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克林顿政府改革美国社会保障的政策(1993-1996)【黄安年《当代美国的社会保障政策》初稿第十章1996】
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【按：黄安年著《当代美国的社会保障政策（1945-1996）》一书中国社会科学出版社，1998年3月版。本书成果为1982年以来的研究集结，1985年指导研究生专题研究，1991年在美国收集资料工作，1992-1994年的潜心研究，1995-1996年4月课题结项报告，1996年5-10月书稿的修订，期间相关论文的公开发表，均在我的博客上陆续发布。这里发布我的《当代美国的社会保障政策》（1945-1996）(初稿) 和正式出版书稿有较大修改，初稿删除了附录所列的全部书目。初稿已于2023年8月捐赠给北京师范大学珠海分校图书馆。
第十章 克林顿政府改革美国社会保障的政策(1993-1996)90年代初的美国, 社会福利保障制度已经过渡了60个年头, 一方面社会福利保障制度已经植根于美国现代经济机制的运转, 成为美国现代化进程中的不可或缺的安全网; 另一方面这一制度的弊端也日益显露,它既有罗斯福、杜鲁门、肯尼迪、约翰逊等民主党政府不断扩大社会保障带来的问题, 又有艾森豪威尔、尼克松、福特、里根、布什共和党政府收缩社会福利保障政策带来的新问题, 两方面问题的交错和累积克林顿政府带来了积重难返的困境。克林顿力图在夹缝中求改革, 扬两者之长,避两者之短, 能否如愿以偿, 在很大程度上取决于各个利益集团之间的争斗和协调。
一. 比尔·克林顿的改革美国社会保障制度弊端的主张来自阿肯色州州长比尔·克林顿1991年8月年仅45岁,他打着变革美国社会经济和社会保障政策的旗号竞选美国第42任总统并获得成功。<<克林顿>>一书的作者之一吉姆·穆尔(Jim Moore)写道:“据说比尔·克林顿一天在翻阅同义词词书时,发现deal 这个词在使用New Deal(‘ 新政’)这个场合时, covnant与deal是同义。因此,他的‘新誓约’(New Covnant)可能是作为富兰克林·罗斯福的改革与变革激进方案的当代版本的最佳表述。”“比尔·克林顿的当代‘新政’,在他的乔治城大学向老校友发表的三次系列演说中作了最好的概述。”〖1〗克林顿及其民主党在社会福利保障思想和过去相比有了明显的变化, 表现为综合前几届政府之长,避其之短的策略。
1991年10月3日在阿肯色州议会大厦发表了竞选总统的演说, 称他要尽力“维护‘美国理想’,恢复被遗忘的中产阶级的希望。”他说:“中产阶级的人们在工作上付出的劳动时间比别人多,与他们的孩子呆在一起的时间比别人少, 拿回家的报酬比别人少, 而花在医疗保健、住房和教育上的开支比别人大。我们的街道比人家破旧,我们的家庭比人家破败,我们的医疗费用是世界上最昂贵的,而我们得到的医疗条件不如人家。”在35分钟的演说中, 他13次提到了“中产阶级”, 10次说到了“机会”。〖2〗在这里克林顿以富兰克林·罗斯福的改革继承人自栩, 但是小罗斯福强调的不要忘记中下层“被遗忘的人”, 而克林顿强调的是“被遗忘的中产阶级”。
1991年10月23日比尔·克林顿在乔治城大学发表<<新誓约:职责和重建美国社会>>的演说, 对里根——布什总统任期的保守主义政策猛烈抨击, 他说:“我们在失去工作,浪费机会。我们国家的无与伦比的气质在崩溃。”“家庭在解体,孩子们失学, 街头充斥毒品和犯罪。而我们在华盛顿的领导人们却无所作为不屑一顾。”
80年代展示了贪婪、自私 、无责任感、无度和怠忽的镀金时代。”“中产阶级家庭工时加长而所得却减少,还要为保健、住房、教育和税金支出更多费用。贫困激增。许多市区中心街道罪行充斥毒品泛滥, 到处是靠救济维生的人和绝望情绪。对于手头拮据的父亲们来说,家庭责任成为一种穷人讲究的方式, 他们宁肯付钱买汽车,而不是把钱花在抚养教育孩子上。”在谈到克林顿的改革政策时,他说:“如果你们能够工作就必须工作,因为你们不可能永远靠救济过日子。”“我们保证你们能够接受高等教育,不过如果你们得到了这种帮助,你们也得为你们的国家尽些力。”“我们要你们去上大学,我们付学费,这将是我们最值得花的钱,但你们必须对你们的国家有所回报。”“‘新誓约’必须是亲工作的。这就意味着工作的人不应该是穷人。在克林顿政府中,我们将竭尽全力打破依赖性的循环,帮助穷人摆脱贫困。”“我们将结束大家都了解的那种福利。我将一劳永逸地抹掉福利的恶劣名声,恢复一条简单而庄严的原则:不能让一个能够工作的人永远依靠福利。我们仍然要帮助那些不能自助的人,帮助那些需要受教育、训练和抚养孩子的人。但是如果能够工作的人就必需工作。我们将给予他们为期直到两年的一切所需的帮助。但在这两年后,如果他们有能力工作,他们就必须在私人单位就业,或者通过社区服务谋生。这样做,我们将恢复这样的誓约,那就是救济首先意味着: 给陷于困境者以暂时帮助。”〖3〗
1991年11月20日比尔·克林顿在乔治城大学发表的<<经济变革的新契约>>中极力抨击里根——布什政府的社会福利保障政策, 他列举了有双人工作的家庭仍然无力供给孩子上大学,中产阶级要为健康照顾、房屋、教育和税金付出更多的钱,而政府的服务措施却加以削减。〖4〗1992年初, 在新罕布什尔举行的一次卫生保健会议上, 克林顿许诺如果他上台“每个美国人都能享受医疗保健。”〖5〗
1992年7月13日美国民主党代表大会通过了<<致美国人民的新契约>>的美国民主党政纲。政纲提出要“改革福利计划以遏制卫生保健费用的猛增”;使“城市将再次成为得到优质卫生保健、有可能负担得起的住房和体面的学校的地方”,政纲提出平民福利法案, 主张“使所有有资格上大学的学生,不论其家庭收入如何,都能够上得起大学”;主张“所有美国人都应普遍得到优质、负担得起的卫生保健”,“严格控制医疗费用”。在谈到福利改革是时政纲认为“ 我们希望以坚持两个简单的原则来打破这种福利循环:能够工作的人均不能永远靠福利生活;有工作的人不能生活在贫困中。我们将继续帮助不能自助的人。”“福利意味着一种许诺,保证对处于困境的人提供暂时的帮助。”〖6〗1992年7月16日克林顿在纽约市发接受民主党总统候选人的竞选演说,他自称:“我就是中产阶级的产儿”克林顿用了很大的篇幅谈论价值观, 称“政府已经脱离了我们的价值观”,“长期以来,那些照章办事、恪守信仰的人受到了不公正的苛刻待遇, 而那些找捷径、占便宜的人却无功受禄。”“新誓约所要求的只是使我们大家都重新成为美国人——新时期中的老式美国人。”〖7〗1993年1月20日克林顿在总统就职演说中指责过去的政府没有把握变革的时机, 他呼吁“为了保持美国的理想——生活、自由。追求幸福——而变革”,声称决心“使我们的政府成为一个进行富兰克林·罗斯福所说的‘大胆的持久的试验’的地方。”〖8〗
以上所引克林顿几次演说和民主党政纲已清楚地表明了克林顿政府在社会福利保障改革方面的施政意向, 然而,竞选政纲和实施并非一回事情, 在克林顿就任后面临一系列难题, 迫使他在福利改革上作出妥协,以至使他的“改革梦”遭受严重挫折。
二. 九十年代美国社会福利制度面临的困境九十年代, 美国的社会福利保障制度普遍面临三大危机, 即社会福利保障赤字和财源危机、老年危机和家庭危机, 这三大危机又涉及到人们对美国社会保障体制的信任危机。
1. 社会福利保障赤字和财源危机
还在1975年已出现社会保障的财务赤字15亿美元, 而1974年前社会保险费用每年收入大于支出,1974年的准备金有456亿美元。1982年赤字达122亿美元。保健费用扶摇直上, 1982年比1981年增加11％, 1965年占GNP的6％, 到1985年占10％。重要的原因在于美国医学协会和美国医疗学会两个利益集团的垄断, 社会人口的老龄化和医疗手段现代化导致医疗费用的大幅度上涨,到了90年代, 随着经济危机蔓延,贫困线以下人口的增加, 问题就更为突出。目前全美国有500万个家庭领取每月350-400美元的救济金(未成年子女的贫穷家庭), 有2700万人领取食品券(每月70美元)。仅这两项开支就达450亿美元。
据估计与保健有关的开支自1993-1997年年平均增长率为11.8％,退休为5.7％,对贫穷家庭收入的支持为3.8％,对中产阶级的补助为-3.3％。这里与保健有关的开支指的是用于医疗补助和医疗照顾的费用; 退休指包括伤残在内的社会保障、补助性社会保险、铁路员工退休、公务员退休、军人退役、退伍军人养老金和退伍军人补偿。对贫穷家庭收入的支持指的是对所领养的孩子的照管和收养援助、对有子女的家庭的补助、住房补助、食品券以及营养补助(妇女、婴儿和儿童食品计划以及学校午餐计划)。对中产阶级的补助指的是对农场的支持、失业补偿、有保证的大学生贷款、职业康复训练以及职业适应训练。
表:9-2-1: 联邦开支中各种津贴支出预测情况:
1993 1994 1995 1996 1997 (％)
与保健有关的开支 14.8 16.3 18.1 19.5 20.2
退休 26.8 28.2 29.3 29.7 29.4
对贫穷家庭收入的支持 3.1 3.2 3.3 3.3 3.2
对中产阶级的补助 3.1 2.9 2.7 2.3 2.4
总计 47.9 50.6 53.4 54.9 55.1 〖9〗
2. 社会福利保障的家庭危机
社会保障过度也造成竞争观念淡薄和家庭观念、道德观念淡化问题。不少年轻人认为照顾老人完全是政府和社会的事; 抚养未成年子女被认为主要是政府的事, 父母的责任淡化; 失业者穷人不愿结婚或假离婚, 形成单亲家庭增加。美国的家庭危机表现为, 再婚率高, 据1990年的人口统计,14％的妇女结过两次婚,15％的儿童有两个父亲或母亲; 1991年美国出版一本<<美国人说实话的一天>>报告说: 31％的已婚人士有婚外情, 47％的人说 他们不能确定是否再和别人结婚。性病和爱滋病剧增。1991年美国疾病控制中心表示有4300万美国人可能患有性变病毒感染, 性病患者中25岁以下的占2/3。美国的<<十七岁杂志>>对1004名青少年作调查, 51％的人说,他们有性经验,初试时间平均为15岁。根据保守的估计,1991年9月26日,美国有13万名儿童受到性骚扰。在这一年已有100万美国人感染爱滋病病毒;在全国所有高中生占57％说他们有过性体验, 22％说他们的性伴侣有四个或以上。至于未成年和未混生子女比例增高现象与年具增。
美国一些学者的研究得出结论说:“美国的儿童处于不幸之中,而他们的不幸根源既在于经济压力,又在于家庭解体。处境困难的父母越来越缺乏适当教养他们的孩子所需的时间、财力和社区支持。离婚盛行,非婚生子增多,家庭失和,已使太多孩子失去同大人的重要联系。”为了“既增加父母能得到的财力,又增进孩子在稳定完整的家庭中成长的可能。”伊莱恩·休拉·卡马克和威廉·A·高尔斯顿在<<为90年代制订一项进步的家庭政策>>报告中提出了七项建议, 其中包括制订税则,大大减轻有年幼孩子和其他受抚养者的中产阶级父母的负担;加强执行抚养孩子的条例和阻止不必要的离婚;强调维护家庭等。〖10〗 有材料显示,在单亲家庭中抚养孩子的最明显的后果是经济拮据。“在最近数十年里,不仅由于非婚生子女增加和离婚率上升而致使单亲家庭中陷于贫困的儿童的比例几乎为总人口中儿童贫困率的两倍,到1979年,单亲家庭中陷于贫困的儿童的比例几乎为总人口中儿童贫困率的三倍半。”其中黑人状况尤为严重。下表说明了这个问题。〖11〗
黑人(1988) 白人(1988)
结婚夫妇家庭占全部家庭％ 51 83
女方当家长的家庭占全部家庭％ 43 9
未同双亲生活在一起的儿童％ 61 21
未婚母亲生的儿童％ 60 15
处境贫困的儿童％ 46 15
3. 社会福利保障的老年危机
人口老龄化又称高龄化, 在统计分类上一般以60岁以上划为老人, 也有以65岁以上划为老人。65岁以上老人占全部老人人口的7％,则为进入老龄化国家或地区。1993年<<世界银行报告>>显示,1991年全世界出生时预期寿命为66岁,美国为76岁。〖12〗老龄化问题是发达国家的普遍趋势。60和65岁以上人口在总人口中的比重,美国1850年占4.1％, 1950年占12.2％, 1975年占21％, 1990年占12.3％, 2025年预计占20.7％。日本1970年时5.31％, 1990年占11.9％, 2025年预计占26.1％。〖13〗还要提到长寿(老老年)——指80岁及80岁以上, 在60岁以上的比重,美国1976年占14.5％。据预测,在美国生育高峰期的7700万人到2010年达65岁, 到2030年85岁, 达到21％。
老年化的发展带来了赡养老人费用的增加和劳动适龄部分人口物质负担的加重, 对社会经济发展和人民的生活带来广泛影响。由于劳动力人口的高龄化, 导致流动性的相对削弱、社会劳动力资源相对减少和劳动效率适应力的相对降低, 尤其是接受新技术能力的降低, 增加了失业危险。由于人口负担系数的增加, 导致储蓄能力的降低。由于老人的生活习俗、家庭嗜好偏于保守, 消费结构相对稳定, 从而导致多样化消费需要的减少, 社会经济结构发生重大变化, 如食品加工工业、城乡规划和交通运输等。然而, 老龄化的出现是人类进步和社会繁荣的标志, 它是社会安定、生活水平提高和医疗条件不断改善的结果。〖14〗
根据美国人口普查局的统计,1990年美国有6350.4万人超过50岁,而1980年只有5896.2万人, 1990年的总人口是24871万人。今后30年,年龄在85岁以上的预计有1500万人,增加4倍。百岁老人, 1990年有36000人,而1980年时只有14000人。1990年,美国人口的中值年龄为32.9岁, 而1980年为30岁。美国人口老龄化的急剧增加,对决策者来说是一项挑战。老龄人口对于谁会当选总统和应该制定什么政策比过去有了更大的发言权。许多65岁或以上的人正处在颠峰状态。他们的精力、经验及技能往往是那些20多岁初出茅庐的年轻人望尘莫及的。〖15〗
80年代美国的人口构成为20-64岁的成年人对65岁以上的老年比例是5.2:1;2000年预测是4.5:1; 2025年为3.1:1,这样纳税人减少而受惠者增多, 势必增加保险税, 保障项目能否兑现也成了问题。由于美国老龄化趋势的发展提出了调整个人
工作和退休补助的关系问题。在1935年确立社会保障体制时, 人们工作到65岁, 就能充分享受退休金, 那时男子领取退休金的年限平均11.9年,妇女平均13.4年。“
今天,达到65岁的美国人可以指望领取退休金的年限长得多:男人15年,妇女则为18.8年。1983年,国会考虑到美国从事有效工作的平均时间和平均寿命都延长了,而通过了一响法律。按计划,从2002年起,退休年龄将每年推迟2个月,到2009年时将达到66岁,而从2020年时再度开始推迟,到2027年达到67岁。”而如果“通过到2002年实行66岁为退休年龄,2008年时实行67岁为退休年龄的办法,今后20年有可能节省大约600亿美元。”〖16〗
三. 美国医疗保险制度的进退两难的困境克林顿上台前后面临美国医疗保健制度改革进退两难的困境, 即医疗费用无论政府、公司团体和私人都不堪负担,另一方面又有相当一部分相对贫困家庭和集团缺乏必要医疗保健的保障。
1. 扶摇直上的医疗保健费用
美国的保健有增无坚,1985年占国民生产总值的5.1980年占国民生产总值7％;1990年为12％;1991年占13.2％,高达7520亿美元; 1992年为14％。预计2000年会上升到17％。剧增的医疗保险费用占了1972年以来美国人收入增长的一半。据商业部的统计资料,1991年美国政府的医疗照顾和医疗补助两项开支高达2230亿美元,比1990年增加了284亿美元, 同期的联邦财政赤字为2695亿美元,比上一年增加了481亿美元,其中有59％是由于医疗保健费用增加的结果。〖17〗据美国劳工局的统计资料, 在1990年里,消费者的主要开支以医疗费用增加最多, 医疗占9.1％, 食物饮料4.7％,房屋(含租金、暖气燃料、家具)占4.5％, 交通4.2％,服装2.7％。〖18〗据统计1988年美国医院的开支占了所有卫生开支的39％, 比大夫、家庭护理、药物
、家庭健康照顾的费用要多得多。1987年的医院费用人平均为385美元,为1980年的一倍多。〖19〗
表9-3-1: 1950-1990年40年间每隔10年医疗费用上涨情况:〖20〗 全国总费用(亿美元) 占GNP的％ 人均费用(美元)
1950年 127 4.4 82
1960年 269 5.3 146
1970年 750 7.6 350
1980年 2475 9.4 1049
1990年 6396 11.3 2476
人们发现一个“恶性循环”, 即医疗保险费用越是高涨, 个人和小企业越是难以承受, 从而保险金额越越是增长。1960年每个患者自己承担医疗费用的56％, 到了1991年则只负担其中的22％,其它部分由第三方和雇主来承担。自80年代以来美国全国企业用于雇员的医疗保险开支逐年上升,1982年为800亿美元,1984年为970亿美元,1986年为1080亿美元,1987年为1150亿美元,1989年达2600亿美元,比1988年的2160亿美元增长了20.4％。〖21〗突飞猛进的医疗技术带来了高速增长的医疗费用。医药界获得了空前的额外利润,如心脏搭桥手术1970年为1.4万美元,到1991年为40.7万美元。需要指出,对于拥有健康保险的中产阶层,情况也不容乐观。按照80年代初的规定医疗照顾的对象因病住院每次不得超过3个月,住院时需预付204美元的自费款, 住院第3个月里每天需分担共保费51美元,如果住院期过3个月, 虽可动用附加的终身保险期2个月, 但需相应承担每天的共保费103美元。〖22〗
杰里米·D·罗斯纳在<<一项实行负担得起的普遍的医疗保健的进步计划>>中提出“1970年,美国用于医疗保健的公私开支大致等于我们用于教育的公私开支。1992年,我们用于医疗保健的开支将超过用于教育的全部费用——加上我国用于防务、监狱、农产品补贴、食品券和对外援助的全部费用。医疗保健费用自1981年以来以通货膨胀率的两倍上升,已成为联邦政府、大多数州政府、许多企业和数百万美国家庭增加得最快的主要开支。”他接着写道:“全体美国人中有90％对医疗保健制度感到不满,这是发达国家中不满程度最高的。6000多万美国人时常没有医疗保险,3500万美国人没有任何保险。有保险的家庭日益发现,由于本人失业、小企业难以负担得起保险金额或者公司雇员和退休者的福利减少,他们的保险处于危险之中。”〖23〗报告认为美国“保健制度的问题多得不计其数:费用猛增.保险范围缩小,职工由于医疗保险条件的限制而不能更换工作,行政机构臃肿,开帐单舞弊增多,农村和内城贫民区居民享受不到保健,专科大夫太多而提供最初保健护理的医务人员太少,预防工作不够,代价昂贵的技术使用过度,负担得起的长期护理选择太少,医生从事‘防御式行医’以避免由于治疗不当而引起诉讼”。〖24〗人们还发现,美国在医疗保健开支方面的费用比任何发达国家都多, 但所获得的效果,却很糟糕。
表9-3-2: 1986年美、英和加拿大三国有关数据的对照
美国 加拿大 英国
体制类型 公私兼顾 政府保险 国家卫生服务
人口(1千) 240 856 25 625 56 458
人均卫生费(US$) 1926 1370 711
医疗费占GNP％ 11.1 8.5 6.2
预期寿命 74.7 76.5 74.8
婴儿死亡率(‰) 10.6 7.9 9.4 〖25〗
显然, 不断上涨的医疗开支对美国政府、企业和家庭都造成了严重的损害。它使政府的税收大量流失;使美国企业的生产成本大幅度上升,失去了在国际市场上的竞争力; 美国企业采取将医疗开支的负担转嫁给雇员家庭的做法, 并限制享受单位医疗保险范围的措施, 在1980年美国大中企业中75％的雇员的团体投保费用由企业负担, 还有51％雇员家属也享有企业提供的医疗补助; 到了1988年这两个比例分别下降为51％和32％。
造成医疗费用持续大幅度上涨的原因是多方面的。
从客观上说,第一,是由于接受医疗保险的人数增加,由1940年7％的美国人拥有公私医疗保险到1988年占总人口85.3％的 20590万人享有公私医疗保险, 医疗需求扩大。第二,是美国人口老龄化的加剧。伴随人口老化的是老年性漫性病的增多, 这类疾病的明显特点一般是疗程长、技术要求高、疗效低、费用昂贵。然而导致医疗费飞涨, 还得从主观上寻求原因。
其一,是医院和医生放任使用高技术医疗服务, 使医疗成本大幅度上升。“一个背部不适的美国人通过医生常规检查后被告知患者有某种背部疾病,可能性为98％。 为了消除那最后2％的不确定性,医生和病人都会同意再做一个花费1200美元的检查”。〖26〗
其二,是卫生部门的管理不善和惊人浪费。据统计, 美国卫生部门的管理费用占总卫生开支的20％以上, 而西方其他工业国则一般为10％不到。按美国卫生经济学家维森特·内维罗(Vicente Navarro)的计算, 如果美国的卫生管理费用控制在10％, 则自1989年至1992年四年间可节省开支3144亿美元。
其三,是税收制度上的漏洞。现行的税法是雇主提供的保健福利金不纳税,这不仅造成税收的流失,而且使雇主为避税在医疗保健福利金上无所顾忌。在保健方面,美国应纳税的收入不到1万美元的家庭占今天全美家庭的21.9％,赋税优惠占1.2％;而应纳税的收入在20万美元以上的1.1％的家庭,赋税优惠的3.8％。〖27〗
其四,是医疗费用支付制度上的缺陷。世界银行1993年世界发展报告<<投资于健康>>专题在谈到改革医疗卫生体系是认为:在美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因;第三方保险尤其如此, 那些就任何或所有服务逐项向医院或医生支付的制度也是如此。”〖28〗在美国医疗保险实行的是第三方付费制度, 即政府机构和私人保险公司通过转移的医疗保险等福利税或受保人的保险金代患者支付, 在这种情况下第三方医疗费用的支付掩盖了由患者直接支付的实情。往往形成医生不考虑价廉实惠的药方和检查手段,患者也往往主动追求“优质价高”的医疗单位手段,而不计医疗费用是否昂贵, 保险公司并不因医疗费用的上涨而减少受益,相反却因此带来收益,从而形成一种三方推动医疗费用上涨的恶性循环机制。
其五, 美国医学协会对医疗卫生市场的垄断,是反对美国国家简报保险的主要利益集团,同时也是华盛顿院外集团中最有雄厚实力的利益集团之一。它决不允许其他利益集团插手医疗保健事务, 更不许影响对医疗保健的决策。80 年代一个普通医生的年收入是13.9万元美,一个医学专家的年收入又是他的2-3倍, 1991年全美医生的总收入高达740亿美元。
2. 相当多的家庭和个人没有医疗保险
据美国人口普查局提供的最新统计材料,在1990年没有私人健康保险的人比1989年增加了130万人, 在新增人数中,白人有110万人, 26％来自年收入低于2.5万美元的家庭;其中9％生活在贫困线以下; 32％来自收入5万美元以上的家庭;另有42％来自收入介于2.5-5万美元的家庭。所有新增的无医疗保险户均属工作年龄段的成年人; 有相当数量的医生、工程师、大学教授和牧师没有医疗保险。它显示, 许多中产阶级将失去医疗保险。〖29〗据美国健康保健协会提供的统计数字, 1980年全国有18740万人具有私人健康保险,1989年下降为17830万人,1990年又降为17700万人,一些在历史传统上的投保人如白人、成年工作者和高收入者,退出了投保。〖30〗
四. 比尔·克林顿政府的改革美国医疗保险制度的对策我们现在老考察克林顿政府在处理进退两难的医疗保健制度上,尤其是解决全民医疗保险和遏制医疗费用上涨问题上的对策, 以及面临国会和美国医学协会等方面的严重抵制。
本书引言提到在总统竞选时,克林顿就把美国医疗制度的改革列为国内问题的一个重点。在1992年11月大选后的一个月作为克林顿竞选班子的谋士进步政策研究所就推出了<<克林顿变革方略>>一书,系统提出改革建议。杰里米·D·罗斯纳提出制订了制订一项进步的医疗保健改革计划,主张“要求采用以州为基础的、由市场驱动的多元方针来达到普遍享受保险和恢复医疗保健的支出和价值之间的联系。”该计划包括:①每个美国人有机会和有义务在至少两个私人保健计划中进行挑选;②对全体美国人提供医疗保险;③开展竞争的医疗保健计划要受新成立的全国委员会制订的新规则的管制;④向消费者和提供者提供信息,判定哪些医疗程序和技术能产生最佳效果;⑤终止雇主提供的保健福利金不纳税的做法,对消费者的医疗保健费用给予税额减免;⑥为州的医疗保险条例制定强制性标准,禁止歧视性做法等。〖31〗
1993年10月27日可林顿向国会提交了新的医疗保健改革法案, 经过修正1993年
11月20日,克林顿总统向国会提交了被成为健康保障法(Health Security Act)的健康照顾改革法案, 该法案长达1300页, 法案首页强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式,通过为所有的美国人提供健康照顾,来确保个人和家庭的安全; 改善健康保险的选择权,确认和保护所有美国人的健康权。”该法案主张实行全国统一的医疗保险体制, 每人持有健康保健卡, 由联邦政府、州和地方政府、雇主和雇员来共同负担, 通过建立健康联盟、医疗机构组和化、消费者的自由选择、和政府的法规干预, 来改革医疗保健制度。〖32〗
克林顿这份提交第103届国会第一次会期的S.1757文件共分11章,第一章医疗照顾保障,第二章新的福利金,第三章公共卫生的主动性, 第四章医疗照顾和医疗援助,第五章质量和消费保护,第六章保险费、保险费的基本来源和支付计划, 第七章税入条款,第八章联邦政府的卫生和与卫生相关项目,第九章对地区联盟的政府支付,
第十章工商和汽车保险的医疗协调,第十一章保险改革的演变。法案概述当前美国医疗照顾制度的5个问题。①当人们失去或改变工作、患重病或医疗保健复盖面力不从心时,许多人面临失去医疗健康照顾的危险; ②医疗照顾费用的飞速上涨威胁美国的经济,损害国家在国际上的竞争力,并使联邦、州和地方预算吃紧;③过重的负担形式,繁杂的文书,及官僚主义的程序困绕和压倒了消费者及医疗照顾的提供者; ④舞弊和滥用职权损坏了医疗照顾制度的优势;⑤医疗照顾关系到美国经济、州际贸易、公私开支中意义重大的消费部分以及影响到整个美国的工业和每个人。法案认为任何医疗照顾制度的改革需要注意:①健康保险和高质量的健康照顾应确保全体美国人的不间断和花费得起; ②综合健康照顾的福利金应适应不同类别的健康需求, 包括初始的、预防性的、专项照顾对全体美国人应是有效的; ③当前美国的高质量的健康照顾应当保持; ④美国居民应当有机会选择他(她)承担得起的各类健康计划、健康照顾提供者和治疗; ⑤管理和行政机构的开支负担应当削减;⑥不因高质量或技术改进而继续保持快速上涨的医疗照顾费用势头;⑦医疗照顾工业的竞争应确保对健康计划和健康照顾提供者是有效的和收费合理的; ⑧联邦政府和各州之间的合作关系应当允许州及其地方社区设计有效的、高质量的服务于该州居民的照顾体系; ⑨全体美国人有责任支付覆盖他们的健康照顾的公正的费用;⑩ 健康照顾体系应当建立在现存于美国的强有力的雇佣基础覆盖的按排上;(11)惩处舞弊和滥用职权现象应当是迅速的和严厉的; (12)个人的医疗信息应当保密并保护未经授权的的公开部分的内容。法案称提交改法案的目的在于:①保证综合健康照顾的覆盖面;②为消费者和健康照顾专家简化健康照顾体系。〖33〗
围绕克林顿提出的医疗改革计划,美国国会内外展开了一场大辩论。争论的问题主要集中在第一,应不应该建立一个国家的医疗保险制度,这是一个自杜鲁门提出医疗改革建议以来的老问题。主张实行国家医疗保险制度的以自由派人士偏多, 其主要理由是①由联邦政府来管理有利于降低医疗费用,统一订价、合理收费、减少重复,并维持较高的医疗质量;②有利于实行全民医疗保险,而这一点早已在西北欧及加拿大被证明为行之有效。反对建立国家医疗保险制度的以保守派偏多, 其主要理由是①这一制度能否既保持医疗质量又降低医疗费用是大可怀疑的;②西欧及加拿大模式未必为最佳方案,目前已面临困境。第二,政府应不应该以及如何干预医疗保健的市场竞争。以自由派人士偏多的人主张要降低居高不下的医疗费用,不能任市场竞争放任,必需强化政府的干预, 因为向管理上的浪费和第三方付费制度等问题只有通过政府的干预才能加以解决。他们坚持认为医疗保健是一个买卖双方并不对等的特殊市场, 在很大程度上是需求受供给控制, 认为把卫生服务等同于一般商品是十分有害的, 医疗服务在相当程度上具有非市场因素。而以保守偏多的人则认为医疗健康服务和其他商品市场并无两致, 不需政府干预, 只要发挥市场的竞争作用要可以淘汰不适应生存的医生和医院,甚至降低医疗费用。〖34〗
实际上争论中首当其冲的仍然是医疗费用及其在联邦政府预算中能否把开支减下来又使医疗照顾质量保持上乘。
在医疗照顾开支中的焦点集中在老年和领养孩子家庭医疗照顾的费用上。参院预算建议在七年内削减医疗照顾费用1750亿美元, 众议院计划削减1870亿美元。医疗照顾主要是为贫困家庭和儿童提供的, 但是它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾。据城市研究所提供的资料,1993年老年人、盲人和残疾人占有医疗照顾受益者的27％, 但是他们所花的费用约占整个费用的60％。领养孩子家庭费用上涨令人担心。国会中的共和党人在听证会上对医疗补助费用未能得到充分的削减表示关注,各州对医疗补助费用的上升也十分担心,从1987年到1994年州负担的医疗补助费用由10.2％增加到19.4％。〖35〗据美国医疗照顾协会 (
American Health Care Association)发言人戴维·凯罗(David Kyllo)估计它将由年平均开支30000美元,上涨为35000美元, 占全国1.5亿抚养孩子家庭中医疗照顾接受者的2/3。其他分析表明低收入成人和儿童占有医疗照顾福利金的3/4％。〖36〗
有关医疗照顾费用的上涨情况, 据众议院拨款委员会提供的材料,1966年医疗照顾开支为17亿美元,1981年达304亿美元, 到1988财政年度以年均8.6％的速度上升,达到541亿美元, 此后年均增长率高达17.8％, 估计1994财政年度和1995财政年度分别为1524亿美元和1688亿美元。〖37〗1970财政年度联邦政府和州政府有关医疗照顾的费用比1966年增加了288％, 达到490亿美元,而1975年的费用是126亿美元,1980年为258亿美元。〖38〗1995年为2500多万贫困的成年人和儿童提供医疗照顾,它还支付全国一半领养孩子家庭的费用和许多老年公民的医疗照顾,帮助支持500多万美国盲人和残疾人。在联邦政府和州政府费用的支付上, 州的负担将由50％逐步增加到负担83％。但是各州负担并不平衡。例如1993财政年度,密西西比州每个医疗照顾接受者的开支为2908美元,而纽约州则为6575美元。联邦政府根据各州人均收入情况将偿还部分医疗照顾的费用,以1993财政年度为例,低收入的州密西西比、西弗吉尼亚、犹他州,每1美元开支可偿还75美分, 而包括纽约在内的11个州的偿还率只有50％, 由于价格和福利金不同,实际上在纽约每个福利金受益者可得到联邦福利金3296美元, 而密西西比州只有1847美元。就各州来说医疗照顾在州预算中的费用, 有15个州占开支的20％和以上, 新罕布什尔高达38.3％, 路易斯安那占30.2％, 纽约则占29.2％。〖39〗
美国著名电台评论员戴维·弗罗姆(David Frum)在<<如何解决医疗照顾>>一文中认为克林顿总统提出的医疗照顾计划是一个涉及面广的全国性问题。文章提出了五方面的问题:
第一,是预算上的问题, 罗纳德·里根入主白宫时医疗照顾的预算开支只有550亿美元, 而今天是它的5倍, 它的开支超过10年间通货膨胀率的一倍半;
第二,医疗照顾是一个经济问题, 美国人为它支付了国民收入的13％,超过任何其他主要的全国工业部分;雇主们发现在1984-1993年10年间支付卫生健康的费用从1645美元,增加到3781美元;
第三,医疗照顾又是一个社会问题, 美国的老化在快速发展, 1990年和2030年相比人口总数将增加20％, 美国65岁以上的老年人口成倍增加;
第四,医疗照顾问题将再次成为政治问题, 第五,医疗照顾意味着体现美国民主的精神道德问题。他认为“这些都是大问题,是紧迫的问题, 同时它们又是各不相同的问题。”他说,事实上, 医疗照顾是最能体现美国政府作用的经济领域之一, 自1965年以来广泛的医疗保险和医疗照顾的货币投入医疗市场, 使得医疗费用不断上涨。他提出改革医疗照顾制度的四项目标:第一,减轻联邦预算为支付医疗健康费用的负担;第二,减轻私人工业为支付医疗健康费用的负担;第三,为无医疗保险者容易获得保险; 第四,阻止医疗质量的恶化, 雇主和政府要保证对费用的有效控制, 通过行政管理措施来控制市场竞争。〖40〗
表9-4-1: 对各州1993年医疗补助福利金的逐类分析(单位:美元)〖41〗
21岁以下儿童 21-64成年 残疾人 老年人
印第安纳 1931 印第安纳 3823 康涅狄格 15253 康涅狄格 21494
蒙大那 1695 阿拉斯加 2632 纽 约 15135 新罕布什尔 17851
马萨诸塞 1548 新泽西 2624 明尼苏达 12617 纽约 17464
纽约 1416 马萨诸塞 2479 印第安纳 12501 印第安纳 12021
阿拉斯加 1447 纽约 2401 北达科他 11815 马萨诸塞 12877
马里兰 1288 犹他 2376 新罕布什尔 11555 新泽西 12807
康涅狄格 1219 内华达 2260 新泽西 11020 蒙大那 12520
新罕布什尔 1217 马里兰 2250 特拉华 10464 华盛顿 12381
内布拉斯加 1176 佐治亚 2205 阿拉斯加 9916 威斯康星 12023
内华达 1168 路易斯安那 2072 犹他 9360 印第安纳 12021
阿肯色 1135 明尼苏达 2002 马萨诸塞 9079 缅因 11920
明尼苏达 1126 北达科他 1990 罗得艾兰 8983 特拉华 11531
俄克拉荷马 1075 新罕布什尔 1990 南达科他 8791 宾夕法尼亚 11059
路易斯安那 1072 怀俄明 1914 内华达 8730 密执安 11002
艾奥华 1069 肯塔基 1906 伊利诺伊 8393 怀俄明 10868
佛罗里达 1067 华盛顿 1896 路易斯安那 8193 内布拉斯加 10474
宾夕法尼亚 1043 艾奥华 1834 爱达荷 8147 马里兰 10439
俄亥俄 1031 康涅狄格 808 马里兰 7888 南达科他 9819
西弗吉尼亚 1022 得克萨斯 1792 俄亥俄 7888 阿拉斯加 9264
新泽西 1017 新墨西哥 1766 威斯康星 7815 北达科他 9208
田纳西 1001 夏威夷 1755 俄勒冈 7767 俄亥俄 9138
夏威夷 996 南卡罗来纳 1746 堪萨斯 7742 美国平均 8704
北卡罗来纳 991 俄勒冈 1724 艾奥华 7710
缅因 968 密执安 1719 缅因 7633 西弗吉尼亚 8532
肯塔基 964 美国平均 1717 佛蒙特 7491 夏威夷 8500
美国平均 955 科罗拉多 1673 南卡罗来纳 7485 艾奥华 8469
伊利诺伊 951 北卡罗来纳 1672 华盛顿 7476 犹他 8467
怀俄明 948 俄亥俄 1668 怀俄明 7424 科罗拉多 8462
特拉华 945 堪萨斯 1616 美国平均 7216 爱达荷 8244
科罗拉多 940 爱达荷 1574 蒙大那 7214 佛蒙特 7823
北达科他 923 弗吉尼亚 1572 密执安 7018 内华达 7716
犹他 902 田纳西 1571 科罗拉多 6935 密苏里 7497
南卡罗来纳 896 密西西比 1551 夏威夷 6682 弗吉尼亚 7356
南达科他 888 南达科他 1528 俄克拉荷马 6672 俄勒冈 6235
密执安 887 西弗吉尼亚 1516 得克萨斯 6129 路易斯安那 7047
威斯康星 883 特拉华 1502 西弗吉尼亚 5940 佛罗里达 6972
俄勒冈 878 伊利诺伊 1473 弗吉尼亚 5931 堪萨斯 6814
新墨西哥 861 宾夕法尼亚 1471 南卡罗来纳 5723 罗得艾兰 6777
得克萨斯 828 俄克拉荷马 1448 宾夕法尼亚 5644 肯塔基 6540
堪萨斯 826 内布拉斯加 1440 密苏里 5571 北卡罗来纳 6195
佐治亚 782 威斯康星 1435 内布拉斯加 5571 阿肯色 6116
弗吉尼亚 757 加利福尼亚 1422 佐治亚 5223 俄克拉荷马 6068
华盛顿 731 缅因 1407 肯塔基 5023 佐治亚 6065
罗得艾兰 707 罗得艾兰 1368 阿肯色 4998 得克萨斯 5992
爱达荷 705 亚拉巴马 1290 新墨西哥 4959 田纳西 5220
密苏里 633 佛蒙特 1261 佛罗里达 3923 南罗来纳 4972
佛蒙特 619 蒙大那 1234 加利福尼亚 4641 加利福尼亚 4929
加利福尼亚 601 阿肯色 1217 田纳西 3749 亚拉巴马 4811
密西西比 604 佛罗里达 1044 密西西比 3493 密西西比 4651
亚拉巴马 591 密苏里 918 亚拉巴马 3368 新墨西哥 4588
亚利桑那 不详 亚利桑那 不详 亚利桑那 不详 亚利桑那 不详
争论仍在继续下去, 克林顿的医疗改革方案一再修正, 1994年8月19日在克林顿48岁生日那天, 记者要克林顿按照美国人的习惯表达自己的三个心愿, 他早有准备地回答:反犯罪法案和医疗保险法案能在国会获得通过,自己的休假不致泡汤。〖42〗然而事与愿违, 医疗改革法案在国会获得通过的日期也从1994年推迟到1995年再延至1996年, 在大选年想获通过更是难上加难, 但是修正案的轮廓已见端倪。如将美国公民享有医疗保险的覆盖面加以扩大,但已不是100％; 建立健康同盟, 参加的个人和医院及医生应强调自愿; 不强调雇主必需承担80％的医疗保险金, 主张给小企业主以优惠的资助; 保持对老年人和残疾人的资助规模, 不大幅度增税。然而,能否大幅度减轻联邦政府的医疗负担并降低全民的医疗开支,则没有人能打绝对的保票。克林顿的全面改革医疗方案能否获得国会认可并有效实施将是一场各个利益集团的大混战和对美国能否走出医疗滞后困境怪圈的严峻检验。同时也是对克林顿政府地位的严重考验。妥协方案通过的可能性是存在的, 个案的医疗改革方案通过可能性更大, 但那将是克林顿医疗改革的整体失败和局部胜利。
1995年2月23日, 克林顿在向国会提交的总统经济报告中提出了实现他的竞选时许诺的新誓言在1995年推出的九项任务,其中第七条主张实现未完成的议事日程,即医疗照顾和福利改革。他说:“本政府还要向国会提出为全体美国人谋求健康保险并含有家庭、企业和政府的健康照顾计划”, “我还要求国会采取措施改革医疗保健市场”,使人们能够负担得起, 为儿童和失业工人维持健康保险帮助病人或残疾儿童的家庭提供长期的照顾。“简而言之,我们必需保证更多的人享有健康照顾,同时又使职工家庭和他们的儿童负担得起。”在谈到福利改革时, 他说: 应该有更多的美国家庭不能只依靠福利过活, 事实上, 我们要为人们提供由福利走向工作的途径。改革必须包括为防止导致依赖福利的局面提供条件, 如十几岁的孕妇和穷人的教育, 帮助低收入的人找到工作以使他们依靠工资足以摆脱贫困; “与此同时,我们必须保证福利改革不增加联邦赤字”。〖43〗经济顾问委员会在提交总统的报告中在谈到医疗照顾改革的问题时阐述了总统的改革主张,强调如果不进行医疗改革, 那么其结果就增加了政府和个人的沉重的财政负担, ①人均健康照顾费用将从1993年约3300美元增加到2000年的5200美元; ②健康照顾费用总计从目前所占GDP的14％, 将增加到2005年18％; ③联邦政府的健康开支将从1994年的总开支的21％增加到2000年的26％; ④医疗照顾和医疗援助开支将年增9.1％到9.2％;⑤更多的美国人将失去健康保险, 1993年没有健康保险的近4000; ⑥所得来自健康补贴费用的总补偿费用将继续下降, 5年内人均顾员的健康照顾费用提高到通货膨胀率的两倍。顾问委员会提出了医疗改革四个方面的问题: ①解决数千万人没有健康保险的问题; 第二, 现行健康保险制度有些缺陷, 少数保险公司花费了大量的医疗开支,对一些病人投保提出先决条件, 购买保险的费用过高; 第三, 当前的健康保险制度使政府方面的预算承受巨大的和难以维持的负担, 政府负担了近一半的健康照顾开支, 1980年以来, 政府在这一方面的开支成倍增加; 第四, 现行的健康保险制度在保持高费用上存在这大量结构性环节上的弊端, 例如第三方付费制度。报告认为:近些年来, 私人健康保险制度开始发生一些引人注目的结构性变化。1988年只有29％的人参加健康维持组织或优先提供者组织, 到1993年增加到51％, 一些大公司参加这类投保的高达60％。〖44〗
1995年5月17日,参议院曾通过一项立法投票赞成将一项1990年医疗项目旨在使老年公民利用健康维持组织(Health Maintenance Organizations HMOs)扩大到全国50个州,这一法案是HR483号的补充修正案, 被称为医疗照顾选择和扩大法案。〖45〗还在1990年美国公共卫生局开展了全民健康2000计划,通过对公众和医师的教育,促进大约300个专项卫生健康目标, 为所有美国人制订10年后的健康生活方式。到1995年初“大多数专项计划正在朝着目标方向进展。但有些计划没有显示任何进展,甚至还有别的计划在朝着与目标相反的方向发展,或者说变得越来越糟。” 更多的人体重过重; 黑人中艾滋病患者人数和杀人事件有所增加;更多的少女怀孕,尤以黑人为甚;更多的婴儿出生时体重不足;更多的人因经济拮据而得不到疾病预防方面的临床服务等。〖46〗
1995年10月中, 国会众议院的共和党人表示有信心为医疗照顾法案与克林顿政府进行摊牌, 共和党领导人准备将裁减医疗照顾项目从单一的赤字削减综合法案中分离开来(HR2425),进行投票, 还在1995年10月11日,美国医疗协会支持共和党的在7年内减少医疗照顾开支2700亿美元的方案。〖47〗对此加州民主党议员皮特·斯塔克(Pete Stark)评论说:“他们决定酬劳富朋友而打击妇女和病人。”〖48〗1995年10月19日,众议院投票通过了共和党提出的HR2425号议案, 231票赞成, 201票反对,它规定在7年中削减医疗照顾项目的开支2700亿美元。克林顿总统在新闻发布会上说:“将否决这个法案。”〖49〗由22名成员组成的两党联盟提出建议缩减医疗照顾费用2700亿美元中的17000亿美元。〖50〗HR2425号法案与过去相比有一些微小的变化。〖51〗共和党领导人还寻求解决其他的医疗补助项目方面的问题。〖52〗
不久双方寻求妥协, 在为穷人和残疾人提供的健康保险上对联邦和州提供的基金如何划分以及走得多远进行谈判。众院和参院的领导者们发现最大限度的削减数是1700亿美元。〖53〗对于共和党七年内削减2700亿美元的计划, 实际上没有人有兴趣使这个立法成为正式法律, 白宫不愿意, 国会民主党人不愿意,议会走廊两边的人也不愿意, 甚至共和党人也不愿意。〖54〗经过讨价还价的较量, 谈判者达成了对有关条款的一些界定。这些建议包括在赤字缩减预算综合措施的议案(HR2491)中。这涉及受益者的影响,提供者的变化,其他条款,和其他问题。关于受益者的影响,①受益计划, 允许保留现行医疗照顾制度, 支付费用以提供特殊服务, 但是他们有权选择保健照顾包括参加健康维持组织或其他小的提供管理者组织, 共和党人希望削减260亿美元以上等。关于提供者的变化,涉及①医院费用的减少。②分享医院的不平衡, 同意为贫困病人减收5％等。〖55〗随后的单项谈判又达成了某些妥协, 同意将七年预算决议的1820亿美元压缩到1634亿美元, 比原来的数字少了几乎200亿美元。某些州提出附加条款, 建立一个35亿美元的单项费用用于有病的外国侨民应付紧急之需。〖56〗
克林顿总统要联邦政府继续为贫困妇女、儿童、残疾和老年人承担责任并保留联邦领养标准。1995年11月27日, 白宫宣布克林顿会接受7年中削减开支540亿美元, 相当于共和党提出削减1630亿美元的1/3。〖57〗克林顿明白需要控制医疗补助的开支,但是要求削减得少些, 共和党人和白宫至少在两个费用的削减上达成共识:削减对大夫,医疗和其他提供者的支付率,以及要求富有的受益者为他们支付更多的金额。共和党人想得到削减金额270亿美元中的2/3。民主党中的另一个集团蓝狗(Blue Dog Democrats)主张政府和共和党人寻求妥协。联合议案要求7年内削减医疗补助开支1680亿美元, 其中1130美元属于提供者的支付款项。〖58〗白宫提供了一个削减照顾开支的更详细的清单, 要求在下一个7年中削减1240亿美元。1995年12月6日, 克林顿总统否决了HR 2491赤字削减预算综合法案。〖59〗
州长们寻求打开通往医疗补助法案的途径。12月13日在白宫会议结束时,四位州长(密执安,犹他,科罗拉多, 佛罗里达)找到了使“每个人都高兴的方法”。〖60〗
问题的关键还在医疗补助的开支。
表9-4-2 1994年医疗补助开支〖61〗 (单位:美元)
州 州分享 联邦分享 州 州分享 联邦分享
亚拉巴马 509 1268 蒙大那 100 228
阿拉斯加 144 143 内布拉斯加 234 379
亚利桑那 不详 不详 内华达 208 173
阿肯色 274 762 新罕布什尔 2396 538
加利福尼亚 7032 7555 新泽西 2396 2381
科罗拉多 512 599 新墨西哥 172 509
康涅狄格 1212 1092 纽约 10611 10890
特拉华 141 138 北卡罗来纳 1107 2004
佛罗里达 2418 2777 北达科它 81 191
佐治亚 1229 1990 俄亥俄 2154 3365
夏威夷 229 228 俄克拉荷马 308 744
爱达荷 91 218 俄勒冈 418 690
伊利诺伊 2643 2505 宾夕法尼亚 2919 3999
印第安纳 1026 1438 罗得艾兰 363 421
艾奥华 399 645 南卡罗来纳 550 1304
堪萨斯 397 577 南达科它 89 199
肯塔基 543 1292 田纳西 885 1786
路易斯安那 1078 3117 得克萨斯 2915 5229
缅因 354 556 犹他 132 375
马里兰 1123 1117 佛蒙特 115 173
马萨诸塞 2348 1929 弗吉尼亚 936 913
密执安 2151 2824 华盛顿 1164 1408
明尼苏达 1120 1349 西弗吉尼亚 304 938
密西西比 281 1029 威斯康星 892 1408
密苏里 997 1523 怀俄明 54 98
五. 克林顿政府的改革家庭福利保障的对策改革家庭福利保障是克林顿福利改革的另一个重要组成部分。伊莱恩·休拉·
卡马克和威廉·A·高尔斯顿在<<为90年代制订一项进步的家庭政策>>中认为在过去的年代里“美国的儿童处于不幸之中,而他们不幸的根源既在于经济压力,又在于家庭解体。”在1973年,高中毕业的青年男子的中等收入达到中等家庭收入的大约90％。到1986年, 他们的收入为中等家庭收入的72％。”〖62〗在儿童福利下降方面, 文章列据材料说明“在所有18岁的青少年中,5个里面有一个是贫穷的;在6岁以下的儿童中,这个数字几乎是1/4;在不满30岁的成人的家庭中生活的儿童中,这个数字为1/3;在黑人儿童中, 这个数字几乎为1/2。”
在家庭结构方面对儿童贫困的影响极大, 材料显示“稳定的双亲家庭是美国儿童免遭贫困的最佳保护”。
表9-5-1: 1988年时的美国家庭结构的主要指数〖63〗
黑人(1988年) 白人(1988年)
结婚夫妇家庭占全部家庭(％) 51 83
女方当家的家庭占全部家庭(％) 43 9
未同双亲生活在一起的儿童(％) 16 21
未婚母亲生的儿童(％) 60 15
处境贫困的儿童(％) 46 15
文章在改革家庭福利政策时建议:①全国致力于稳定的家庭;②对有赡养家属的家庭进行税款减免;③扩大对获得受益税额的减免;④改革离婚法,⑤鼓励父母负起责任; ⑥便利家庭的工作场所; ⑦维护家庭政策。〖64〗
克林顿政府的改革美国社会福利保障政策涉及整个社会福利保障费用的调整和以工作取代福利的社会保障对策、改革美国教育的对策和住房政策的变化等。威尔·马歇尔和伊莱恩·休拉·卡马克在<<以工作取代福利>>的报告中谈到了自约翰逊提出“伟大的社会”以来美国社会困境的重大变化, 报告说:“今天,美国老年人中的贫困者人数比那时少得多,贫困儿童人数却大大增加了,少女怀孕率和家庭破裂率达到了惊人的地步。日益壮大黑人中产阶级迁居郊区,使留下的城市贫困人口更加集中,并使许多社区失去了起作用的榜样和起稳定作用的机构。我国城市的蓝领工作正在消失,因此没受过大学教育的男性黑人面临着比十年前收入低而且工作条件差的前景。一些妇女吸极强效纯可卡因造成了新的悲剧:出生先天有毒瘾的‘寄养婴儿’并造成‘无父母家庭’”。报告说“各种政治派别的人们普遍认为,福利制度未能解决我国'致命的社会弊端。它充其量所提供的是镇静剂而不是治病的良药;往坏里说,它造成的是依赖而不是自给足,仅仅是设法缓冲贫困的打击而不是帮助人们避免贫困。”报告批评12年来共和党政府的福利政策说“两位总统'奉行的是故意无所作为和置之不理的方针。日益扩大的贫富差距。儿童贫困问题的蔓延和可能把美国分裂成几个分离的不平等社会的巨大的种族隔阂——这些都是里根和布什执政时期留下的最可耻的遗产。”报告认为现行社会福利有四大弊端:①福利削弱了工作的刺激因素,并把穷人孤立于经济和社会主流之外;②福利惩罚了婚姻,支持了单亲家庭;③福利效率低而且把权力给了官僚而不是穷人;④福利未能支持美国的价值观。 报告主张新的社会改革“意在授权于穷人,帮助他们自己解放自己,不仅摆脱贫困而且摆脱对福利的会使人软弱的依赖。”“以工作为基础的社会政策取代福利的计划。”报告提出从福利到工作的改革战略是:①福利改革应当使工作得到报酬;②福利改革应当有助于巩固家庭和确保儿童有人抚养;③福利改革应当强调社区主动精神和扶助穷人,而不是扶助社会服务提供者; ④为福利改革制订的扶助战略应当支持美国的基本价值观。〖65〗可以说, 报告的思路反映了克林顿将工作和福利紧密相联的改革思路。
1993年2月17日, 克林顿总统发表了就任后的第一篇国情咨文, 为实行变革经济规定了“新方向”。他说: “我们落到了这种地步, 情况是众所周知的。20年来, 生产效率低和工资停滞、失业和就业不足现象不断, 多年来的政府巨额赤字和对我们未来投资的下降、保健费用暴涨、缺乏医疗保障、穷孩子不计其数、教育和培训机会未满足高工资、高增长经济的需求。长期以来我们一直随波逐流, 缺乏强有力的目的感、责任感和社会感。我们的正直制度似乎经常由于特殊利益集团、党派之争和纯粹是我们问题的复杂性而陷于瘫痪。”
克林顿政府于1993年任内, 大胆提出增税和减少社会福利开支的计划, 以求削减联邦财政赤字, 克服宏观经济失衡。克林顿要求四年内增税1860亿美元; 在社会福利方面要减少开支1410亿美元; 国防开支减少760亿美元; 到1997年共计划减少赤字3250亿美元。这样,1997财政年度联邦赤字由预计的3465亿美元减到2065亿美元。同时,他提出公平负担的原则, 把增税压力主要放在富人身上。如增加富人的医疗保健税, 取消以13.5万美元为上限的1.45％的限额, 这样一年在20万美元收入的富人要多交942美元; 富人要对社会保障收入的较大部分纳税,从50％增加到85％。〖66〗
1994年1月25日,克林顿在国情咨文中着重强调国内政策的重点要解决医疗保健制度的改革和福利制度的改革。他表示要实现人人都有医疗保险, 要结束领取福利金比干工作对人更有吸引力的历史。克林顿宣称必须同时做这两件事, 要否决任何不符合他提出的普遍享有医疗保健计划的议案, 他说他的一揽子福利改革计划暂时不能给予未婚先孕少女的补贴。克林顿主张先解决医疗保健问题,然后再解决福利问题。据克林顿组织的32人工作小组一年的努力, 提出改革方案的基本思路是:凡有劳动能力的居民应以劳动为生,而不应无限期的领取救济金; 政府通过教育、培训增加他们的就业能力与机会,帮助他们就业; 有劳动能力的成年男女领取救济金的时间不得超过二年; 对无职业技能文化水平低下者,政府提供免费培训;有幼小子女者由政府出资送幼儿园;政府将以每按排一人就业提供补贴5000美元来鼓励私营企业接收领取救济金者参加;由政府出资开办一些服务性企业,吸收领取救济金的穷人参加工作。计划如果实现将使150万成年人(多为抚养未成年儿童的独身母亲)最终成为自食其力者。〖67〗
1995年2月, 克林顿在向国会提交的总统经济报告中认为现行的福利制度使一些人成为长期享有福利者,其中1/3的妇女享有抚养未成年儿童家庭福利不少于2年,而有1/4的人领有抚养未成年儿童家庭救济达10年以上。报告说政府政策基本出发点是刺激福利受益者工作并不致使他们生活在贫困 水平下, 为此政府准备提出福利改革立法,即工作和责任法。〖68〗
1. 关于福利改革的讨论
围绕福利改革,国会内外展开展开了激烈的辩论和讨价还价,一些共和党州长和国会众议院的关键议员在审议克林顿福利改革方案时提出将主要用于援助低收入家庭的336项每年约1250亿美元的社会福利开支,合并为八个部分的补助金,并将联邦福利项目逐步转向州。这些项目包括:
9-5-2: 建议改变的福利项目情况
将要变成的八块补助项目 现联邦项目数 现行专用费用(10亿美元)
食品和营养(含食品券等) 10 38.0
现金福利(含AFDC) 7 17.2
儿童照顾(含超前培训计划) 45 11.8
社会服务(含VISTA志愿者) 33 6.6
儿童福利和儿童恶习(含儿童抚养) 38 4.3
雇用和训练 154 24.8
住房 27 17.5
医疗健康 22 5.1
其中食品和营养还包括儿童营养、妇女、婴儿和儿童补助、紧急食品援助等。儿童福利和儿童恶习还包括家庭支持、家庭胞虐。雇用和训练还包括大学生贷款担保、学院学费奖学金、工作训练和合伙人法项目等。社会服务还包括国民服务、社区服务分块补助项目、紧急食品和救济所等。儿童照顾还包括儿童和成人食品项目
,儿童照顾和需抚养照顾赋税减免等。住房包括公共住房,房租援助,农村住房贷款,为老年人和无家可归者的住房等。医疗健康包括社区健康中心、印第安人健康服务
等。〖69〗争论的问题集中在要不要以及怎样减少庞大的福利开支。1964年联邦关于社会福利的开支总数为1190亿美元, 到994年达1497亿美元, 其中最大的开支项目是为社会保障和为退休人员的医疗照顾项目, 以及为穷人的医疗援助项目, 还有为现行的和已退休的联邦工作人员的健康和退休福利金。〖70〗
众议院在1995年3月14日通过了福利改革的审议议案(Welfare Overhaul Bill
HR 4)。〖71〗参议院财政委员会主席来自俄勒冈州的共和党人鲍勃·帕克伍德 (Bob Packwood)反对众议院的议案, 他说他的议案包含少数一些联邦项目, 它将包括抚养未成年儿童家庭,某些儿童照顾计划,一些儿童保护计划, 还包括抚养照顾和继养援助等,将不包括学校午餐计划和为妇女、幼儿和儿童的专门营养补助项目。〖72〗参议院财政委员会提出的福利立法涉及现金福利金,主张以临时家庭援助金去取代抚养未成年儿童家庭这一主要现金福利项目和六个相关项目。〖73〗另外一些共和党参议员考虑提出将270亿联邦食品券计划转移给州, 克林顿政府扬言要对此否决。〖74〗民主党议员莫尼汉(Moynihan)在1995年5月8日提出了自己的建议(S 828),拒绝现行福利制度倾,向于帮助福利接受者获得工作而开支更多的钱的主张。〖75〗 有关福利改革的辩论还涉及福利控制向各州的转移。还在1988年当国会通过家庭支持计划(Family Support Act PL100-485)时全国州长协会会议起了协同努力促进法案通过的作用, 该法案要求各州为福利受益者提供教育、训练和工作计划。〖76〗在1996年1月31日全国州长协会会议上,州长们同意应该更多地控制州的福利计划,并且并不寻求联邦政府提出的改革建议。〖77〗
对于福利改革方案对各州的影响, 出现了相互对立的主张。它的分配依据的决定将关系到一些州是获得还是失去多少亿美元的问题。阳光地带的参议员提出了反对福利改革的方案, 它代表了南方和西部各州的意见, 如果成功东北部各州,北部大湖区和太平洋沿岸地区的州将失去得多。如加利福尼亚和纽约将各失去10亿美元。阳光地带方案的特点在于,不依原有基础来确定补贴计划,而以实际需要来确定。现行有关分配抚养未成年儿童家庭计划的州的福利金开支来自两个方面:州人均收入和州关于福利金的开支。在各州中,密西西比州人均收入最低,1994年抚养未成年儿童家庭计划开支福利金每1美元可从联邦政府得到79美分, 而12个最富裕的州加上哥伦比亚特区只能得到50美分, 但是富裕州所得抚养未成年儿童家庭计划福利的金额总数要多于最低州的密西西比州。代表南部阳光地带的计划,是共和党领导人基·贝利·哈钦森(Key BaileyHuchison)和菲立普·格拉姆(Phil Gramm)以及泰得·科克伦(Thad Cochran)。〖78〗8月8日,国会多数党领袖来自堪萨斯的公共党参议员鲍勃·多尔提出了一项修正案(S 1120 HR4)授权限制联邦福利开支, 要求福利金受益者在两年内找到工作, 并将福利金补助限制为五年。GOP领导人的议案将在5年里节约435亿美元, 在7年里节约700亿美元。其中主要的节省来自抚养未成年儿童家庭计划项目,国家的主要现金福利项目,食品券和补充保障收入, 它将为低收入的老年人、盲人和残疾人提供现金, 这些项目将被砍去10％。〖79〗在分类补助项目、州的福利基金、家庭福利收益者、未婚母亲福利待遇、儿童照顾、补充社会保障、非美国公民、重新审查节约开支等问题上众议院的议案和参议院的议案均有分歧。〖80〗
1995年11月10日, 国会共和党人完成了关于福利审议案的一致意见, 它包含在作为HR 2491号的赤字削减综合议案之中, 这一福利条款指望在七年内节省815亿美元。与此相关的是工资收入税款减免将为有工作的穷人节省约325亿美元。该立法表明两院间修正独立议案上的妥协。〖81〗
两院共和党人在1995年11月13日着手解决在审议福利改革立法上的分歧, 同意在与福利相关的项目上七年内削减815亿美元。该立法将结束为低收入母亲和儿童提供福利现金的联邦担保, 这是60年来传统的被打破。条款强调严格联邦开支并给各州以更多的控制权。但是白宫宣称克林顿总统将不仅否决改革议案,而且也否决共和党谈判的作为独立的福利法案。温和派共和党人罗德艾兰共和党参议员约翰·H.查非(John H. Chafee)说:“我想这一法案有不少问题”。路易斯安那州民主党议员约翰·B. 布劳克斯(John B. Breaux)说:“我想共和党人中的实际问题也是民主党人的问题。”密执安州民主党众议员桑德尔·M. 利维(Sander M. Levin)说:“他们忘记了需要同民主党人包括克林顿总统谈判”〖82〗
2. 福利改革法案的通过和生效
1996年1月9日,克林顿总统否决了福利审议法案(HR 4)。1996年1月23日克林顿总统发表国情咨文,在国内政策上着重强调缩小政府规模并控制政府开支,对于医疗改革和福利改革并未着力强调。而国会反对党领袖鲍勃·多尔则谴责克林顿利用否决权来保护“每天都在攻击自力更生和家庭价值观念”的福利制度。鉴于大选临近, 福利改革议案的修正和通过又蒙上了一层浓浓的政治色彩,在这种一切都在服从“大选需要”的前提下发生悄悄的有时是突然的变化。双方谋求通过1996年2月3日召开的全国州长会议来进行斡旋。〖83〗 在1996年2月6日华盛顿的年会上,全国州长协会的两党提出了对HR 4的修正案, 州长们对全国性的福利和医疗补助计划寄以希望, 它既不是克林顿也不是多尔的计划。19962月19日, 就州长们的建议举行听证会。〖84〗1996年2月28日卫生和公众服务部部长唐娜·E.谢拉拉(Shalala, Donna E.)已表明了克林顿政府的某些看法。这些见解可以从下表对比中看出他们间的差距已经相当地接近。
表9-5-3: 福利改革法案建议的比较〖85〗
项目 HR 4 州长的计划 政府的计划
时间限制 福利金5年为限 福利金5年为限 支持20％的免除
州免除案例的15％ 州免除案例的20％ 为5年限期提供保证人
家庭限制 联邦不为新生儿童福 州可为新生儿童 政府支持NGA意见
利现金,州如立法可行 支付福利现金
意外事故 如遇高失业率提供10 如遇高失业率提供20 支持NGA的建议;在衰退
亿美元资助; 各州福利 亿美元资助;各州不提 外,允许各州降低20亿
开支至少相当于1994年度 供相当于1994年度开支 美元的福利开支
儿童照顾 7年内为儿童福利金规 7年内为儿童规定福利 要求在NGA计划中有40亿
福利金 定180亿美元以上 金220亿美元以上 美元为各州提供,为儿童
照顾金不少于1994年度
工作规则 接受福利家庭每周必 第一年后要求工作25 支持NGA的意见
需工作20小时, 2002年 小时,州可要求每周工
必需工作35小时 作20小时
儿童福利 各州继续保留联邦政府 各州继续保留联邦政府 政府支持在当前福利
维持的项目,包含每个低 为维持,管理和训练与抚 金额情况下的再训练
收入儿童受益者抚养照 养照顾和继嗣相关的项 计划
顾或继嗣;其他儿童联邦 目,其他儿童福利项目将
福利基金项目由两块新 并于一块项目中, 州从中
的项目代之 加以选择
到了1996年4月, 看来克林顿实现其结束现行福利制度的诺言行将实现了。政府在加紧使符合政府要求并满足两党愿望的妥协的修正福利改革法案获得通过的努力。两党都同意福利制度需要修理, 尽管在联邦政府承担资金上要付出多少,还有争论。克林顿总统已经两次否决共和党议案, 一次是在1995年12月6日否决了HR2491议案, 福利议案是作为赤字削减预算的一部分提出了的, 另一次是在1996年1月9日的HR 4--H Rept 104-430)的自由独立议案。现在使多尔在竞选中面临进退两难的境地。他可以提交一个克林顿喜欢签署的双方领导人都认为是具有历史性转变的议案, 他还可以提供一个克林顿肯定要否决的议案。实际上,议案的通过成了大选中的一张牌, 而所谓为中产阶级,为穷人,为富人也就成了一种竞选的手段。这时还有来自州长们的压力。国会中来自共和党中某些较年轻的成员,希望多尔能与克林顿妥协以使总统签署福利议案。现在民主党也做出了最大的妥协, 谋求接受关于结束贫困家庭资格人的现金福利支付。〖86〗1996年4月17日, 参议院同意就福利改革议案进行重新审议, 为此两党议员举行的听证会将持续到1996年6月14日,到6月17日提出最后报告。〖87〗1996年4月25日, 威斯康星通过立法要求实行工作福利, 5月18日, 克林顿总统在无线电演说中赞赏威斯康星共和党州长汤米·汤普森(Tommy Thomson)的计划。〖88〗1996年5月20日,有六个州的州长写信给克林顿总统, 支持总统对威斯康星的态度, 要求总统给州以相当大的灵活性去对福利受益者的强制工作要求和时间限制。〖89〗比尔·克林顿和多尔都表示要讨论解决福利改革问题。〖90〗
1996年7月13日,克林顿在无线电演说中表示:“如果有工作要求,提供机会并要求责任心, 我很乐于将福利改革法案变成法律。”他还说:“我 决定使福利改革议案成为法律, 但是我不允许医疗补助被摧毁”“我期望在下月内有一个两党的福利改革议案。”这两党议案的目标包括:结束61年来领取联邦福利金的资格, 给各州决定自己计划的权利; 限制福利金为期五年, 州有权早些时间废除福利金并决定新的工作要求; 6年中削减530亿美元, 其中大多数的削减来自福利现金, 也有一些是食品券福利金和得到联邦援助的合法移民的福利费用。〖91〗1996年7月18日, 众院以256对170票通过了历史性的福利改革议案接着,参议院在7月23日以74对24票通过了这一议案。这一议案被认为是自罗斯福新政以来福利政策的最重大的变化。〖92〗联邦政府长达61年的保证对穷人援助的计划将被限制福利金为5年以及要求两年后至少要求每周工作20小时。取消对合法移民的食品券联邦补助, 这样6年内可削减联邦经费近600亿美元。〖93〗7月31日, 克林顿宣称他将签署福利改革议案,在总统讲话后的两个小时, 众院以328比101票通过了福利改革议案。〖94〗
众院和参院就福利改革立法通过谈判来达成协议, 据参院谈判者之一参议院罗德艾兰的共和党人约翰·查菲(John Chaffee)认为还有一些调整, 其中包括:食品券计划将不改变州的冻结赠款; 立法者放弃禁止为新生儿童对妇女福利的附加援助的建议; 对于新移民拒绝给他们以福利,食品券及补充社会保障, 合法的非公民仍享有良好开端工程、工作训练和其他教育援助。〖95〗
1996年8月1日, 众参两院通过了联合决议案, 最终结束了联邦政府为福利金担保了61年的做法, 福利接受者被要求在两年内谋求工作并限制享有福利金为五年。
六年内可以削减541依美元, 砍掉对新移民的福利资助和食品券待遇。该法案以78对21票获得通过, 21票反对的是民主党议员。〖96〗一些评论在论述这一法案与过去相比的主要变化时说: ①限制福利受益者为五年并且需在两年内找到工作; ②冻结赠款, 州而不是联邦政府有权决定如何分配使用联邦有限援助资金, 州必须对福利基金作出自己的贡献; ③控制对20％家庭的豁免; ④18岁以下的不幸未婚母亲必须在校并且和成人住在一起,才能得到福利金; ⑤6年中食品券开支将被削减240亿美元, 但是联邦政府将继续为另外一些有资格的成员提供食品券; ⑥未成为公民的合法移民将无资格得到许多联邦政府的福利金; ⑦州将转移福利项目的30％用于儿童补助,这是享有福利人口的最脆弱部分。〖97〗
1996年8月22日, 美国总统克林顿在紧锣密鼓的大选前夕, 正式批准了美国福利改革法案, 这一法案长达80万个电脑字节280多页, 它的颁布结束了自1935年以来, 联邦政府对穷人的没有限制的福利补助。它规定多数贫困家庭享受福利救济补助的时间不得超过5年;有劳动能力的成年人在接受福利补助的两年内必需参加工作;对穷人的食品券补助作了明确限制, 规定有工作能力而又不抚养孩子的人在三年之内只能领到的食品券补助; 对新移民在头五年内不能领取食品券,也不能领取残疾补助。 这一法案被克林顿成为旨在恢复福利制度的本来宗旨, 提供第二次就业机会,而不是作为一种生活方式。他在竞选总统时声称要“结束现行的福利制度”, 他就任后两次否决了共和党控制的国会通过的福利改革法案。这一法案的通过则是在多次讨价还价后达成的妥协。这样,由于减少了对穷人的福利补助, 在六年内将减少福利开支550亿美元,其中的将近一半是通过减少食品券补助的方式实现的。不过有没有工作机会,则是一个大的难题。〖98〗
对于这一法案的通过, 许多民主党人感到非常失望, 即使是用于帮助获得连任。伊利诺伊参议员保罗·西蒙说: “它绝对是我在国会22年中通过的最糟糕的议案
。”〖99〗在紧张的大选角逐中, 克林顿进一步阐述他的福利改革主张。1996年9月11日,在堪萨斯城强调福利改革成功的关键在于私人方面提供工作机会。〖100〗
这里附带提到其他关于改革美国社会福利的讨论
一个是关于就业改革的讨论
1994年1月克林顿政府向国会提出<<劳工保障法>>,用以鼓励各州迅迅速为工人按排就业培训。1995年5月15日,一项有关工作训练的HR1617号议案被批准, 该法案称1995年巩固和改革教育、雇员及改进制度法案(CAREERS), 它将把160项有关联邦教育和训练的项目并成4个补助金计划给州, 其目的是节省经费并提高现行福利制度的效率。据总审计署的估计, 联邦政府一年用于教育和训练计划的费用在250亿美元。根据这一法案, 将包括青年和教育计划、成人训练补助、改善训练计划、成人教育项目等。此外, 将废除50多项较高级教育项目。〖101〗
另一个是关于教育改革的讨论
在1995年的总统经济报告中, 顾问委员会提出了改进教育和训练的建议。报告谈到1994年发布的2000目标:美国教育法(The Goals 2000: Educate America Act)
的八大目标:准备上学; 改善学科成绩; 取得数学和科学知识的世界最好成绩;安全,守纪和无吸毒者; 增加学位授予比例; 提高教师教育和专业水平;父母参加关注教育; 成人写作和终身学习。为实现准备上学要扩大两个计划:为妇幼和儿童的特别补充食品计划, 为此, 1992年拨款26亿美元, 1995年为35亿美元, 到1996年则为38亿美元; 其次是良好开端工程,1992年财政年度拨款22亿美元,1995年财政年度为35亿美元, 1996年计划39亿美元。作为改善学科成绩的一个部分将提出改进美国的学校法。在谈到从学校走向工作时, 报告认为1994年政府和国会通过的学校--工作机会法, 提供了一个有效途径。报告还认为中学毕业后为更好的学习, 政府通过学生贷款改革法来改善高等教育, 估计在5年时间内拨款约68亿美元。报告还提出了全国技术标准法,建立再就业制度。为解决失业问题,1993年曾通过扩大失业补偿法。〖102〗
此外,1996年8月3日, 克林顿就食品质量保护法(Food Quality Protection Act)发表广播讲话, 认为这部立法对于保护全体美国人的健康和安全尤其是儿童是至关重要的。他说:食品质量保护法把儿童安全放在第一位。要严格对所有食品和危害健康的农药使用标准; 这一法令将改革农药的管理过程; 这一立法将使消费者能获得他们所需要的食品。〖103〗
七. 70年代以来美国政府社会保障政策演变的特点和战后初期至60年末的1/4世纪改革不同, 70年代以来, 美国政府经济调整和社会福利改革有着自己的特点。从尼克松到里根,以至克林顿经历二十多年的演变过程, 逐步形成新的调整模式。
首先, 从改革和调整的背景和任务看它面对着经济滞胀要着力解决的通货膨胀和失业难题并保持持续发展的经济难题, 70年代以前的调整改革模式是大政府、小社会、高税收和高福利模式; 而70年代以来, 出现了大社会、小政府、低税收、有限福利模式政策的发展趋势; 在政治思想领域, 和在这以前自由主义大发展不同,70年代以来,自由主义相对衰落,保守主义抬头,新联邦主义发展。这个大背景在很大程度上制约着美国社会保障政策的演变。这个大趋势即使对于高新自由主义, 再现罗斯福新政措施的克林顿在实践中,也避免不了受它的制约。
其次, 从改革的内容看70年代以来, 税收政策以减税为主, 偶尔局部增税; 货币政策和以前的膨胀货币不同, 以紧缩货币, 控制膨胀为主; 财政政策以控制财政赤字, 争取相对平衡预算为主; 社会保障政策和60年代的扩大社会福利规模和开支不同, 以控制社会福利规模和纠正社会福利保障的弊端, 强调州和地方发挥作用为主; 经济管理体制政策以放松管制, 鼓励民营化为主; 工资、物价和生产增长的协调受到了更多的重视;70年代以来, 美国更加重视能源政策、环境保护政策和高科技发展政策。在社会福利政策上,从扩大到相对收缩,从以失业、老年为重点到着力解决医疗保险和医疗补助, 以及以低收入年轻母亲和抚养未成年子女为重点的家庭福利,从单纯性救济到由福利走向工作的工作福利。
第三, 从改革的指导思想看,70年代以来强调国家干预的前提下,充分发挥自由竞争的功能; 强调在联邦政府的主导作用下, 充分兼顾州政府和地方政府的能动作用; 籍以指导政府经济政策的经济学说, 转向了重视现代货币学派和供应学派, 并兼顾后凯恩斯主流经济学派; 在政治思潮方面, 更加重视共和主义和新保守主义。
第四, 从改革的效果看,70年代的试验付出了学费, 取得了经验; 80年代,治理经济滞胀成效明显, 但它是以高赤字和高贸易逆差的沉重代价换来的, 它困扰了布什政府。也给克林顿政府留下了难以收拾的来自扩大和收缩、福利保障和就业自力、政府干预和管理弊端两方面问题的困境。
70年代以来的政策调整和改革, 构成了本世纪以来新一轮变化, 体现了和罗斯福新政不大相同的政策模式。它虽然承继了新政加强联邦政府对经济事务干预和实行福利保障社会化的基本精神, 但着重注意的是要纠正新政以来的改革弊端, 并在新的条件下, 吸收了胡佛强调发挥州和地方作用, 限制联邦政府在福利等方面干预过度的思想。克林顿政府虽然高举罗斯福新政的旗帜, 但是它已不是60年前的新政,他要解决的问题,并主要不是被遗忘的下层而是如何在安抚中产阶层的前提下照顾好下层, 是在控制安全阀的条件下解决费用过多、管得过宽、发挥效力的问题。〖104〗
注释:
〖1〗参见[美]吉姆·穆尔、里克·伊德著,汪有芬、张彦等译:<<克林顿——只争朝夕的年轻人>>,东方出版社,1992年,第221页。
〖2〗[美]查尔斯·艾伦(Charles F· Allen), 乔纳森·波蒂斯(Jonathan Portis), The Life and Career of Bill Clinton (克林顿传),新华出版社, 第179-180, 183页, 1992年。
〖3〗前引书, <<克林顿——只争朝夕的年轻人>>, 第224-234页。
〖4〗Ibid. 第238-247页。
〖5〗前引书, <<克林顿传>>, 第207页。
〖6〗萨本望、王锁宝等编著:<<<<美国新总统克林顿>>,军事谊文出版社,1992年,第194-197,200-202页。
〖7〗王建华主编:<<美国政坛竞选演说精粹>>,白花洲文艺出版社,1995年,第288-292页。
〖8〗[美]进步政策研究所威尔·马歇尔、马丁·施拉姆主编:<<克林顿变革方略>>,达洲等译,新华出版社,1993年, 第436-439页。
〖9〗Ibid. 第60-61页。
〖10〗Ibid. 215-216页。
〖11〗Ibid. 221-223页。
〖12〗1993年<<世界发展报告>>表1,中国财政经济出版社,1993年。
〖13〗1982年以来, 各年出版的<<世界发展报告>>, 中国财政经济出版社。
〖14〗参见[美]杰伊·奥尔尚斯基、布鲁斯·卡恩斯、克里斯廷·卡尚斯: <<人类逐渐老化>>,科学美国人, 1993年4月号。[新加坡]曾渊沧:<<解决人口老化问题的八点建议>>,<<联合早报>>,1994年1月20日。
〖15〗[美]吉姆·谢维斯: <<延年益寿, 享受人生>>,<<交流>>, 1993年第1期。
〖16〗前引书,<<克林顿变革方略>>,第63页。
〖17〗陈晓东:<<困境与出路——谈克林顿政府的医疗改革计划>>,<<国际展望>>,1994年第5期。
〖18〗据<<世界日报>>载<<今日美国日报讯>>, 1991年6月6日。
〖19〗[美]里贾纳·E.赫齐林格尔 (Regina E.Herzliner), Healthy Competation (医疗竞争), The Atlantic Monthly, August 1991, 73p.
〖20〗[美]丹尼斯·帕隆博(Dennis Palumbo): Public Policy in America (美国的公共政策),Harcourt Brace Jovanovich Publishing, 1988年,第168页。
〖21〗应世昌:<<美国的医疗费用支出和医疗保险>>,<<美国研究参考资料>>,1993年第3期。
〖22〗Ibid.
〖23〗前引书, <<克林顿变革方略>>,第158-159页。
〖24〗Ibid. 第160-161页。
〖25〗前引书, <<困境与出路——谈克林顿政府的医疗改革计划>>, 并4[美]里贾纳·E.赫齐林格尔 (Regina E.Herzliner), Healthy Competation (医疗竞争), The Atlantic Monthly, August 1991, 72p.
〖26〗参见秦斌祥:<<克林顿的医疗改革>>,<<美国研究,>>1994年第4期,第28页。
〖27〗前引书, <<克林顿变革方略>>,第66、68、71、182页。
〖28〗世界银行:<<1993年世界发展报告>>,中国财政经济出版社,1993年,第13页。
〖29〗[美]希梅尔斯坦:<<美国部分居民没有医疗保险的新数据>>,<<国外医学·卫生经济分册>>,江苏医学情报研究所,1993年,第10卷,第2期,第85页。
〖30〗Ibid.
〖31〗前引书, <<克林顿变革方略>>,第164-169页。
〖32〗[美]美国参议院法案S1757号, Calendar No. 335, 第1页。参见高风仪:<<美国的医疗保险体制改革>>,<<光明日报>>,1993年10月19日。
〖33〗前引书, 美国参议院法案S1757号,第5-7页。
〖34〗前引书, <<克林顿的医疗改革>>, 第32-34页。
〖35〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Medicaid Guard Their Borders As Medicaid Talks Begin (医疗照顾监视他们的开始谈论医疗照顾的界线), Social Policy, 1995年6月, 第1637页。
〖36〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Medicaid Cuts Overshadowed, But Concerns are Growing (医疗照顾削减蒙上阴影,影响仍在发展),Social Policy, 1995年5月20日, 第1429页。
〖37〗转引自社会政策(SocialPolicy), 1995年6月10日,第1638页。
〖38〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), The Blossoming of Medicaid (医疗照顾的兴旺时期), ibid. 第1638页。
〖39〗Ibid. 第1639页。
〖40〗[美]戴维·弗罗姆(David Frum),What to do About Healty Care, Commentary (如何解决医疗照顾) , 1995年6月号, 第29-31,33页。
〖41〗前引书, State Spending Per Enrollee (各州医疗补助金人均清单),Social Policy, 第1640页。
〖42〗高凤仪:<<克林顿:我喜欢重大的挑战>>, <<光明日报>>,1994年8月28日。
〖43〗Econimic Report of President, 1995, Bill Clinton, Feb. 13, 1995,第4-8页。
〖44〗Ibid. 第40-46页。
〖45〗前引书, 社会政策, 1995年5月20日,第1431页。
〖46〗[美]美联社, 华盛顿1995年4月11日英文稿。
〖47〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),泰勒·安德鲁(Andrew Taylor),House Republicans Posied For Medicare Showdown (众院共和党人有信心为医疗补助法案摊排), Social Policy, 10,14,1995, 3142页。
〖48〗[美]Ibid. 第3143页。
〖49〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Historic House Medicare Vote Affirms GOP Determination (众议院关于医疗照顾议案的历史性投票, 共和党批准法案), Social Policy, 10,21, 1995, 3206页。
〖50〗[美]鲍勃·贝尼森(Bob Benenson), Conservation Democrats Rebuffed (保守的民主党人拒绝),Social Policy, 10.21, 1995, 3207页。
〖51〗[美]Last-Minute Changes (最后一分钟的变化), Social Policy 10,21,1995, 第3208页。
〖52〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),GOP Leaders Seek To Resolve Remaining Medicaid Issues (共和党领导寻求解决剩余的医疗补助问), Social Policy, 10,21, 1995, 3210页; Medicare Conferees Face Some Major Differences (医疗照顾面临若干主要区别), SocialPolicy, 11, 4, 1995, 第3379-3380页, Conferees Work Furiously To Overhaul Medicare (有关审查医疗照顾法案的艰苦的谈判), Socail Policy, 11,11,1955, 第3456页。
〖53〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Medicaid Compromises Emerging (补助妥协的出现), Social Policy, 11,11,1995, 第3457页。
〖54〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), GOP Scores on Medicare,But Foes Aren't Done (GOP在医疗照顾上得分),Social Policy, 11,18, 1995, 第3535页。
〖55〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),conference Agreement Entails (会议对限制达成一致), Social Policy, 11,18,1995, 第3536-3538页。
〖56〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Scaled-Back Medicaid Savings Plan Emerges From Conference (会议再议补助计划压缩费用的比率),Social Policy, 11,18,1995, 第3539页。
〖57〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Medicaid Difference Portend Tough Budget Talks Ahead (医疗补助的不同预示预算谈判的棘手), Socisl Policy, 12,2,1995, 第3663页。
〖58〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Clinton, GOP Are FarApart AsMedicare Talks Begin(克林顿,共和党开始谈论医疗照顾相距甚远),Social Policy, 12,2,1995, 第3664页。
〖59〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley),Administaration Offers Details For Medicare Negotiations (政府为医疗照顾谈判者提供详细清单), 12.9 ,1995, 第3742页。
〖60〗[美]弗雷利·科利特(Collette Fraley), Governors Looking for the Key To Open Way For Medicaid (州长们寻求打开通过医疗补助法案的钥匙), Social Policy, 第3813页。
〖61〗[美]Urban Institute(美国都市研究所), 1994年Medicaid Spending (1994年医疗补助开支), Social Policy , 12, 16, 1995, 第2814页。
〖62〗前引书, <<克林顿变革方略>>,第217-218页。
〖63〗ibid. 第223、224页。
〖64〗Ibid. 第2229-242页。
〖65〗前引书, <<克林顿变革方略>>,第290-311页。
〖66〗参见陈宝森:<<一幅志在振兴美国经济兰图——评克林顿的第一个国情咨文>>,<<美国研究>>,1993年,第2期,第30-37页。
〖67〗高风仪:<<美国社会福利制度面临改革>>,<<光明日报>>,1994年1月17日。
〖68〗[美] 前引书, Economic Report of President, 1995, 第40页。
〖69〗[美]华盛顿邮报(The Washington Post) 1995.1.7 A8,并见社会政策(Social Policy), 1995年1月14日, 第162页。
〖70〗[美]社会政策, 1993年10月4日, 第90页。
〖71〗Ibid. Governores Group Sidelined in Welfare Debate (州长集团方面有关福利的辩论),1995年5月20日, 第1423页。
〖72〗Ibid. Senate Finance is Poised to Approve (参院有信心提供财政资助),1995年5月20, 第1424、1425页。
〖73〗Ibid. Senate Plan Has Fewer Block Grants (参院计划冻结少量赠款),1995年5月27日,第1504-1505页。
〖74〗Ibid. 第1506页。
〖75〗Ibid. 第1425页。
〖76〗[美] Almanc, 第349页, 转引自ibid. 社会政策, 第1424页。
〖77〗Ibid. 1425页。
〖78〗Ibid. Sunbelt Senators Revolt Over Welfare Formula (阳光地带参议员反对整个福利方案), Social Policy,1995年6月24日, 第1842、1844页。
〖79〗Ibid. Senate GOP Puts Overhaul on Hold to Muster Votes (参议院共和党人搁置审查福利案), Social Policy,1995年8月12日,第2443,2722页。
〖80〗Ibid. Some Key Differences (一些关键的区别), Sociasl Policy, 1995年9月23日, 第2910页。
〖81〗[美]杰弗里·凯茨(Jeffrey L.Katz), GOP Produces Welfare Agreement,Urges Clinton To Sign On (共和党达成福利一致, 力促克林顿签署),Social Policy, 11,11,1995, 第3459页。
〖82〗[美]杰弗里·凯茨(Jeffrey L.Katz),Ibid Internal Squabbles Interfere With Welfare Overhaul (国内关于审议福利争论冲突),11,18,1995, 第3541,3545页。
〖83〗[美]杰弗里·凯茨(Jeffrey L.Katz),GOP May Look to Senate Version To Revive Overhaul Effort (共和党可以指望参议院的版本来恢复审议结果), Socaial Policy, 2.3.1996, 第304-305页。
〖84〗[美]杰弗里·凯茨(Jeffrey L.Katz),Governors Hope Welfare, MedicaidPlan (州长们寄希望于福利和医疗补助议案), Social Policy, 2.10,1996, 第252页。并见GOP Prepares To Act On Governors' Plan (共和党制订州长计划方案),Social Policy, 2.17,1996, 第394-395页。
〖85〗[美]杰弗里·凯茨(Jeffrey L.Katz), Comparing Welfare Proposals (福利建议比较), Social Policy, 3,2,1996, 第559页。
〖86〗[美]杰弗里·凯茨(Jeffrey L.Katz),Voter Call for Revamped Welfare Poses Problem for Democrats (投票者要求民主党人修补福利改革提出的问题), Inside Congress, 4,20,1996, 第1027-1029页。
〖87〗Ibid. 第1030页。
〖88〗[美]CNN吉尔·多尔蒂(Jill Diugherty),Clinton Tries toSteal Dole's On Welfare Reform (克林顿试图笼络多尔关于福利改革的威胁), 引自Internet, AllPolitics News. 5,19,1996。并见House Seeks to Force Clinton's Hand OnWelfare (众议院谋求压使克林顿通过福利改革),引自Internet, All Politics News. 6,7,1996。
〖89〗前引书 Governors to Clinton: Put Up or Shut Up (州长致克林顿), 引自 Internet, All Politics News. 5,20,1996.
〖90〗Ibid. GOP Leaders Unveil Another Welfare Plan (共和党领导人除去另一个福利计划的面纱), 引自 Internet, AllPolitics News. 5,22,1996.
〖91〗[美]CNN 华盛顿7,13,1996 克林顿无线电广播演说, 引自Internet,All Politics News. 7,13,1996.
〖92〗Ibid.Senate Passes Tough Welfare Reform Measure (参议院通过福利改革措施法案), 引自 Internet, All Politics News. 7,23,1996.
〖93〗Ibid. House Passes Historic Welfare Bill (众议院通过历史性的福利议案), 引自 Internet, All Politics News. 7,18,1996.
〖94〗Ibid.Clinton Says He'll Sign Welfare Reform Bill (克林顿说他将签署福利改革议案), 引自 Internet, All Politics News. 7,31,1996.
〖95〗Ibid. Negotiators Strike Welfare Reform Agreement (谈判者商定福利改革协定), 引自 Internet, All Politics News. 7,30,1996.
〖96〗Ibid. 引自 Internet, All Politics News. 8,1,1996. 参议院投票赞成的议员是: S. Abraham; J. Ashcroft; M. Baucus; R. Bennett; J. Biden; C.Bond; J. Breaux; H. Brown; R. Bryan; C. Burns; R.Byrd; B. Campbell; J.Chafee; D. Coats; T. Cochran; W. Cohen; K.Conrad; P. Coverdell; L. Craig; A. D'Amato; M. DeWine; P. Domenici; B.Dorgan; J.Exon; L.Faircloth; R. Feingold; W. Ford; S. Frahm; B. Frist; S.Gorton; B.Graham; P. Gramm; R. Grams; C. Grassley; C. Mack; J. Gregg; T. Harkin; O. Hatch; M. Hatfield; H. Heflin; J. Helms; E. Hollings; K. Hutchison J.Inhofe; J. Jeffords; J. Johnston; N. Kassebaum; D. Kempthorne; J.Kerry; H. Kohl; J. Kyl; C. Levin; J. Lieberman; T. Lott; R.Lugar; J.McCain; M. McConnell; B. Mikulski; F. Murkowski; D. Nickles ; S. Nunn; L.Pressler; H. Reid; C. Robb; J. Rockefeller; W. Roth; R. Santorum; R. Shelby; A. Simpson; R. Smith; O. Snowe; A. Specter; T. Stevens; C. Thomas; F. Thompson; S. Thurmond; J. Warner; R. Wyden
投反对票的议员:D. Akaka; J. Bingaman; B. Boxer; B. Bradley; D. Bumpers; T. Daschle; C. Dodd; D. Feinstein; J. Glenn; D. Inouye; E. Kennedy ; B. Kerrey; F. Lautenberg; P. Leahy; C. Moseley-Braun; D. Moynihan; P. Murray; C. Pell; P. Sarbanes; P. Simon; P. Wellstone.
投弃权票的是: D. Pryor.
〖97〗Ibid. Applaud It While It Lasts (为结果欢呼),引自Internet, All Politics News. 8,3,1996.
〖98〗参见范颂九:<<美国大改福利制度>>, <<光明日报>>,1996年8月26日。
〖99〗前引书 引自Internet, All Politics News. 8,28,1996.
〖100〗前引书引自Internet, Private Jobs Key to Welfare Reform ,9,11,1996.
〖101〗[美]罗伯特·马歇尔·威尔斯(Robert Marshall Wells), Job Training Overhaul Wins Bipartisan Approval (逐步进行审查法案以便赢得两党批准), Social Policy,1995年5月20日, 第1430页。
〖102〗前引书 Economic Report of President , 1995, 第183-194页。
〖103〗Ibid. Cliton's Weekly Radio Address (克林顿每周无线电台广播演说),引自Internet, All Politics News. *.3, 1996.
〖104〗参见黄安年:<<当代世界五十年>>第272-273页, 四川人民出版社, 1996年。
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