肥胖正在世界范围内流行，肥胖是各种慢性疾病的重要危险因子，这些疾病包括糖尿病、心血管疾病、肿瘤、睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪肝、骨关节炎等等。也可以直接和间接导致患者各种功能丧失、死亡和巨大的健康代价。尽管肥胖有这样明显的不良后果，但是有些研究提示根基体重指数(BMI)定义肥胖却可以提高某些情况下的生存率。本期《科学》有篇文章专门针对这个“肥胖降低死亡率”问题进行分析，并从潜在机制上来阐述肥胖的健康影响。

诊断肥胖经常根据体重指数BMI，BMI计算公式是体重公斤数和身高平方的商（kg/m2），个人BMI的正常范围是18.5－24.9，25-29.9为超重，30以上为肥胖。BMI30－34.9为肥胖一级，35 － 39.9为二级，40以上为三级。虽然这个超重和肥胖的分类和定义被广泛使用，但这个标准并不适合亚洲人。已经有研究发现，BMI和死亡率存在U型关系，就是说太大和太小的死亡率都比较高。BMI18.5以下的人死于慢性消耗性疾病病、吸烟和肿瘤的几率增加。

也有许多相反的结果，如有学者发现因心脏功能衰竭、冠心病和肾功能衰竭死亡率和肥胖存在负相关。最近Flegal 等对288万人群中27万死亡的原因分析发现，和正常体重组比较，肥胖组（一到三级）和超肥胖组（二和三级）和所有死亡原因都存在高相关性，似乎是肥胖和死亡率关系密切。但是，一级肥胖组死亡率和正常体重组没有区别，超重组（25-29.9）死亡率反而明显低于正常体重组。这一研究的不足是没有考虑因慢性消耗性疾病、衰老和吸烟导致的体重下降造成的影响。正常体重组中也存在内部差异，BMI18.5－22部分死亡率明显低于22-25也是一种影响因素。

最近也有研究提出糖尿病患者体重和死亡率关系不符合原来律。Carnethon等对美国新诊断糖尿病患者死亡率进行分析发现。正常体重的各种原因包括心血管疾病等死亡率都高于超重和肥胖组。甚至排除种族、心血管危险因子、腰围和吸烟等因素后这种死亡率差异（正常体重死亡率高）仍然存在。一项针对台湾二型糖尿病患者12年随访研究发现，死亡率密切相关的因素包括高龄、男性、病龄、胰岛素治疗、高血压和吸烟等。但是，高BMI（入组时）死亡率低于正常体重组。一项针对退伍军人非裔和白种美国人男性糖尿病患者的15年研究结果发现，两组BMI和死亡率均呈现负相关关系。非常重要的是，增加运动量可降低死亡率，与BMI和种族都没有关系。

假如肥胖可以提高生存率，那么这种作用的原因是什么？这种和我们的直觉相反的健康效应需要更为详细的流行病学证据。虽然体重指数被广泛应用，但显然这种测定并不能精确体现脂肪和肌肉比例，也不能准确体现性别和种族导致的脂肪分布（内脏和皮下）差异。体型指数the body shape index (ABSI)考虑到腹部脂肪是一种比体重指数更理想的新指数。至少研究发现ABSI在死亡率方面有更高的相关性。内脏脂肪比例过高和代谢综合征有很高的相关性，代谢综合征和胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和心血管疾病关系密切。相反，动物模型研究发现周围脂肪组织显示出代谢惰性。皮下脂肪可能是某些潜在毒性酯类物资的避风港，可以提高代谢和心血管的健康。皮下脂肪可以有效减少热量丧失，有利于机体降低能量的消耗。这可能是某些慢性消耗性疾病死亡率下降的关键因素。这些研究应该使我们重新评奖某些健康建议，例如让糖尿病患者进行减肥和体育锻炼。

正常的体重指数为什么不利于健康？遗传和环境因素可以导致许多体重正常人的内脏脂肪积聚，典型表现是脂肪肝，并进一步发展成胰岛素抵抗和糖尿病。美国BMI正常的成年人中大约24%存在代谢异常，部分有严重的代谢性疾病。这种“体重正常代谢不健康”的人典型表现为高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高脂血症和心血管病在亚洲人种中表现的更为严重，更容易发展成糖尿病。正常的体重指数容易掩盖营养缺乏和脂肪比例分析。因为骨骼肌是处理葡萄糖最重要的器官，由于年龄和体育锻炼缺乏导致的肌肉减少可以导致体重虚假正常。糖尿病患者胰岛素相对缺乏和葡萄糖控制不当也可以导致肌肉比例下降、内脏脂肪积聚、氧化应激和炎症反应。这些因素都可能是体重正常人死亡率高的重要原因。

上述流行病学调查获得的肥胖糖尿病死亡率悖论的另一个局限性是缺乏干预手段的纵向研究。由于肥胖和糖尿病、心血管疾病等疾病关系密切，减肥仍是预防这些疾病仍符合逻辑。但最近的AHEAD(Action For Health in Diabetes)研究项目发现，即使通过强化饮食减肥和运动项目提高代谢并不能降低糖尿病相关的心脏病和中风的发病率。在前瞻性吡格列酮大血管事件相关的临床试验(PROactive) 人群中，肥胖患者经过吡格列酮治疗增加体重者，死亡率低于体重正常的患者，而体重降低者则死亡率增加。当然这些研究仍需要更深入全面的研究和分析。

理想的体重健康和死亡率预测必须结合年龄、性别、遗传、心脏代谢状况、已有疾病等因素进行综合分析。伽里略曾经说“测量一切可以测量的对象，设法把不可测量的对象变成可测量的Measure what can be measured, and make measurable what cannot bemeasured.” 显然必须建立可以精确、经济实用的评估身体组成分析肥胖表型，以及脂肪激素、肌肉因子、细胞因子等生物标记物，系统分析代谢异常和死亡风险。这些手段将可以促进肥胖和健康关系以及机制的深入研究。

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