朋友们大家好！今天是2020年1月4日周六。祝您新的一年身体健康、万事如意！开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第237期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升，只争朝夕、不负韶华！

     上图：2020年1月3日周五，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩胛骨周围病灶患者进行规范化体格检查。

     今天有人问我一个问题：“高主任您好！这个患者肩关节肩胛骨后侧疼痛的原因是什么？有没有可能是骨髓瘤？”

     这是一个很好的问题。

     多发性骨髓瘤是一种不太常见的肿瘤性疾病，主要出现在中老年人。骨髓瘤（又称浆细胞瘤）是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，是一种较常见的恶性肿瘤。有单发性和多发性之分，以后者多见。多发性骨髓瘤又称细胞骨髓瘤(Multiple myeloma,简称MM)，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变，大量单克隆的恶性浆细胞增生引起易累及软组织，晚期可有广泛性转移，但少有肺转移。较多见于脊，占脊柱原发肿瘤的10%，以腰椎部多见。好发年龄多在40岁以上男性与女性之比约2∶1。多发于40岁以上男性，好发部位依次为脊椎、肋骨、颅骨、胸骨等。

     辅助检查一般有进行性贫血，血沉明显增快。部分患者血清钙增高，常伴有继发甲状旁腺机能亢进。血清总蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白减少或正常。血清蛋白电泳大部分有异常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈阳性，但本-周蛋白阳性率不高，约30%～60%。同时尿中草酸钙结晶与碱性磷酸盐增多。骨髓涂片呈现增生性骨髓象，浆细胞数目至少占有核细胞的8%。骨髓瘤患者X线检查：可表现为正常，约占10%。主要表现为广泛骨质疏松和多发性骨质破坏。可见方法性骨质密度减低，骨小梁变细变稀，骨皮质变薄。局限性骨质破坏，可表现为卵圆形或不规则形骨质缺损，少数亦可呈皂泡样膨胀或硬化性改变。肿瘤一般不侵入椎间盘，故椎间隙正常。因为该肿瘤可见于枕骨大孔处，所以凡神经学检查提示受累节段较高者，应行MRI检查。

     骨髓瘤是持续的脊柱疼痛，呈进行性加重。多发者其痛范围很广。约40%～50%的患者伴有病理性骨折。易出现截瘫和神经根受压症状。一般有进行性贫血，血沉明显增快。部分患者血清钙增高，常伴有继发甲状旁腺机能亢进。血清总蛋白量增高。球蛋白增多，白蛋白减少或正常。血清蛋白电泳大部分有异常免疫球蛋白峰。尿蛋白常呈阳性，但本-周蛋白阳性率不高，约30%～60%。同时尿中草酸钙结晶与碱性磷酸盐增多。骨髓涂片呈现增生性骨髓象，浆细胞数目至少占有核细胞的8%。

     因为骨髓瘤的临床表现往往是非特异性的，所以常常导致早期诊断非常困难。有报道称多发性骨髓瘤阳性预测价值小于1%。所以对于广大基层医生来说，要主要学习相关知识，尽量做到早期诊断、早期治疗，以提高患者的生存率和生活质量。    

     希腊的一名基层医生Dimitrios Anyfantakis在2019年的Cureus杂志上报道了一名肩背部疼痛2周的患者的早期诊断病例。

     一名62岁的男性患者，因为背部右上方疼痛两周来门诊找到了Dimitrios Anyfantakis医生。该患者有吸烟史。给该患者吃了镇痛药之后没有明显疼痛症状改善。该患者是体力劳动者，没有受伤史，也没有激素使用史。既往没有任何免疫性疾病病史。6个月前的腹部超声体检没有发现腹部任何明显异常。体格检查发现该患者右侧肩膀后面的肩胛骨中线上有明显压痛。

     进行实验室检查。钙10.2 mg/dl (正常范围 8.8-10.2 mg/dl), 尿酸 7.3 mg/dl (正常值 <7 mg/dl) 及血沉 (ESR) 35 mm (正常值 <15 mm)。其他检查如：血细胞计数、血尿素(Urea)、肌酐、CRP、蛋白水平及风湿因子都正常。 

     决定做一个胸部CT扫描看看肩胛骨后侧疼痛区域的解剖结构到底有什么问题么。结果发现右边第二肋骨周围有个溶骨性区域。并且这个溶骨性区域被一个软组织肿块所包绕。

    上图：胸部CT截面上看到了右侧第二肋骨处有个骨溶解的区域，并且周圈被软组织肿块包绕。

    上图：胸部CT截面上看到了右侧第二肋骨处有个骨溶解的区域，并且周圈被软组织肿块包绕。

     该患者被转到了血液科。骨髓穿刺和活检病理学检查证实了该患者得了多发性骨髓瘤病。从患者第一次来门诊到确诊时间已经超过了15天。

     多发性骨髓瘤是一种血液性肿瘤。因为在基层诊疗机构一般都不会向这个疾病方向考虑，所以确诊一般都要达到3个月以上。这是多发性骨髓瘤诊断上的一个特点和难点。

     多发性骨髓瘤可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

     多发性骨髓瘤一般多出现血液蛋白降低。第二个特点就是血钙往往提高（> 或 =11 mg/dl）。第三个特点是血清肌酐水平升高 (>2 mg/dl)。血浆粘度及ESR血沉也是早期诊断时有用的炎性指标。如果同时出现高血钙和白细胞减少，也要考虑多发性骨髓瘤存在的可能。

    记住4个怀疑多发性骨髓瘤的特点：高血钙、肾功能损害、贫血、骨破坏。这将有助于我们对多发性骨髓瘤的早期诊断和早期治疗，从而提高多发性骨髓瘤患者的生存率和生活质量。

     “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/  谢谢！ 

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献      

  Anyfantakis D,Symvoulakis EK. Insisting Pain on the Mid-scapular Line.Cureus. 2019 Nov 19;11(11):e6192. doi: 10.7759/cureus.6192.

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