少见阴囊疾病的超声表现

         睾丸潴留性囊肿，紧贴着睾丸边缘，是良性病变囊肿；如果位于睾丸内部有可能是肿瘤等。

        睾丸内静脉曲张，与睾丸外精索静脉曲张一样，大多数报道的睾丸内静脉曲张发生在左侧。一般认为，睾丸疼痛不适的症状是由于主动和被动充血及静脉扩张后白膜的拉伸引起的。彩色多普勒超声是诊断睾丸内静脉曲张的首选方法。超声检查通常可以显示三种常见睾丸内精索静脉曲张模式:管道样（最常见，表现为沿睾丸纵隔分布的迂曲的管道样血管结构）；囊性（睾丸内局部囊性或蜂窝扩张的静脉团）；混合性（同时可见管道样和囊样静脉团）。应该与睾丸网扩张和睾丸囊肿相鉴别。症状轻微者一般情况下无需处理。症状较重，引起男性不育，可以考虑超声引导下的静脉栓塞术，通常治疗效果显著，能够显著提高精子计数和活动度。

        多睾症，是一种非常罕见的先天性异常。多余的睾丸通常位于阴囊内（75%），少数位于腹股沟管、腹膜后或腹腔内（25%）。最常见的是三睾丸症，其中65%的多余睾丸位于左侧。4.3%的多睾症患者双侧受累，可以存在多于4个睾丸。彩色多普勒超声显示多余睾丸血流正常，其特征与两个正常睾丸相同。位于阴囊外的多余睾丸被认为是罹患恶性肿瘤的最大危险因素，应考虑切除。偶然发现的位于阴囊内的多余睾丸可以长期随访。值得注意的是，双叶睾丸，也称为不完全单侧多睾症。

        睾丸旁纤维化也称为结节性纤维性睾丸周炎，反应性睾丸周炎和睾丸旁纤维性假瘤，是IgG4相关性纤维硬化性疾病的一种表现形式，血清学检查常常是阴性的，而需要病理学免疫组化染色才能确诊。该病一般发生于一侧阴囊内，好发于20岁-40岁人群。超声检查声像图表现于病变内的纤维成分的多少和排列有关一般表现为睾丸外的低回声结节样病变，部分病例伴有钙化，通常为多发，呈梭性，内部或周边可以显示血流信号。在伴有睾丸鞘膜积液的患者的声像图上，我们可以明确显示这些结节性病变主要发生在壁层鞘膜上而非脏层鞘膜或睾丸白膜上。MRI在鉴别睾丸旁纤维化与恶性肿瘤中起着重要的作用。睾丸旁纤维化在T1W系列上表现为中到低信号，在T2W系列上表现为低信号，通常强化不明显。

        巨大附睾囊肿，是经过很长时间形成的潴留性囊肿，患者通常都是老年人。需要与鞘膜积液鉴别。附睾巨大囊肿患者附睾内常常还有一些小囊肿，这些小囊肿与大囊肿之间呈现为相互推压的排挤关系。睾丸鞘膜腔积液患者的附睾内偶尔也可见囊肿，但这些囊肿是被积液全部或部分包围的。

        阴囊珠一般无症状，无需处理。阴囊内的游离体多是小的睾丸附件之类的结构梗塞脱落后以此为核心形成。多数会钙化形成"结石"样，少数会形成典型的洋葱皮样改变。这些游离体也称作“阴囊（珍）珠"。

        气肿性附睾睾丸炎主要表现为急性阴囊肿痛。超声检查可见附睾和睾丸内大量气体回声。气体的存在常常干扰超声检查，但是临床检查过程中在不应该出现气体的地方发现气体往往代表着异常，要考虑到产气菌感染所致。本病应该与坏死性筋膜炎鉴别，后者是阴囊壁内的气体集聚。

        睾丸引带，如果缺失会导致睾丸下降异常，睾丸不能下降至阴囊内，从而形成隐睾，并伴有睾丸发育异常。部分睾丸引带缺失的患者，睾丸在激素和重力作用下仍然可以下降至阴囊内，但是由于缺乏将睾丸固定在阴囊壁上的睾丸引带结构，睾丸呈游离状悬在阴囊内，这就是所谓的睾丸的“铃舌样畸形” （bell-clapper deformity），睾丸像铃铛中的铃舌一样可以自由转动（也有人将译作“铃锤”）。在临床上偶尔会见到横位或斜位的睾丸，其实是铃舌样畸形。通常有引带的就不发生睾丸扭转的。睾丸引带缺如会容易睾丸扭转，也是睾丸扭转的解剖学基础。精索扭转是睾丸扭转的最主要类型。睾丸引带这一结构彩超检查并不容易显示，不能以它做为鉴别诊断的征象的。

        睾丸附件扭转，是儿童急性单侧阴囊疼痛的最常见原因。睾丸附件扭转时在临床检查中会触及睾丸上极质硬小结节，光照下透过覆盖的皮肤呈现为蓝紫色，临床上称为“蓝点征”。在声像图上，睾丸附件扭转表现为位于睾丸附睾头凹槽内的睾丸附件体积增大，通常认为直径超过6mm睾丸附件则为增大，内部可以表现为回声增强或减弱，甚至出现网状回声改变，增大的睾丸附件周围常常伴有低回声水肿带。睾丸附件扭转常伴有鞘膜积液和阴囊壁增厚。在多普勒扫描上，内部没有血流信号。睾丸附件扭转一般无需干预，只需要镇痛等对症处理即可。扭转后的睾丸附件会脱落于鞘膜腔内，部分会以此为核心形成阴囊珠（阴囊结石）。

        先天性睾丸扭转或新生儿睾丸扭转（neonatal testicular torsion）占所有睾丸扭转病例的10%，几乎均为鞘膜外型。这些病例中70%扭转发生在胎儿期，30%发生在出生后30之内。新生儿睾丸扭转没有侧别差异。10%的病例为双侧睾丸扭转，通常是同步发生扭转。虽然病因未明，但可能与足月产、经阴道分娩、臀先露和产伤有关。临床表现：患侧阴囊壁红肿，患侧睾丸位置升高或横位，睾丸肿大，质硬，新生儿无明显触痛反应。超声表现：新生儿睾丸扭转表现出受累睾丸从缺血到梗死逐步进展的过程。在扭转急性期，受累睾丸肿大，回声不均，睾丸旁可见扭转精索组织团块，CDIF睾丸及扭转组织团块内血流信号减少或完全消失，睾丸鞘膜腔可有少量积液，特征性声像图表现：双环征，即内环积液为鞘膜腔积液，外环积液为鞘膜与筋膜之间积液，患侧阴囊壁水肿增厚；健侧睾丸回声及血流分布正常。随扭转持续，睾丸回归正常大小，回声依然不均，表现为从睾丸纵隔至睾丸周边的放射状分布的低回声带，睾丸周边回声增强，甚至发生钙化，表现为围绕睾丸的薄层蛋壳样强回声，CDFI睾丸实质内无血流信号；最终受累睾丸发生萎缩。该病需要与新生儿睾丸扭转鉴别的疾病有：睾丸附件扭转、睾丸炎、附睾炎、阴囊脓肿、睾丸周围炎、非嵌钝性疝、阴囊血肿等。鞘膜外睾丸扭转发生在胎儿期和新生儿期（出生28天以内）。新生儿期，鞘膜组织非常薄弱，鞘膜与阴囊壁筋膜层之间呈松散附着关系，尚未与阴囊壁紧密结合，容易发生鞘膜外的精索扭转。一般认为，睾丸扭转可分为鞘膜内型和鞘膜外型。鞘膜内型睾丸扭转：正常睾丸鞘膜包绕睾丸、附睾的大部分而非全部，睾丸和附睾的后部与阴囊后壁附着，使睾丸位置相对固定。如鞘膜包裹整个睾丸使其失去与阴囊后壁的附着，使睾丸悬吊在精索末端而在鞘膜腔内可以自由旋转，则易发生睾丸鞘膜内扭转。

        卵睾是指同时存在卵巢和睾丸组织的性腺结构，是真两性畸形的一种罕见类型。黄色箭头所示部分主要为卵巢结构，白色箭头所示部分为睾丸结构。

        精子肉芽肿，主要有两种：精子肉芽肿和结核性肉芽肿。前者多伴有输精管结扎史或其他阴囊内手术史、外伤史等；后者常有（泌尿系统）结核病史，通常双侧同时发生。精子肉芽肿被认为是一种继发于炎症、创伤和/或输精管切除术慢性附睾炎，继发于精子外渗的肉芽肿反应。易发生于附睾各个部分和睾丸网，有时候肉芽肿可顺着睾丸网延伸至睾丸实质内，这种情况下难以与睾丸实质内占位鉴别。声像图上一般表现为一个混杂回声的包块，常常有较明确的边界，内部常常伴有不同程度的蜂窝样回声区。彩色多普勒超声一般仅可见少许血流信号。FNA（细针穿刺细胞学）是确诊的主要手段。临床上，精子肉芽肿一般无症状，部分病例有轻微疼痛不适感。一般无需干预，症状明显者可考虑外科手术。

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