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最近对事故致因理论有一点思考,分别从事故致因理论的优点、不足和建议三方面分述如下。前提要说的是,把事故分为意料事故和意外事故是本人的核心观点,是理论分析的出发点。
事故致因理论从已发事故入手,通过大量的事故案例分析,经过众多学者历史近百年的前赴后继的探索努力,形成了思路清晰、操作性强的理论体系。
事故致因理论优点大致如下:
1.有大量的事故案例分析做强大支撑,说服力较强。
2.层次清晰,思路明确,可操作性强,可给企业安全管理以具体的指导。
3.行业普适性强,对各行业的安全管理,乃至对环保、健康也同样适用。
4.人员普适性强,对政府安监人员,对企业上至领导下至一线工人都有具体的指导。
除了哲学,好像所有科学理论都有其不足之处和适用范围,在其范围内适用,超过其范围就不好说了,我想事故致因理论也概莫能外。
事故致因理论的不足之处大致如下:
1.事故致因理论是归纳法,不是演绎法。换句话说,它是从后果往前倒推,向前追溯的,而不是一上手就从生产过程从源头正向演绎的。这种方法的科学性在于案例的数量,数量越多,结论也趋于科学。这就产生两个理论上的问题,一是事故案例多少叫多?二是总不能所有的事故出了一个遍才有对应的招吧?
2.事故致因理论能解决的是意料事故,不包括意外事故,换句话说,事故致因理论的适用范围是意料事故。为什么呢?因为该理论是以已经发生过的事故为基础发展起来的,同行业中发生过某类事故则对其进行深入倒推反思,能做到的是:让同样的事故不再发生。当然这么说不是贬低事故致因理论,行业内发生一件事故,拿事故致因理论进行研究后能够让同样的事故不再发生,这就已经非常非常了不起了。
3.事故致因理论对意外事故是无计可施。这应该不难理解也无需争论,因为事故致因理论是倒推式的以已发生事故为基础的。而对于意外事故,连对应的事故案例都没有出现,你连研究对象都没有,怎么会有计可施呢?如果承认无计可施,那叫坦诚;如果不承认,那就自相矛盾,形成悖论。客气地说,事故致因理论对意料事故有较大的把握,而对意外事故充其量是有些启发罢了。没有米还坚持说能做出米饭来,好像不妥。
4.对西方学者和理论过于推崇。比如说海因里希,他老人家确实为安全领域做了贡献,我们感谢他、吸收其理论的有益成分是应该的,但是有三点还是要注意一些:一是海因里希在中国可能对其身份有所夸大,他不是科学家,不是学者,不是安全工程师,他起初是美国一家旅游保险公司的统计人员而已,他研究出“1:29:300”这一分布现象来是一个外行对安全的贡献,这点是值得肯定的,但他终究是为了自己保险公司的利益作为根本出发点的,那么他在研究这一分布规律时采用了什么、屏蔽了什么我们不知道。第二,即使没有他得出这个规律来,难道大家不知道事故分布是金字塔吗?第三,也是最重要的,存在金字塔分布是没有多大问题的,但要命的问题是他误导了(或者后人盲从了)人们,让人们相信反过来也是对的,即把“300”统统干没了,就不会有那个“29”,也不会有那个“1”。请问,消灭了这些“300”是不是都注定都会消灭重大伤害事故的发生?文献显示爱因斯坦至死不相信统计学和概率论,他认为条件一定,结果也一定,统计是缺乏理论情况下的无奈做法。后来有人继续研究发现只有21%的不安全行为才会导致重大伤亡事故的发生,难以理解的是很多人还是依然抱着海因里希法则这个七八十年前的东西,我们不能说海因里希错了,谁没有历史局限性呢,错在后人。所以试图干没了“300”就是眉毛胡子一把抓,而且针对企业实际来看,成本巨大,把钱花在刀刃上,需要基于正向的原理推导的理论指导而非倒推式的统计学。再比如墨菲,一位几十年前军队工程师的一句玩笑话,后人竟然演绎成为墨菲定律。墨菲定律是伟大,但是不是伟大到我们言必称墨菲定律的程度?我看不必,把它当做安全文化里面的一个观念就好了,而在具体的安全管理体系中墨菲定律有啥用呢?
1.大大方方地承认只能解决意料事故
承认该理论有一定的适用范围,能够将意料事故有效解决,不是对该理论的贬低,反倒是促进。
2.将事故概念细化是事故致因理论扩大适用范围的有效途径
当把损失工时也作为事故的时候,可以扩大其适用范围,但问题是在中国可能难有企业会配合做这些工作。
3.正向推演与反向统计相结合可能是发展方向
当然,如果两者结合,事故致因理论就可能是一种新理论的组成部分了。
4.建立本土化理论
言必称西方好不好?好的地方是,充分借鉴前人已有的研究成果,无需从钻木取火开始;不好的地方是,盲从阻碍了创新,不敢跳出西方安全理论的条条框框。但必须深刻认识到一个问题:中国的安全问题和安全所处的时代、环境与西方安全发展有本质的区别(另文论述),不根据中国国情、企情,总拿西方的理论试图解决中国的实际问题,会水土不服啊。我们要有勇气,也十分有必要根据中国的实际开创符合中国的安全理论。不盲从西方的东西不代表不尊重,这里面涉及到一个定位问题,要以我为主,洋为中用,而不是放下自己成为西方安全理论的信徒。通俗地讲就是人吃了牛肉应该长出来人肉,因为人有消化吸收,那么面对西方安全理论,我们消化吸收了吗?佛教有句话叫“心外求法,即是外道”,就是说当一个人将自己的全部身心交给自己之外的一个东西做依靠,就已经是跑偏了,那生活的意义何在呢?对于西方安全理论何尝不是如此。人,要做自己的主人翁,一个民族、一个国家也是!中华民族自产生到如今,一直有一种精神传承数千年,就是“自”精神。
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