朋友们大家好！今天是2020年3月21日周六。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第386期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患 者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。日拱一卒，功不唐捐。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心，为我的患者助一臂之力！

    上图：2020年3月20日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤患者进行规范化体格检查。

      今天有人问我一个问题：“高主任您好！这个肩关节疼痛米粒体形成的患者是得了念珠菌感染性关节炎（Candida Septic Arthritis）么？”

      这是一个非常好的问题！

      肩关节肩峰下米粒样滑膜炎是导致肩关节疼痛、肿胀的原因之一。

      出现肩关节肩峰下米粒样滑膜炎病变的患者我们要具体看看是类风湿性关节炎引起的？是滑膜软骨瘤病么？还是结核病？还是绒毛结节性滑膜炎？或者还是其他情况？我们一定要学会鉴别诊断。

      肩关节内或滑囊内米粒体形成不多见。并且也不是特异性的。通常是和类风湿性关节炎或结核性关节炎有关。

      韩国医生Yu Mi Jeong在2013年的《Korean Journal of Radiology》(韩国放射学杂志）上报道了一例念珠菌感染引起的肩关节米粒体形成的病例。比较少见，值得我们学习。

      上图：高绪仁医生在为肩关节肩峰下米粒样滑膜炎患者进行肩关节镜微创清理手术。

      上图：高绪仁医生在为肩关节肩峰下米粒样滑膜炎患者进行肩关节镜微创清理手术时的肩峰下米粒样病变照片。

       一名74岁的男性患者来门诊求治。该患者出现持续的右肩关节疼痛、肿胀6个月。患者18个月前右肩关节在其他医院因为真菌感染做过手术。当时就确诊存在念珠菌感染。当时手术后患者曾接受过静脉注射及口服抗真菌药物氟康唑（Fluconazole 为一种「抗霉菌」的抗生素）。患者没有肩关节受伤史。也没有其他内科疾病。体格检查显示肩关节周围肿胀、肩关节活动受限。

       实验室检查显示：血沉增高 (106 mm/hr) ，C反映蛋白增高(4.18 mg/dL)。嗜酸性粒细胞(7.3%)和单核细胞(12.1%)增高。而白细胞计数(8080 mm3)在正常范围之内。

        肩关节平片显示肩胛盂和肱骨头软骨下存在小的骨侵蚀。肩峰下骨赘和肱骨头上移提示肩袖撕裂、肩关节退变性骨赘形成、盂肱关节关节间隙狭窄。

        上图：肩胛盂和肱骨头软骨下存在小的骨侵蚀。

        肩关节磁共振检查显示肩关节肿胀，肩峰下滑囊、喙突下滑囊撑起，内含大量米粒样游离体。显示米粒体在T1像上信号强度和肌肉一样的信号强度。在脂肪抑制质子加权成像和T2加权成像上显示稍高信号。

        上图：轴位脂肪抑制质子加权成像。大量米粒体。肩胛盂软骨下小的骨侵蚀。

        上图：冠状位T2加权成像。大量米粒体。肩胛盂软骨下小的骨侵蚀。

        上图：加造影剂的冠状位脂肪抑制T1加权成像。滑膜炎明显。肩胛盂软骨下小的骨侵蚀。

        肩关节关节腔和肩峰下滑囊通过冈上肌肌腱巨大的肩袖撕裂间隙相通。

         术前关节液穿刺，培养发现近平滑假丝酵母(Candida parapsilosis)。没有发现细菌。没有发现结核。培养没有发现分枝杆菌。

         手术予以冲洗、滑膜切除、清理。发现关节及滑囊里面大量毫米级别尺寸的米粒体。关节周围软组织里面还发现了炎症性改变。没有血管翳肉芽肿。组织培养发现Candida parapsilosis念珠菌。

         上图：切除这些米粒体样病变物。并做病理。H图显示米粒体主要由纤维蛋白和一些炎性细胞组成。

        术后静脉注射fluconazole（Fluconazole 为一种「抗霉菌」的抗生素。它能用於霉菌所造成的感染,如肺炎、脑膜炎、尿道感染、腹膜炎,及霉菌性口炎(鹅口疮)等等。氟康唑（fluconazole）：为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高，对隐球菌脑膜炎有特效）。

         患者后来肿胀消退，肩关节又恢复了活动范围。

       关节及滑囊里面米粒体的形成很少见。最早发现米粒体是在结核性关节炎里面。但是在类风湿性关节炎、非结核性分枝杆菌性关节炎、血清阴性类风湿性关节炎、幼年型关节炎、成人Still病、非特异性关节炎患者中也有报道发现米粒体形成的。甚至骨性关节炎中极个别的也有米粒体形成。但是比较少见。

       米粒体形成的病理机制还不是非常清楚。但是看着还是考虑是滑膜炎症的一种不常见反应。一些人认为米粒体可能来源于滑膜的微梗死，释放到关节中，然后纤维蛋白沉积包裹而形成。还有人认为不是来源于滑膜，而直接逐渐在关节液、滑囊液中纤维蛋白沉积形成。

       念珠菌感染属于真菌感染。虽然少见，但是治疗困难，容易复发。

       这个病例告诉我们念珠菌感染性关节炎也可以出现米粒体样病变。

       他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。

    “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

    已致力于膝肩髋关节病损的诊断、治疗、康复、医教研、科普宣教、全国各地会诊手术、社会服务22年 

参考文献

Jeong YM,Cho HY,Lee SW,Hwang YM,Kim YK.Candida septic arthritis with rice body formation: a case report and review of literature.Korean J Radiol. 2013 May-Jun;14(3):465-9.

Deshmukh A, Deo S, Salgia AK, Agarwal T. A Rare Unusual Case Presentation of the Tuberculosis of the Shoulder Joint. Journal of Orthopaedic Case Reports 2013 Oct-Dec; 3(4):23-25.

Mishra BN, Poudel RR, Jha A, Mainali N, Bhattarai M. Rheumatoid subacromial-subdeltoid bursitis with rice bodies: A case report.J Clin Orthop Trauma. 2019 May-Jun;10(3):514-517. 

高绪仁 这个肩关节肿胀患者三角肌下肩峰下滑囊里面怎么有那么多小粒粒？是类风湿性肩峰下米粒样滑囊炎么？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1224566 

高绪仁 这个肩关节疼痛活动受限、肩峰下有米粒体样滑膜炎的患者是得了肩关节结核病么？http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=394169&do=blog&id=1224580

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