美国的健康医疗福利保障

黄安年文  发表：2007年7月31日

本文系笔者著《当代美国的社会保障政策》的历史编第十一章美国社会福利的老年和医疗保第二节的内容，该书1998年3月由中国社会科学出版社出版，见第351-358页，文字上有订正。

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二. 健康医疗福利保障

    健康医疗福利保障包括公共医疗保险或医疗照顾(Medicare);公共医疗补助 ((Medicaid)(为贫困老人、智力缺陷者、盲残人继及抚养未成年人的单亲家庭子女提供补助等);私人健康保险;工伤保险等方面。健康医疗在美国是仅次于1935年社会保法规定内容的最重要的保障,1965年后实际上和美国老年、遗族和残疾保障崐相联构成美国社会保的基本要素。

    在50编<<美国法典>>中,第24编专门规定了<<医院和救济院>>的法典。在第五编<<政府机构和雇员>>中专门规定了第89章<<健康保险>>和第81章<<工伤和补偿>>。美国总统经济报告中计算个人收入中的社会福利保障转移支付情况占一半左右的是老年、遗族、残疾人和健康保障, 在这里OASDI是和HI一起计算的。〖23〗总的说来,30-60年代医疗保障集中在扩大保障面和完善保障机制, 而70年代以来医疗费用的扶摇直上则成为医疗保障中的头号问题。本报告第106页提到在联邦开支中,与保健有关的开支1993年占14.8％,1994年占16.3％, 1995年占18.1％,1996年估计占19.5％, 1997年占20.2％。本报告第109页则提到全国医疗费用每10年人均费用上涨情况, 自1950-1990年由82-146-350-1049-2476元, 全国总费用由127亿美元-269亿美元-750亿美元-2475亿美元-6396亿美元, 所占GNP由4.4％-5.3％-7.6％-9.4％-11.3％。

  表12-2-1: 笔者根据世界发展报告对美国医疗卫生开支情况所作的分析〖24〗

年    占中央政府  占家庭总   一个医生负

       的开支％   消费的％    担的人口

1965                            670

1970                            630

1972     8.6         

1980    10.4                    520

1981                            500

1982    10.8

1983    10.7

1984                14          470

1985    11.3

1986    11.6        14

1987    12.2        14

1988    12.5        14

1989    12.9        14

1990    13.5                    420

1991    13.8       

1992    16.0       

    这个列表显示, 自1972-1992年的20年内, 美国的医疗开支占中央政府的开支比例由8.6％增加到16％, 几乎翻了一番。从前几章的60年代以来的历史回顾和前面所引数字, 可以明显看出, 医疗开支上涨成为威胁美国福利国家制度的一大危机。这种医疗费用危机自80年代以来尤为突出。〖25〗有人认为这是“史无前例”的。〖26〗

    在美国的医疗保险制度中国家健康保险滞后, 而私人健康保险发达, 下面对这一情况作一概述。

1.  美国的国家健康保险

　　<<美国法典>>第89章关于健康保险第8903条具体规定了健康福利计划:“(一)公务员福利计划。这是一项政府范围的计划,它提供两级的福利,根据此项计划,一个承担人根据与医生、医院或其他健康服务供应者所签定的关于给予雇员、领养老者、他们的家庭成员、前配偶......做出支付。(二)补偿福利计划。这是一个政府范围的计划,它提供两级的福利,根据此项计划,一个承担人同意为所述的各类福利支付不超过所实际支付的实际费用的一定数量的货币。(三)雇员组织计划。雇员组织计划提供本编所涉及的各类福利,这个计划的对象只能是在参加此计划时是雇员组织成员的个人和其家庭成员。(四)综合医疗计划:1.集团开崐业预付计划。2.个人开业预付计划。3, 混合型预付计划。”〖27〗

　　第8904条规定了福利类型:“(一)公务员福利计划"1.医院福利。2.外科福利。3, 住院医疗福利。4.非卧床病人福利。5. 辅助性福利。6.产科福利。(二)补偿福利计划:1.医院护理。2.外科护理和治疗。3.内科护理和治疗。4.产科福利。5. 医生处方的麻醉剂、药物和义肢。6.其他医疗用品和服务。(三)雇员组织计划。(四)综合医疗计划。”法典还规定了保险的选择,继续保险,分摊款,雇员健康福利基金等。〖28〗

    关于美国实行国家健康保险(National Health Insurance)或译国民健康保险的评估, 有人认为:①它将突然带来卫生照顾开支的增加; ②它将确保卫生照顾开支的高比例; ③它将使卫生照顾趋向较为平等得分配; ④它将带来各个收入等级卫生开支负担的再分配。这些因素构成对美国国家健康保险战略的限制。1)它将无法解决卫生照顾费用的逐步上升问题; 2)它将不能纠正卫生照顾充分的资源的不合理分配以确保整个的医疗照顾事业; 3)它只有患解而不能消除。〖29〗

   在医疗照顾和医疗补助计划下对精神病患者是有特别限制的。这种特别限制反映了联邦政府对一般情况下精神病院和精神病患者涉及看管和一般协助的考虑。它的费用持上涨趋势。据材料估计, 为65岁及以上老人的内科医疗照顾和医疗补助费用的开支由1967年的2.41亿美元,增加到1969年的4亿美元。〖30〗医疗为穷人负担崐的医疗费用也成了一个沉重的财政问题, 低于全国医疗数量的9％为穷人提供了40％的健康照顾, 这些医院的50％集中在大城市, 它不仅为穷人提供健康照顾,而且还作为少量私人病患者保险的补充。〖31〗

2.  美国的私人健康保险

　　美国的私人健康保险可分为蓝十字协会(Blue Cross)和兰盾协会(Blue Shied)的双兰计划(The Blues)以及私人健康保险公司两大类。蓝十字协会和兰盾协会是美国分布最广和影响最大两个相互独立的非盈利性医疗保险组织。由全美73家独立的以预付款方式执行卫生保健计划的兰十字组织和兰盾组织组成的联合体, 工业界称它为“兰色企业”。这个美国最大,历史悠久的健康保险组织为全美70％的最大工业企业提供保险, 1991年参加的个人6800万, 医药保健2600万人。蓝十字协会主要是为住院病人提供保险, 兰盾协会主要为门诊服务提供保险。蓝盾协会最早起源于1909年俄勒冈州和华盛顿州的合同医疗制, 1914年俄勒冈的医疗协会提出了一个全国性的预付医疗项目的计划, 由俄勒冈内科医生服务组织实施,1946年该组织成为蓝盾协会的主要成员。憗拪〖32〗憖拡在1929年得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院实行一项为1250名教师提供健康保险计划, 每人交50美分,则每年可获21天的医院照顾。〖33〗1932年加州又推出一个社区保险计划,在一定地区范围内参加该计划的医院将为加入该计划的用户提供医疗服务, 而用户只须向该计划而非其它个人医院交纳预付金, 这就是蓝十字学会计划。1934年蓝十字标志首次用来表示非盈利医院计划。1935年时在11个州已有15个兰十字学会, 1937年有80万户参加了这一计划,1940年增加到600万。1948年全美医院联合会成立的医院服务管理所(1930年成立)该称兰十字协会。〖34〗1939年加州医学协会建立了加州医生服务项目, 在对医疗照顾进行保险的基础上, 又增加了医生服务保险, 成为蓝盾协会计划。〖35〗到1945年蓝十字协会用户达1900万人, 50年代初达4000万人。〖36〗蓝盾协会和兰十字协会是按地区建立组织和从事活动的。每个地区设有分会, 为本地区服务, 它们隶属于全国的协会,并按全国的协会提出的计划行事。而两蓝学会管理委员会中的多数成员是参加全国医师协会的成员, 因而在很大程度上, 双蓝协会的行动反映了医生们的利益。〖37〗

    在美国盈利性和非盈利性两大医疗系统中, 占上风的还是非盈利性医院。1928年在拥有的4306家医院中, 自愿性的1889家, 盈利性的1877家, 其他是公立医院。1984年在全国6800家医院中,有约1700家属于投资者所有。非盈利性医院多数由宗教和慈善机构办理, 盈利性医院则由富人资助兴办。这种非盈利性医院手受到1946年8月13日总统签署的希尔——伯顿医院情况和结构法案(S191 PL 79-725 Hill-Burton Hospital Survey and Construction Act of 1946)支持的,这一法案于1945年12月11日参议院通过, 1946年7月26日批准。它授权1947-1951年内, 每年提供7500万美元用于州和非盈利集团建造医院之用。〖38〗

   美国的盈利性医院著名的有

    ①胡曼纳股份有限公司(Humana INC.),1990年后成为美国头号连锁医院, 控制美国19个州的医院, 以健康维持组织、优先供给者组织和保险计划等健康利益计划向100万人提供医疗服务。它以低保险费来吸引雇员参加健康保险计划。1991年的销售额达58.65亿美元, 其中健康计划为42.33亿美元。

    ②美国医院联合公司(Hospital Corporation of America)为仅次于胡曼纳股份有限公司的美国第二大盈利性医院公司, 拥有美国最大的医院和床位数量,管辖24个州的74家医学院,外科医院及54家精神病医疗机构。1991年医疗保险收入占到三分之一。

　  ③梅奥基金会(Mayo Foundation), 是世界上最大的私营医疗中心——梅奥诊所的管理机构, 为来自100个国家和美国50个州的病人治病, 以其综合保健治疗法闻名于世, 拥有1000多名医生和科学家组成的医疗队伍。1991年所收捐赠款达5928.7万美元。

    ④医疗服务公司(Medco Contatinment Services, INC.), 是美国最大的药物邮购公司, 55％的药物邮购归它控制, 1992年末的销售额达30亿美元。

    ⑤国民医疗企业公司(National Medical Enterprises, INC.), 是美国第二大医疗保健公司, 主要为精神病人和戒毒患者服务和治疗, 1983年公司成立了美国康复中心, 并相继兼并了国家保险企业的66家长期保健中心。〖39〗

    70年代以来迅速发展的实行预先付款(Prospective Payment System,PPS)和按诊断分类定额支付制度(Diagnosis Related Groups,DRGs)的各种保健组织(又称健康维持组织Health Maintenance Ogranizations HMOs)。它最先是由美国卫生政策的智囊人士埃尔伍德在1970年提出的, 其办法是参加者预先交纳一定时期的医疗费用, 由本组织的医生提供一切医疗服务, 个人或家庭自愿参加。在美国, 传统的医疗保健公司对卫生服务费用的支付是采用事后赔偿的方式,即病人在医生或医院就诊,支付自己所需负担的费用, 其剩余部分由医疗保险公司赔偿,在这种情况下由于医院、医生同病人之间的花费没有完全的直接联系,因而往往出现提供更多的化验、检查等不适当的医疗手段以获取高利。预先付款则使医生和医院的利益和医疗费用直接挂钩, 如治疗费用低于估计平均标准值的费用则为盈利, 这样有利于降低医疗费用。这种预先付款制度的指标有按人头、项目及疾病类型等, 而较为流行的是按诊断分类定额支付制度。〖40〗

    1971年美国政府宣布支持建立健康维持组织为“国家卫生事业的战略方针”。尼克松宣布“政府的目标是在1973年发展450个健康维持组织”, 如果民众拥护, 健康维持组织要把90％的人包括在内。1973年尼克松总统签署了<<健康维持组织法>>(The Health Maintenance Organization Act of 1973),法案规定在经济上支持健康维持组织的发展, 宣布它与健康保险处于同等地位, 要求确保职工自行选择参加传统医疗保险还是新型健康维持组织的权利。〖41〗在1970年有HMO30个,参加人数200万人, 其后的几任政府均推动HMO的发展, 到1980年后每年增加10％以上, 1987年7月已有HMO600多个,参加人数达2770万人。〖42〗

    除HMOs外, 美国还出现了优先提供者组织(Preferred Provider Organizations PPOs), 它在控制费用上具有与HMOs相似的效果,而组织结构上较之HMOs更加灵活, 兼有提供者和支付者为基础的付费方式, 目前美国有400多个PPOs, 参加人数达2000万人。〖43〗1983年,美国国会就老年医疗照顾问题确定了预付付款制度, 定出470种有关各式病症特征的类别,并为各种类别定出固定的偿付标准, 在全国范围内的不同地区之间也作了适当的调整。一个属于医疗照顾对象的病人进入医院, 就得按类别分档, 医院所得高于档次标准提供服务将造成亏损。这样,医院的利用率由80年代初的75％下降到1985年底的62％。〖44〗

　　在美国还有工会等群众团体为其成员提供直接医疗保健服务的组织。此外在1800多家医疗保险组织中还有千余家盈利性的组织, 对于这类盈利性组织国家虽不给补贴, 但由于盈利很高, 十分兴旺, 它们在吸收被保险人时实际上带有健康和经济状况的附加条件, 那些低收入和健康状况欠佳的人往往被拒于医疗保险大门之外。根据1989年统计资料在1988年美国参加私人医疗保险的人数达15480万人,占总人口的64.2％, 其中团体保险13510万人,占56％, 个人保险1970万人,占8.2％。〖45〗 由于对于家庭保健行业管理不严, 定价收费标准模糊甚至没有规定, 联邦的规则漏洞百出, 联邦和各州的法律混乱, 加上联邦和各州管理人力不足, 美国家庭医疗保健事业舞弊丛生, 全美因类似诈骗、舞弊等犯罪活动而造成的经济损失高答21崐亿美元。〖46〗

　　有人认为美国的医疗保健制度是以个部门之间的不合作而著称的。根据1970年的资料, 在278500名开业医生中, 只有20％是普通科医生,其余80％分属61个专业,这些医生当中几乎30％是外科医生, 其中有近2500人又是神经外科。〖47〗

    对于如何实施一种能降低医疗费用又保障医疗质量的医疗保健制度, 迄今仍困绕美国政府和社会各界, 各种方案见仁见智, 其中不乏不脱俗者。如费尔德斯坦认为“过度医疗保险的一个重要原因就是税法在可征税收入中扣除了医疗保险形式的税收津贴。过度医疗消费,意味着将资源从效用价值高的方面转向效用价值低的医疗服务上,造成社会福利的损失。因此,应当降低医疗保险津贴”,“医疗保险制度必须重建,以使消费者支付他们小的和适宜的医疗帐单的一个更高的百分比,而用他们的保险来支付大笔的医药治疗开支。”憗拪〖48〗憖拡<<美国社会问题>>一书作者弗·斯卡皮蒂(Frank·R. Scarpitti)认为:“在美国个人保健的经费问题一直被描写为‘多元化的’和‘混乱的’。它的特点是付款来源和付款程序的多样化, 以及对财政按排怎样才恰当的没完没了的争论。目前的主要特点是:作为支付来源的政府基金同私人基金的比例愈来愈大;同直接付款相比, 私人保险成了缴付医药费用的主要崐形式,医院治疗已成为一项重要开支项目。”“多元化财政制的主要特点是,很大数量的经费通过了第三方汇集到保健提供者手中。这个特点反映了一种相当大的变化。1950年,57％以上的保健付款是消费者接受服务时直接缴付,到1969年这种付款方式已经下降到35％。”书中详细地论述了医疗程序上的弊端和复杂的医疗设备的联系, 认为付款就诊的第三方制度助长了医院的耗费。在改革建议中, 书中认为一个全国性的健康保险计划必须面对价格飞涨这个幽灵。在联邦拨款的帮助下, 医院学校, 医院,工会,社区团体和保险组织通力合作, 通过提供补助金的办法,愈来愈多的预付计划建立起来。几乎所有关于全国健康保险的主要建议,包括政府当局的措施,都包含了一些鼓励预付计划或健康维持组织的条款。〖49〗

   造成美国医疗保健事业中国家医疗保健和私人健康保健并行而以私人健康保健为主的情况是由多方面促成的。美国没有经过封建制度的历史阶段,封建影响相对较小, 美国历史形成了强调福利市场竞争机制的作用, 在市场竞争的基础上强调实行个人契约式的自愿结合、自由选择的医疗保健方式,辅以国家的适当干预,从而形成了一种自由主义的医疗保健模式。〖50〗

    还要提到关于工伤补偿,<<美国法典>>第81章对此作了详细的规定。其中第8103条规定医疗服务和初步医疗及其他福利,“合众国应向执行任务时受伤的雇员提供胜任的医生所开的处方或建议的医疗服务、器械和供应器”。第8104条规定了职业能力恢复的条款。第8105条规定对完全残废者“合众国应向该雇员在残废期间支付等于其月工资的2/3的月货币补偿金,这应被看作他的全残基本补偿金。”第8106条则规定部分对残废者“合众国应向该雇员在残废期间向其支付等于其月工资和部分残废开始后其挣月薪能力之间差额的2/3的月货币补偿金,这应被看作他的部分残非基本补偿金。”〖51〗

注释:

〖23〗ibid. <<总统经济报告,1991年>>第25表,第315页。

〖24〗据1986-1994年各年世界发展报告所列表进行综合统计。

〖25〗[美]西奥多·R·马默(Marmor, Theodore R.), American Medical Policy and the “Crisis”of the Welfare State: A Comparative Perspective (美国政策和福利国家“危机”), In Brown Lawrence ed., Health Policy in Translation: A Decade of Health Politics, Policy and Law(转变中的卫生政策:卫生政治,政策和立法的十年), 1987.

〖26〗[美]V·内法罗(Navarro, V·), Federal Health Policies in the United States: An Alternative Explantion(美国的联邦卫生政策), The Milbank Quarterly, 65(1): 81-111pp. 1987.

〖27〗ibid. <<美国法典·宪法行政法卷>>,第580页

〖28〗ibid. 第581-586页。

〖29〗[美]约瑟夫·C. 莫雷利(Morreale, Joseph C.), An Evaluation of the National Health Insurance Strategy(国家健康保险战略评估),Policy

     Studies Journal, 1980-1981, 9.2.  Nov, 267-270pp.

〖30〗[美]Financing Mental Health Care Under Medicare and Medicaid(医疗照顾和医疗补助下的精神健康照顾开支), U.S. Department of Health,Education, and Welfare, Social Security Adiministration,Office of Research, Research Report No. 37. 1971.

〖31〗[美]朱笛斯·费德(Feder, Judith),杰克·哈德利(Hadley, JacK), 罗斯·马利纳(Mullner, Ross), Poor People and Hospitals: Implications for Public Policy(贫困人民和医院), Journal of Health Politics, Policy and Law, 1984,9,2. Summer, 237-250pp.

〖32〗孙光德:<<美国医疗保障制度>>,载朱传一主编:<<美国社会保障制度>>,第140页,劳动人事出版社,1987年。[美]加里·胡佛、阿尔塔·坎贝尔、帕特里克·斯佩恩:<<美国500家>>, 第826页, 东北大学出版社, 1993年。

〖33〗[美]约瑟夫·A.卡利法诺(Joseph A. Califano),American's Health Care Revolution, Who Lives? Who Dies? Who Pays?(美国的健康照顾革命),纽约1986年英文版, 第41页, 转引自肖军政1993年硕士论文<<美国国家健康保险滞后性——原因分析、经济影响兼评改革走向>>。

〖34〗ibid. <<美国的健康照顾革命>>, 第41页。

〖35〗[美]马歇尔·W·拉弗尔(Marshall W. Raffel):The U.S. Health System:  Origins and Functions(美国健康体系:起源与功能),约翰·威利父子公司,1980年英文版,第533页。

〖36〗ibid. 第395页, 转引自肖军政硕士论文。

〖37〗ibid. <<美国社会保障制度>>,第141页。

〖38〗ibid. <<国会与国家,1945-1964>>, 第1130-1131页。

〖39〗[美]加里·胡佛、阿尔塔·坎贝尔、帕特里克·斯佩恩:<<美国500家>>, 第732-741页, 东北大学出版社, 1993年。

〖40〗刘海燕:<<美国卫生费用的控制措施及其评价>>,<<国外医学>>卫生经济分册 1991年第8卷第2期,第2页。并见[美]卡罗尔·埃斯蒂斯(Estes,Carroll L.), 詹姆斯·H. 斯旺(Swan, James H.)等, Running as Fast as They Can:Organizational Changes in Home Health Care(它们竞相发展:家庭健康照顾组织的变化), Home Health Care Services Quarterly:1992,13, 1-2, 35崐    -69pp.

〖41〗[美]约翰·K. 伊格尔哈特(John K. Iglehart):The Future of HMOs(保健组织的未来), N.E.J.M.,1988,307(8):451,1988.ibid.<<美国卫生费用的控制措施及其评价>>。并见[美]L·巴特利特(Bartlett, L·), HMOs and the  Poor: Problems and Possibilities(健康维持组织和贫困:问题和前景),Public Welfare, 37(2):50-53pp. 1979.

〖42〗[美]格菲·雷纳(Geef Rayner):HMOs in the U.S.A. and Britain, a New  Prospect for Health Care?(HMOs在美国和英国), Soc. Sci,Med,1988; 127(4):305-320pp. ibid. <<美国卫生费用的控制措施及其评价>>并见[美]哈罗德·S. 勒夫特(Luft, Harold S.), Assessingthe Evidence on HMO Performance(HOM施行迹象的评价), Milbank Memorial Fund Quarterly, Health and Society, 1980,58,4, Fall, 501-536pp. [美]布拉纳·特拉格(Trager,Brahna), Home Health Care and National Health Policy(家庭卫生照顾和国民卫生政策), Home Health Care Services Quarterly, 1980,1,2, Spring ,1-103pp.

〖43〗[美]丹·理奇曼(Dan Richman):Number of Rises at Fast Pace, Medern Heal thcare(PPOs 的成员),1986: june 6, 138-9pp., ibid. <<美国卫生费用的控制措施及其评价>>。

〖44〗[美]菲利普·马特拉(Philip Mattera):U.S. Business A Concise Encyclopedia of Leading Industries Inside(美国企业内幕——主要行业简明百科全书), Business One Irwin, Illnois, 1991年, 第167页。

〖45〗[美]<<健康保险承保范围与改革>>, 美国第101届国会第1次会期,1989年3月9日,第121页, 转引自应世昌:<<美国的医疗费用支出和医疗保险>>,美国研究崐参考资料,1993年第3期。

〖46〗舒中胜编译自美<<商业周刊>>, 上海译报, 1994年5月23日。

〖47〗[美]弗·斯卡皮蒂著:<<美国社会问题>>, 第206页, 中国社会科学出版社,1986年,转自塞尔维斯特·E·贝克,艾伦·W·赫斯顿, The Annals of the American of Political and Social Science 美国政治与社会科学年鉴:导言 ), 1972年1月号, 第10页。

〖48〗ibid. <<各国社会保险与福利>>,第196-197页。

〖49〗[美]弗·斯卡皮蒂:<<美国社会问题>>, 中国社会科学出版社, 1986年, 第211,214,220-221页。

〖50〗参见[美]纳瓦诺·V:<<美国与西方实行不同卫生制度的原因>>, <<国外医学>>卫生经济分册,1991年,第8卷第2期。

〖51〗ibid. <<美国法典·宪法行政法卷>>,第462-463页。