朋友们大家好！今天是2020年3月21日周六。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第384期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患 者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。日拱一卒，功不唐捐。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心，为我的患者助一臂之力！

    上图：2020年3月20日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤患者进行规范化体格检查。

        今天有人问我一个问题：“高主任您好！这个肩关节肿胀患者三角肌下肩峰下滑囊里面怎么有那么多小粒粒？是类风湿性肩峰下米粒样滑囊炎么？”

      这是一个非常好的问题！

      肩关节肩峰下米粒样滑膜炎是导致肩关节疼痛、肿胀的原因之一。

      上图：高绪仁医生在为肩关节肩峰下米粒样滑膜炎患者进行肩关节镜微创清理手术。

      上图：高绪仁医生在为肩关节肩峰下米粒样滑膜炎患者进行肩关节镜微创清理手术时的肩峰下米粒样病变照片。

      尼泊尔骨科医生Bibhuti Nath Mishra在2018年的Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma（临床骨科与创伤杂志）上报道了他们的一例类风湿关节炎出现肩关节肩峰下米粒样滑囊炎的病例。具有值得我们学习的地方。

      一名44岁的女性患者，9个月前右肩关节逐渐出现肿大。该患者的肿胀是逐渐变大的，刚开始也无明显疼痛。有一天突然出现疼痛和肩关节活动受限才到骨科门诊就诊。患者没有创伤史、没有发热病史、没有胃口变差的现象、没有体重减轻的现象。但膝关节有时疼痛。体格检查显示右肩关节肩峰下区域肿胀大约6X5厘米。皮温正常。边界不容易摸清楚。肿胀处轻度压痛，有起伏感。由于肩关节疼痛，肩关节活动度难以正常检查。但是肩关节活动全方位受限。

     上图：右肩关节肩峰下肿胀外形。

     上图：肩关节磁共振检查冠状面T2加权像显示右肩关节肩峰下滑囊从满了液体和大量小的低信号滑囊内游离体样物。盂肱关节关节腔里面没有明显病变。

      实验室血液检查除了血沉高之外其余无明显异常。但没做CRP和类风湿因子检查。

     从三角肌胸大肌入路切开进入肩峰下。翻开三角肌打开肩峰下滑膜后见大量豌豆样大小米粒样游离体涌出来。将所有游离体和整个的滑囊鞘都切掉。和关节腔没有连通。

     上图：翻开三角肌打开肩峰下滑膜后见大量豌豆样大小米粒样游离体涌出来。

     上图：将所有游离体和整个的滑囊鞘都切掉。

       送病理。病理结果显示：慢性炎症、出血、滑膜增生。游离体切面显示纤维蛋白样坏死及炎性浸润，没有明显软骨行/软骨细胞增生。酸分枝杆菌Zeil-Nelson染色阴性。结果符合类风湿性关节炎的表现。

       术后再查血类风湿因子29、抗CCP 48U/ml，CRP增高。确诊为类风湿性关节炎。进行抗类风湿DMARDS 药物治疗及随访。1年后血沉下降21mm/h,CRP阴性，RF因子（15.5IU/ml）,抗ccp 21.2U/ml。患者的肩关节没有疼痛感，外展120度、前屈135度、后伸30度、内旋30度、外旋55度。

       米粒体形成的原因现在认为可能是滑膜发炎、增生、继发性退变从而导致从滑膜上脱落，然后被滑液中的纤维蛋白包绕形成。

       类风湿性肩峰下米粒样体滑膜炎要和结核病、滑膜软骨瘤病、绒毛结节性滑膜炎相鉴别。

       他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。

    “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

    已致力于膝肩髋关节病损的诊断、治疗、康复、医教研、科普宣教、全国各地会诊手术、社会服务22年 

参考文献

Mishra BN, Poudel RR, Jha A, Mainali N, Bhattarai M. Rheumatoid subacromial-subdeltoid bursitis with rice bodies: A case report.J Clin Orthop Trauma. 2019 May-Jun;10(3):514-517.  

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