朋友们大家好！今天是2020年3月20日周五。欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第381期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天在一线坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践、思考、分享和提升。人生没有白走的路，每一步都算数。日拱一卒，功不唐捐。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华，不忘努力成为一名好医生的初心，为我的患者助一臂之力！

    上图：2020年3月20日星期五，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤患者进行规范化体格检查。

     今天有人问我一个问题：“高主任您好！能否介绍一下肩胛下肌的神经支配？人工肩关节置换手术如何减少肩胛下神经的损伤？”

     这是一个非常好的问题！

     我们在进行切开Latarjet手术治疗复发性肩关节前脱位及人工肩关节置换手术等前路手术时，要注意不要损伤支配肩胛下肌的肩胛下神经。

     肩胛下肌的内旋功能对于我们日常生活来说也是非常重要的。

     美国德克萨斯州德克萨斯大学西南医学中心骨科肩关节中心的Brian Sager、Michael Khazzam医生团队报道了他们进行肩胛下肌神经支配的解剖学研究报告。

     Brian Sager、Michael Khazzam医生团队对20具尸体标本进行了解剖研究。找到臂丛神经的后束、辨明其分支对肩胛下神经的支配情况。在肩关节中立位、外旋位、内旋位不同位置测量神经到肌腱肌肉结合处的距离。

     上图：A图：黑点处代表肩胛下肌肌肉肌腱结合点处。五角星处代表背阔肌。红色箭头处代表臂丛神经后束。黄色箭头代表上肩胛下神经。黑色箭头代表下肩胛下神经。镊子夹住了已经进行过肩胛下肌肌腱切断术的肩胛下肌肌腱。剪刀抬起了上肩胛下神经和下肩胛下神经。

           B图：臂丛神经后束、下肩胛下神经、上肩胛下神经、腋神经、桡神经。

           C图：臂丛神经磁共振。

      上图：A图：显示肩胛下肌向内侧牵拉可能对肩胛下神经造成压迫。X代表肱骨头。黑点代表肩胛下肌肌腱的关节面侧。黑五角星代表背阔肌肌腱。红色箭头代表臂丛神经后束。黄色箭头代表上肩胛下神经。黑色箭头代表下肩胛下神经。镊子前内侧牵拉切开的肩胛下肌肌腱。剪刀挑起了上肩胛下神经和下肩胛下神经。

            B图：注意拉钩翘板可能对肩胛下神经造成压迫。

       上图：神经进入肌肉的位置距离肌肉肌腱结合点之间的距离（外旋位、中立位、内旋位）

       上图：上臂旋转的时候经进入肌肉的位置距离肌肉肌腱结合点之间的距离（外旋位到中立位、内旋位到中立位、外旋位到内旋位）

      结果发现：上肩胛下神经的平均长度51.4±12.8mm。下肩胛下神经的平均长度50.5±14 mm。从上肩胛下神经进入肩胛下肌的位置到肌肉肌腱结合处的平均距离是53.0 ± 14.7 mm （外旋位）；38.5 ± 9.7 mm（中立位）；30.0 ± 9.2 mm （内旋位）。从下肩胛下神经进入肩胛下肌的位置到肌肉肌腱结合处的平均距离是44.5 ± 13.8 （外旋位）；31.9 ± 9.3 mm（中立位）；25.4 ± 8.8  mm （内旋位）。肩关节内旋位的时候上肩胛下神经和下肩胛下神经距离关节的距离最近。

      结论：上肩胛下神经和下肩胛下神经进入肩胛下肌肌腹的位置距离肌肉肌腱结合点的距离比较近。所以肩关节前路手术时具有损伤肩胛下神经的风险。所以我们在进行前路手术的时候，尤其是将拉钩或翘板放在肩甲颈前面的时候，注意避免压迫或扭转损伤。

       核心要点：肩关节外旋的时候，肩胛下神经进入肌肉的位置肌肉肌腱结合处最远。

      他山之石，可以攻玉。勤学苦练，造福患家。

    “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。全国各地肩关节损伤患者，如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

    已致力于膝肩髋关节病损的诊断、治疗、康复、医教研、科普宣教、社会服务22年 

参考文献

Sager B, Gates S, Collett G, Chhabra A, Khazzam M.Innervation of the subscapularis: an anatomic study.JSES Open Access. 2019 Apr 26;3(2):65-69.

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