避免男性后代先天性不育。

        对不育男性进行初步评估时，不提倡常规应用超声检查来检查推测的精索静脉曲张，因为治疗不可触及的精索静脉曲张与精液参数或生育率的改善无关。可触及的精索静脉曲张治疗可改善精液质量和生育能力。不应进行经直肠超声检查（TRUS）或盆腔MRI作为不育男性的初步评估的一部分。可以推荐有射精管梗阻（EDO）提示的SA男性（即酸性、无精子、精液量＜1.4 mL、血清T正常、输精管可扪及）进行TRUS或盆腔MRI检查。正常精液来源于睾丸液（～10%）、前列腺液（～20%）和精囊液（～70%）。所有成分都是雄激素敏感性的，因此睾酮缺乏的男性精液量可能较低。精囊液呈碱性，限制或妨碍精囊作用的梗阻会导致酸性精液（pH＜7.0）。精液pH值正常的男性不太可能有完全的远端生殖道梗阻。如果没有症状（如痛性射精）或精液参数指征（例如，伴有无精子症和可触及输精管的低精液量或低精液量和明显的弱精子症），盆腔成像不应包括在不育症的评估中。

        对于接受取精的非梗阻性无精子症男性，临床医生应进行显微TESE（micro-TESE）。显微TESE成功睾丸取精的几率是非显微手术睾丸取精的1.5倍，而与睾丸抽吸相比，常规TESE取精成功的可能性为2倍。在接受临床医生手术取精的男性中，可以用新鲜精子或冷冻保存的精子进行卵胞浆内单精子注射。取精和冷冻保存可以在ART之前进行。新鲜精子和冷冻精子之间的选择通常取决于与外科医生合作的ART实验室的偏好。对于因梗阻而接受手术取精的无精子症男性，可以从睾丸或附睾中取精。精子DNA碎片指数（DFI）升高的非无精子男性，优先选择改变生活方式（包括戒烟）、精索静脉曲张修复以及微流控处理作为精子处理技术等，效果不好可考虑应用睾丸精子卵胞浆内单精子注射，后者且在临床妊娠率、活产率和降低流产率方面较大获益。

        部分性逆行射精（RE）可能与部分性顺行射精同时存在。如果顺行射精的精液标本足以自然生殖或在药物辅助下生殖，则可能不需要任何治疗。然而，如果顺行射精量很少，并且通过射精后尿检证实存在严重的RE，则可能需要各种治疗（例如，口服拟交感神经药并碱化尿液和/或在性高潮前通过导尿管将精子洗涤介质注入膀胱，而在性高潮后从膀胱中获取精子）。在这种情况下，诱导射精和手术取精也是治疗选择。

        梗阻性无精子症，包括输精管结扎术后不育症。对于射精管梗阻（EDO）的不育男性，可以考虑经尿道射精管切开术（TURED）和/或手术取精。提示梗阻的盆腔影像学发现包括精囊前后径＞15 mm，射精管口径（＞2.3 mm）或扩张的输精管壶腹（＞6 mm）以及前列腺囊肿（中线前列腺囊肿或旁正中/射精管囊肿）。

        治疗IHH以恢复睾酮产生和精子发生的常用一线药物是人绒毛膜促性腺激素（hCG）。初始治疗是注射hCG（500-2500IU，每周2-3次），然后在指征时，在hCG治疗睾酮水平正常化后注射FSH。如果对IHH男性的药物治疗未能导致怀孕，但在射精液中发现一些精子，则建议转诊进行IUI或ART。对于目前或未来有意生育的男性，临床医生不应处方外源性睾酮治疗。补充剂（如抗氧化剂、维生素）在治疗男性不育方面的临床效用是不确定的。

        鼓励男性在开始性腺毒性治疗或其他可能影响男性生育能力的癌症治疗之前储存精子，最好是多个样本。如果患者不能射精，可以考虑电射精或TESE；对于射精中没有活精子的男性，TESE是一种选择。从接受性腺毒性治疗到取精的间隔时间为11年（范围：5-19年）。取精尝试通常推迟到化疗后至少2年。

       本文节选于网络，如有侵权请告知。