朋友们大家好！今天是2020年1月28日周二。今天是大年初四，给您拜年了！祝您新的一年身体健康、万事如意！开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第266期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。简单的事情重复做，重复的事情坚持做，坚持的事情开心做！骐骥一跃，不能十步；驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折；锲而不舍，金石可镂。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚韧不拔、坚持不懈地努力学习、实践和提升。相信持续的力量，将每天的平凡逐渐变成不平凡，只争朝夕、不负韶华！

      今天是大年初四，湖北武汉新型冠状病毒引起的肺炎疫情还在武汉继续蔓延。武汉的医务工作者已经超负荷工作，全国医疗系统相关科室专家在紧急支援武汉。

      为了应对武汉冠状病毒肺炎，我院昨天开始提前结束春节放假全员到岗上班。我今天在医院骨科专家门诊上班，也奋战在一线工作岗位上，随时等待医院的安排。

     上图：2020年1月28日周二大年初四上午，膝肩髋关节关节镜与人工关节置换手术及康复专家高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛患者进行诊疗。

     今天有人问我一个问题：“高主任您好！有没有腹部内脏问题导致的肩关节疼痛？”

      这是一个非常好的问题！

      答案是：有的。

      今天我们举一个历经22年才成功找到肩关节疼痛原因的病例。肩关节疼痛原因探秘之：外伤导致的膈疝。

     创伤性横膈膜破裂很难诊断。创伤性横膈膜破裂常常出现在胸腹部钝挫伤或穿刺伤。并常和创伤性多发伤有关。90%以上的患者和机动车交通事故损伤有关。因为创伤性横膈膜破裂的临床表现往往缺乏特异性，所以早期诊断非常非常困难。CT检查常可看到一个“领子征”或“一团脂肪征”。

    他山之石，可以攻玉。

    美国犹他大学医学院的King BW、Skedros JG、Glasgow RE、Morrell DG在2020年的Case reports in Orthopedics(骨科病案报道杂志)上分享了一个创伤性横膈膜破裂导致左肩关节慢性疼痛的病例。值得我们学习。

    这是一个其他方面都很健康的52岁女性患者。170厘米身高，66公斤体重，BMI22.8。但是自从22年前的一次机动车交通事故之后，就一直存在左肩关节疼痛。1996年1月26日，她在驾驶员的位置开汽车的时候，驾驶员一侧受到了撞击。导致她左侧肢体出现了多发性骨折（左侧上臂肱骨两处骨折）、第6到第11根肋骨骨折及内脏损伤（脾脏裂伤、气胸）。经治疗，各处损伤逐渐痊愈。但是一直存在左肩关节疼痛。一种钝痛感。10分疼痛评分能评到2分。天冷时疼痛评分有时能达到8分（0分为没有疼痛，10分为最强程度的疼痛）。第一年的时候肩关节理疗、封闭治疗效果欠佳。

    到受伤后第10年的时候左肩关节还是一直在疼痛。心脏检查也正常。用肩关节关节镜探查也没有发现明显严重损伤。肩关节疼痛还是没有得到缓解。

    到受伤后20年的时候，这个患者出现了左侧腹部疼痛及恶心症状。每周2到3次。每次持续3到24小时。呕吐后症状可以缓解。

    到2018年1月的时候做了一个腹部X片检查，发现左侧膈疝。CT检查进一步证实了左侧膈疝。诊断为创伤后膈疝。在原来骨折愈合了的肋骨附近、左前外侧横膈膜处存在一个约2到2.5厘米的缺口。

上图：CT显示膈网膜疝。a.显示肋骨骨折处已经愈合。b.疝的位置。

上图：CT显示膈网膜疝。a.显示肋骨骨折处已经愈合。b.疝的位置。

    然后请普外科专家进行了腹腔镜手术。

    自从手术后，该患者腹部疼痛、恶心、下颌骨疼痛、肩部疼痛症状完全消失。随访20个月未见复发。

    现在反思这个病例，患者的横膈膜受到刺激，会导致沿着膈神经的牵涉痛。这主要和C4神经有关。由于存在膈疝裂孔，腹腔里面的脏器或脂肪会涌入胸腔刺激膈神经，从而引起肩关节疼痛。

    这个病例比较特殊。1、患者是膈疝，却以肩关节疼痛为主诉来到了骨科门诊就诊。骨科医生很难想到是膈疝的问题。2、用了22年的时间才诊断出了这个肩关节疼痛患者的疼痛原因。3、这是一个同侧肩关节疼痛和下颌骨疼痛都是因为横膈膜缺损。

     启示：今后我们遇到肋骨骨折的患者、内脏损伤的患者要想到有可能出现膈疝。而膈疝可能会导致慢性肩关节疼痛。这种疼痛是理疗和肩关节手术都解决不了问题的。所以对于肋骨骨折后的肩关节疼痛患者，我们又多了一个鉴别诊断的疾病。

     “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/  谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献

King BW,Skedros JG,Glasgow RE,Morrell DG.Resolution of Chronic Shoulder Pain after Repair of a Posttraumatic Diaphragmatic Hernia: A 22-Year Delay in Diagnosis and Treatment.Case Rep Orthop. 2020 Jan 6;2020:7984936. doi: 10.1155/2020/7984936. eCollection 2020.

关键词：肩关节疼痛,横膈膜破裂,膈疝,腹腔镜,肋骨骨折 高绪仁  肩关节疼痛 肩关节疼痛的原因 肩膀疼肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 中国 江苏 徐州 肩关节专家 听高绪仁讲肩关节那些事儿