对接受过结肠镜检查的人来说，这绝对不是个让人舒服的时刻。10月，欧洲一项大规模的随机临床试验公布了初步结果。结果表明，作为一种筛查工具，结肠镜检查并没有像预期的那样挽救那么多生命。这一研究结果因为太具有爆炸性，已经成为许多新闻炒作的话题。许多普通人会感觉，这TM白白痛苦了那么多次。不过真的不要太难过，可能这试验结果需要推敲推敲。根据学术界的总体研究分析，50岁以上人，进行结肠镜检查，能减少结直肠癌死亡风险。

Colonoscopies save lives. Why did a trial suggest they might not? (nature.com)

研究人员感到困惑，因为该程序长期以来一直被认为是癌症筛查的真正成功故事。但是，在将研究结果与其他试验的数据进行比较后，结肠镜检查似乎不如仅评估部分结肠的简单筛查方法有效。华盛顿州西雅图退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration）的医生杰森·多米尼茨（Jason Dominitz）说，这就像是在暗示只对一个乳房进行乳房X光检查比扫描两个乳房都要好。这没有意义。

随之而来的是媒体的狂热，头条新闻直言不讳，宣称结肠镜检查可能无效或根本无法预防死亡。但当多米尼茨深入挖掘时，试验结果反映了研究的地点和方式以及它试图回答的问题的复杂性。“不仅仅是阅读标题非常重要，”多米尼茨说，他也是美国退伍军人事务部管理的结直肠癌筛查计划的主任。

仔细观察欧洲的研究，就其本身和其他研究的背景下，表明结肠镜检查实际上确实大大降低了患结直肠癌和死于结直肠癌的风险。它们仍然被许多专家认为是筛查疾病的最佳方法之一。但对于任何筛查程序，个人和公共卫生层面都需要权衡取舍。随着科学家们正在研究推荐哪些测试的细节，对这项研究的反应表明，解释和交流癌症筛查研究是多么困难。

“全面查看所有证据非常重要，”马里兰州贝塞斯达国家癌症研究所（NCI）的公共卫生研究员Jennifer Croswell说，他专门从事癌症筛查。“这是一个复杂的试验。”

及早发现癌症的好处

结直肠癌是第三大最常见的癌症形式，也是全球癌症死亡的第二大原因，仅次于肺癌。2020年，全世界有190万人被诊断出患有这种疾病，90万人死于此病。高收入国家的比率最高，但低收入和中等收入国家的比率正在上升。（重点掌握内容）

有大量证据表明，及早发现这种疾病可以挽救生命。根据NCI的数据，如果在结直肠癌扩散之前发现结直肠癌，则5年生存率约为91%，而如果癌症已经转移，则为15%。有迹象表明，筛查计划已经产生了影响，特别是在美国。2000年，38%的美国50岁以上成年人接受了筛查；到2018年，这一数字上升到66%。在此期间，结直肠癌发病率下降，死亡人数从每10万人中约20人下降到13人。

1995年，美国预防服务工作组（USPSTF）开始建议从50岁开始进行结直肠癌筛查。但筛查的大幅增加通常部分归功于电视新闻主持人凯蒂·库里克（Katie Couric），她在丈夫死于这种疾病后于2000年播放了自己的结肠镜检查。此后，其他名人推动了该程序，USPSTF在2021年将建议的筛查起始年龄降低到45岁。

结肠镜检查长期以来一直是美国最受欢迎的结直肠癌筛查形式。它受到高度重视，因为它允许医生检查整个结肠是否有癌症迹象，并在此过程中切除息肉 - 可能癌变的异常生长。但科学家们一直在努力将结肠镜检查的有效性与侵入性较小的方法进行比较，例如外部成像，粪便采样技术或柔性乙状结肠镜检查，后者仅查看一半的结肠。

结肠镜检查在欧洲不太常见，部分原因是人们质疑该测试是否侵入性和昂贵而不值得推荐，奥斯陆大学胃肠病学家Michael Bretthauer说。为了解决这些问题，他和他的同事计划进行结肠镜检查的随机试验。从2009年开始，他们从挪威，波兰和瑞典招募了超过84，000名年龄在55至64岁之间的人。有些人被邀请接受筛查。其他人则接受了他们通常的医疗保健，但没有这样的邀请。

凭借大约十年的随访数据，Bretthauer 及其同事于 2022 年 10 月发布了他们引人注目的结果，似乎表明结肠镜检查的益处比预期的要小。在被邀请进行结肠镜检查的人中，患癌症的风险仅降低了18%，死亡风险没有显着降低。

但这项研究本身提供了多层解释，使结肠镜检查更有利。总体而言，在被邀请接受结肠镜检查的人群中，只有42%的人实际上得到了结肠镜检查。研究人员的分析显示，如果依从率为100%，该测试将使癌症风险降低31% - 从1.22%降低到0.84%。可将结直肠癌死亡风险降低50%，从0.3%降低到0.15%（意味着1000人本来因为结直肠癌死亡3人，减少到1.5人。）。

哥伦布俄亥俄州立大学的家庭医生和结肠镜检查研究员Chyke Doubeni说，这些好处是显著的，并且有理由认为在其他情况下可能会更大，特别是在经历不成比例的高发病率的人群中。尽管欧洲的研究规模巨大，但十年的随访对于结直肠癌的发展来说是一个相对较短的时间，Amy Knudsen说，他在马萨诸塞州总医院和哈佛医学院研究疾病模拟模型，为癌症护理政策提供信息，两者都在波士顿。“我认为我们只会看到结肠镜检查的影响随着我们随访的时间越长而增加，”她说。欧洲研究正在继续跟踪参与者。

Dominitz还指出，研究中大约三分之一的内窥镜医生在不到25%的结肠镜检查中发现了息肉。他说，通常情况下，超过一半的人在一生中会患上息肉。Bretthauer说，主要在瑞典的低检出率反映了该国结直肠癌的风险相对较低，原因尚未澄清。

Bretthauer说，对研究结果的一些困惑可能与它试图回答的问题有关，这些问题来自公共卫生和个人健康的角度。“如果我以患者的身份与您交谈，我会说，'您可能会将患结肠癌的风险降低31%，'”他说。“如果我和一个政治家交谈，他说，'我想知道我是否应该开始引入这个，'我会说，'好吧，你可以期待在你的城市产生18%的影响。但这种区别在研究的报道中并不经常被注意到，Knudsen说。

“在美国媒体上，我觉得头条新闻都在谈论试验结果显示结肠镜检查不好，我认为这根本不是试验显示的，”她说。“我很失望。”

其他证据

没有一项研究可以单独用于评估像癌症筛查这样复杂的事情。多年来，支持结肠镜检查的证据已经积累，包括几项大型研究表明，该程序在某些情况下具有重大益处。在 2021 年的回顾性综述中，USPSTF发现，在观察性和建模研究中，接受结肠镜检查的人患结直肠癌的风险较低，估计降低40%至69%，死亡风险也较低，估计降低29%至88%（参见“感染癌症”）。对于每1000名接受结肠镜检查筛查的人，建模表明，早期发现挽救了多达28人的生命。

尽管欧洲的研究被描述为令人失望，但杜贝尼表示，结果与之前的数据一致。他补充说，随机试验很重要，但观察性研究的好处是反映了现实世界的情况。“我认为在这一点上，即使在临床试验之外，也有相当好的证据表明结肠镜检查是有效的，”他说。“我对此毫不怀疑。”

筛查还有其他选择：CT 结肠造影、软式乙状结肠镜检查和两种主要类型的粪便检查。一种称为粪便免疫化学测试（FIT），使用抗体检测粪便中血红蛋白（红细胞中的一种蛋白质）的迹象，这可能表明癌症。另一种是FIT-DNA，用于检测从结肠和直肠内膜脱落的血红蛋白和DNA。

每种类型的测试都需要在潜在收益、风险、不适、成本和物流之间进行权衡。例如，进行结肠镜检查需要24小时不吃固体食物并接受镇静，同时熟练的医生将配备摄像头的柔性管插入直肠。可能发生并发症 - 研究表明，每10，000次手术中，平均有3次肠穿孔，有时需要另一次手术才能修复。即使没有并发症，恢复也不是即时的。

粪便检查不涉及肠道准备或镇静，但需要每年进行一次;相比之下，只要结果为阴性，每 10 年需要进行一次结肠镜检查。Doubeni说，另一种类型测试的任何阳性结果都需要结肠镜检查来确认。假阳性很常见，FIT-DNA的假阳性率高达13%，FIT的假阳性率高达5%。

去年发表的一项研究3发现在FIT粪便检测呈阳性后没有进行后续结肠镜检查的人死亡的可能性是那些接受的人的两倍。“结肠癌筛查没有测试可以做，不需要做结肠镜检查才能让你受益，”他说。“强调这一点很重要。”

建模表明，不同筛查类型的好处是相似的。在NCI资助的癌症干预和监测建模网络对最新的USPSTF报告的分析中，每1000人接受软式乙状结肠镜检查筛查挽救24人增加到28人。多米尼茨说。“这里最大的价值是四条命，对于这四个人和他们的家人来说，这当然是巨大的。

对筛查方法进行头对头测试的试验表明，依从性与这些可比的成功率有很大关系。结肠镜检查可能是看到结肠中所有东西的最佳方法，但很少有人有动力去接受它们。在瑞典一项名为SCREESCO的审判中，35%被建议进行结肠镜检查的人得到了结肠镜检查，而FIT组中的这一比例为55%。在西班牙，一项研究6名为COLONPREV的COLONPREV将超过53，000人随机分为两组 - 一组接受结肠镜检查的建议，另一组被告知每两年接受一次FIT粪便筛查。10年后，结肠镜检查组发现了30例癌症，而FIT组则为33例 - 主要是因为人们的行为不同。结肠镜检查组中只有25%的人接受了筛查，而FIT组中的这一比例为34%。

Dominitz正在共同领导一项研究，该研究直接比较了50，000名退伍军人的癌症结果，他们将接受年度FIT测试或结肠镜检查。到目前为止，该研究的依从性一直很高，筛查结肠镜检查发现46%的参与者患有癌前息肉。这是美国第一项此类研究，多米尼茨说，它应该更清楚地帮助人们决定如何接受筛查。“这更多地涉及到你面前的病人的问题，他说，'我想接受筛查。我该怎么办？结果将于2028年公布。

现在寻求指导的人会根据他们居住的地方得到不同的建议。加拿大和英国建议进行基于粪便的筛查（加拿大从50岁开始，英国从60岁开始），而结肠镜检查的推动主要在美国。

布雷特豪尔认为，人们应该利用所有可用的信息做出自己的决定;他选择接受结肠镜检查，但他在其他国家的同事没有，基于相同的数据。

提供选择似乎是提高所有年龄段人群筛查率的关键。在一项研究中，69%被建议进行结肠镜检查或粪便检查的人接受了筛查，而38%的人被建议只进行结肠镜检查。“为了使筛查测试成功，它必须为患者所接受，”克罗斯威尔说，结肠镜检查可能难以忍受。“有一个令人讨厌的因素，让一个内窥镜卡在你的直肠上。人们不一定对此感到兴奋。如果测试成本太高或难以安排，合规性也可能受到影响。

研究人员正在继续监测证据以完善指导方针 - 但专家表示，对于结直肠癌，接受任何形式的筛查总比没有好。目前还不清楚哪种测试是最好的，Dominitz说。但粪便检查、乙状结肠镜检查和结肠镜检查都是有效的，只要人们这样做。“筛选只有在完成的情况下才能起作用，”他说。