显微输精管附睾手术

        输精管吻合术是治疗输精管梗阻的措施。适应症包括输精管阻断后要求再次生育（符合政策且持有证明）、长期不愈附睾瘀滞症、绝育术后性功能障碍或神经官能症、外伤手术意外损伤输精管、先天性节段闭塞或炎性闭塞、输精管结扎术后顽固性慢性睾丸痛。一层吻合法：阴囊离断处切口2-3cm，用Babcock钳抓住瘢痕，之后换成血管环，分离输精管断端，可使用缝线固定输精管防止回缩，收集近端查看有无精子，或将2-0单尼龙线插入测试通畅度，第一针全层用9-0尼龙线，多带组织少带粘膜，四个对称位置缝合后，之间加针用8-0尼龙线，可以不放引流，肉膜用4-0可吸收线。二层吻合法：第一针用10-0聚丙烯线缝合粘膜，之后用10-0尼龙线缝合，翻转输精管钳缝合对侧，之后用8-0尼龙线缝合肌层，其余同一层缝合法。精准定点吻合法：在输精管断端分别标记6个点，10-0单丝尼龙线缝合粘膜，9-0单丝尼龙线缝合肌层，6-0单丝尼龙线缝合外膜，术中见到精子可冷冻保存，其余步骤类似。术后冰袋敷12消失，穿贴身短内裤至少2周，应用抗生素。主要是出血、感染和吻合失败等并发症。

        输精管附睾吻合术是最具挑战性显微技术。目前在全球纵向两针套叠法已经成为首选技术。适应症包括梗阻性无精症和结扎术后附睾梗阻。术前准备：慢性前列腺炎需要先治疗4-6周，输精管造影后等待3-6个月，术中获取精子低温保存。端端吻合法：留置双腔尿管；阴囊纵隔旁切口3-4cm，依次切开到鞘膜腔，挤出睾丸附睾，游离精索分离输精管附睾尾部，用24G针头直接插入输精管腔内，注射美兰或生理盐水，了解远端通畅度；在放大12-15倍显微镜下切开附睾被膜，小心分离附睾管，从输精管近端向附睾注射美兰了解梗阻部位。切开附睾管直至发现精子才行吻合；8-0或9-0尼龙线缝合输精管外膜肌层和附睾被膜，10-0尼龙线缝合输精管和附睾管粘膜6针，再继续缝合输精管外膜肌层和附睾被膜。端侧吻合法：显微镜下环形切开附睾尾部0.2-0.4cm，寻找扩张附睾管直至发现精子，输精管近附睾段横断，8-0或9-0尼龙线缝合输精管肌层外膜与附睾被膜4-6针，然后用10-0尼龙线缝合附睾管和输精管粘膜4-6针，再用8-0或9-0尼龙线缝合输精管肌层外膜和附睾被膜。三针套入端侧法：发现扩张的附睾管后，8-0或9-0尼龙线缝合输精管外膜肌层和附睾被膜固定2针，10-0尼龙线三角状缝合附睾管，暂不拔针，三角区域切开保存精子；依次拔出三针从粘膜近肌层6定点缝合收紧，使切开的附睾管套入输精管腔内，再用8-0或9-0尼龙线缝合输精管外膜和附睾被膜。横行两针套入端侧吻合法：只是在切口两侧平行进针，但是注意附睾管切开尽可能不超过直径1/2，否则影响效果。纵行两针套入端侧吻合法：是指在附睾管切口两端垂直附睾管进针，套入缝合，其余步骤类似。之后改良的单针套入法，基本类似。术后用抗生素，留置尿管5-7天，阴囊托高，1月内禁欲，3月查精液。主要并发症是血肿、感染、睾丸萎缩和吻合失败。

        附睾囊肿（精液囊肿）切除术适应症包括自觉症状严重且持久疼痛，体积较大影响外观，影响生育功能，并发感染，不能派出腺瘤或恶变。术前准备：合并感染应用抗生素，彻底清洁阴囊。局麻或骶麻，仰卧位。步骤：阴囊横切口，显露鞘膜腔内附睾及囊肿，显微镜放大10-25倍进行钝锐性分离，精液囊肿可见单根输出的附睾管；用5-0或6-0可吸收线结扎，为减少灼伤用双极电凝止血；抽取囊液显微镜下观察精子是否存在；知乎用9-0单丝线缝合附睾被膜和睾丸白膜。术后并发症招式血肿感染和鞘膜积液。

        机器人显微输精管附睾吻合更具有操作稳定等优点。