前列腺癌新一代影像检查

        对前列腺癌的准确诊断与对肿瘤负荷的准确评估有助于制定精准有效的治疗方案，以使患者得到最佳获益，延长其总体生存期。前列腺特异性膜抗原正电子发射计算机断层扫描（PSMA PET）与全身磁共振成像（WB MRI）被认为是前列腺癌的下一代影像（NGI）方法。这两种方法对前列腺、骨盆、淋巴结及远处部位的综合评估比传统方法更加准确，表现出良好的应用前景，在临床工作中的应用也越来越广泛。

        PSMA 是一种存在于前列腺上皮细胞膜的 Ⅱ 型跨膜糖蛋白，在正常前列腺组织表达较低，但在前列腺癌细胞上特异性高表达，被认为是前列腺癌的分子靶点。以 68GaHBEDCC 为配体的 68Ga-PSMA-11 是常用的 PSMA PET 示踪剂。 PSMA PET 在识别淋巴结转移与骨转移方面显著优于传统成像，有助于前列腺癌术前精准分期。在肿瘤 BCR 方面， PSMA PET 对于低 PSA 患者，也有较高的检出率，并被欧洲泌尿外科协会（EAU）推荐用于低 PSA 水平（PSA ＜ 1 ng/ml） BCR 患者的诊断。基于 PSMA PET 衍生出分子肿瘤总体积（PSMA-TV）与总病灶 PSMA 表达（TL-PSMA）两个生物标志物。PSMA-TV 为 PSMA 示踪剂摄取值（SUV） ≥3 区域的总和，代表了前列腺肿瘤体积。TL-PSMA 为 PSMA-TV 与 SUV 平均值的乘积，能够有效表达前列腺癌的肿瘤负荷，有助于各阶段前列腺癌的临床决策。实体瘤治疗疗效 PET 评价标准（PERCIST）是一种用定量方法评估 PET 上的肿瘤疗效的标准，其将肿瘤疗效分为四类：完全代谢缓解、部分代谢缓解、疾病稳定、疾病代谢进展。PROMISE 建立了基于肝血池 SUV 的视觉评分系统（0-3），主要用于前列腺癌分期。PSMA-RADS 通过 5 分制评分系统对肿瘤特征进行评价，其中 1 分表示非恶性组织， 5 分表示具有高度确定性的恶性组织。E-PSMA 由欧洲核医学协会提出，根据不同区域（前列腺、前列腺床及淋巴结、骨及其他内脏等转移部位）建立了可疑病灶的标准报告系统。

        PSMA PET 能更准确的诊断前列腺癌转移，但在临床应用中，暴露了一些局限性。由于 PSMA 示踪剂可能在非目标组织中被摄取，会使诊断变得复杂。如对前列腺床肿瘤复发的检测，示踪剂在膀胱和尿道中的积累将会干扰最后的诊断结果，为了克服这一点，有研究尝试使用 PET-MRI 进行诊断并取得了一定成功。由于前列腺癌在刚开始进行雄激素剥夺疗法（ADT）时存在闪烁现象，此时 PSMA PET 中 PSMA 的摄取信号与肿瘤大小并不对应，这影响了前列腺癌治疗效果的评估。此外， PSMA PET 不可避免地需要接触电离辐射，这限制了 PSMA PET 的临床应用。除了提供高质量、高特异性的前列腺癌 PET 成像， PSMA 还被用于靶向放射性核素治疗，如联合镥- 177 的 Lu-PSMA 已被证实对于转移性去势抵抗前列腺癌（ mCRPC ）有效。值得注意的是，由于存在 13% 的前列腺癌的患者 PSMA 无表达或低表达，在进行 Lu-PSMA 治疗前，如不进行 PSMA PET 扫描，这类患者的获益非常有限。

        WB MRI 作为一种无辐射暴露的诊疗手段被应用于前列腺癌的诊断中。一些研究指出 WB MRI 在检测局灶性病变与弥漫性骨转移方面要优于 PET CT 。在中危与高危前列腺癌中，WB MRI 对 N1 分期的前列腺癌的诊断敏感率可达 100% ，特异度可达 96% ，对 M1b 分期的患者，敏感度为 90% ，特异度为 88% ，对 BCR 患者敏感度为 94% ，特异度为 83% 。

        WB MRI 常用的序列包括 T1 加权序列、 T2 加权序列、弥散加权序列（DWI）和 Dixon 序列。在药物方面，超顺磁性氧化铁（SPIO）纳米颗粒由于可以被正常淋巴结吸收，从而使异常淋巴结在 WB MRI 上呈高信号，被用于提高前列腺癌淋巴结转移的准确率。WB MRI 的标准化主要基于国际前列腺癌转移报告和数据系统（METRADSP），其模式评估对颈椎、胸椎、腰骶椎、骨盆、四肢、肺等区域具有较好的一致性。由 WB MRI 可以得到表观弥散系数（ADC）、信号脂肪分数（sFF）与质子密度脂肪分数（PDFF）。这些标志物可以量化组织特征，如水扩散与脂肪含量等，提供前列腺癌淋巴结转移与骨转移的相关信息，并有助于监测治疗反应。许多研究认为 WB MRI 要优于 CT 联合骨扫描建立的诊断方法，但在临床实践中，仍存在许多挑战。WB MRI 的缺点主要有：1. WB MRI 扫描持续时间长，平均约 40 到 60 分钟，这使得治疗决策时间被延长。有研究指出较长时间保持静止状态会使一部分患者产生幽闭恐惧症，使成像出现运动伪影。2. 无法对体内存在金属植入物的患者进行检查。3. 接受 WB MRI 培训的医师较少，使得 WB MRI 的临床应用受到限制。4. DWI 序列在扫描时存在一定的失真效应，会导致功能性 DWI 成像与解剖成像序列错位。5. 尽管 WB MRI 是一种高灵敏度的监测方法，但一些良性病变与肿瘤相似，从而导致假阳性结果。6. WB MRI 会增加发现偶发瘤的概率，从而使诊疗过程变复杂，尤其是假阳性的结果会为患者带来非必要的治疗。

        尽管 PSMA PET 与 WB MRI 在临床中得到了一定应用，但目前仍缺少大型前瞻性、多中心的随机试验。PSMA PET 被证实比传统方法更高效，且在低 PSA 水平下也可以检测到 PSMA-avid 病变，能够更精准判断前列腺癌分期。在检查成本上， WB MRI 总体成本上较 PSMA PET 与传统成像技术便宜，能减轻患者的经济压力。

        对于前列腺癌根治术术后 BCR 的患者， PSMA PET 已成为其首选的成像方式，尤其对于淋巴结转移或远处转移的诊断要优于常规成像。WB MRI 已被证明在检测和监测转移性骨病方面具有很高的诊断性能，由于其具有骨转移评估的高灵敏度及无辐射等优点，对于这类患者 WB MRI 与 PSMA PET 相比具有优势。

        PSMA PET 与 WB MRI 各有其诊断优势，同样也具有其局限性。随着前列腺癌领域研究的深入， PSMA PET 和 WB MRI 在前列腺癌患者的诊断、分期、肿瘤负荷评估及疗效监测的应用越来越广泛，相信未来会有新的突破。

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