朋友们大家好！今天是2019年12月13日周五。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第202期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

    上图：2019年12月13日周五，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节损伤肩关节疼痛的患者进行规范化体格检查。

          今天有人问我一个问题：“高主任您好！肩关节损伤患者的臂丛神经损伤怎么做手术？”

         这是一个很好的问题！

          肩关节专家一定要善于发现肩关节损伤的患者是否存在臂丛神经损伤。并且知道何时保守治疗、何时手术治疗。

          上图：臂丛神经及其分支

         臂丛神经损伤中上（中）干型临床最为常见，约占６０％；下（中）干型，此型临床少见，约占５％～１０％；全臂丛型，此型约占２０％～3０％。上述三型均为锁骨上臂丛损伤。锁骨下臂丛损伤统称为束支型，临床较少见，约占５％～１０％。

          目前治疗臂丛神经不同损伤类型的术式主要有22种手术方式（１）～ （２２）（7+7+8=22种术式）。

    一、治疗臂丛上（中）干型术式有哪7种？

      （一）C５、６根性撕脱术式（１）

            １．同侧 Ｃ７→上干。

            ２．副神经→肩胛上神经。

            指征：①病程短 ＜ ６ ～ ９ 个月；②背阔肌、肱三头肌及伸肘伸腕肌力 ＞ Ｍ４；③锁骨部无病变。

      （二）Ｃ５、６根性撕脱术式（２）

           １．尺（正中）神经部分束→肌皮神经。

           ２．副神经→肩胛上神经。

           ３．桡神经肱三头肌肌支→腋神经前支。 

          指征：①病程长；②锁骨部有病变；③同侧 Ｃ７ 损伤。

      （三）Ｃ５、６根性撕脱术式（３）

           １．膈神经→上干前股。

           ２．副神经→肩胛上神经。

           ３．颈丛运动支→上千后股。

           指征：①病程短＜９个月；②锁骨部无病变；③术中检测 Ｃ７ 有病变；④年龄＞５岁、＜５０岁。

      （四）Ｃ５、６根性撕脱术式（４）

           １． 膈神经（进胸）→肌皮神经肌支。

           ２． 副神经→肩胛上神经。

           ３． 颈丛运动支→上干后股。

           指征：①病程长＞９个月，肌电图检测仍有运动电位；②锁骨部或锁骨下部有病变者。

       （五）Ｃ５ ～ ７根性撕脱术式（５）

           １． 膈神经→上干前股。

           ２． 副神经→肩胛上神经。

           ３． 肋间神经３、４→腋神经。

           指征：①病程短＜９个月；②锁骨部无病变；③年龄＞５岁、＜５０岁；④颈丛神经不能用。

         （六）Ｃ５～７根性撕脱术式（６）

         １． 尺神经（部分束）→肌皮神经（ＯｂｅｒＨｎ 术式）。

         ２． 副神经→肩胛上神经。

         ３． 肋间神经神经３、４→腋神经。

         指征：①病程短 ＞ ９ 个月；②膈神经不宜应用；③锁骨部或锁骨下部有病变者；④桡神经有损伤者。

        （七）Ｃ５～７根性撕脱术式（７）

         １．肋间神经５ ～ ７→肌皮神经。

         ２．副神经→肩胛上神经。

         ３．肋间神经３、４→腋神经。

         指征：①病程短＜９个月；②膈神经不宜应用；③锁骨部有病变者；④颈丛神经不能用；⑤下干可疑病变．不能用 Ｏｂｅｒｌｉｎ 术式者。

       二、治疗臂丛下（中）干型术式有哪7种？

       （一）Ｃ８、Ｔｌ 根性撕脱术式（８）

             同侧 Ｃ７→下干。

             指征：①同侧Ｃ７正常；②病程短＜９个月。

      （二）Ｃ８、Ｔ１根性撕脱术式（９）

           １．肌皮神经肱肌肌支→正中神经主干后ｌ／３束组（屈指肌束组）。

           ２．旋后肌肌支→骨间后神经。

           指征：①病程长短均可适用；②肌肉无严重病变及萎缩者。

      （三）Ｃ８、Ｔｌ根性撕脱术式（１０）

           １．膈神经（进胸）或肋间神经→正中神经主干。

           ２．肋间神经→尺神经主干。

           指征：①锁骨部有并病变；②病程长＞９个月；③年龄５～５０岁者。

      （四）Ｃ８、Ｔ１ 根性撕脱术式（１１）

            健侧Ｃ７→尺神经（一期）→正中神经主干（二期），或健侧Ｃ７（神经移植、椎前路移位）→患侧下干或正中神经主干。

            指征：①病程短；②同侧Ｃ７有病变。

      （五）Ｃ７、８、Ｔｌ根性撕脱术式（１２）

            １ 肌皮神经肱肌肌支→正中神经主干后１／３束组。

            ２．肌皮神经皮支→正中神经主干中１／３束组。

            ３．旋后肌肌支→骨间后神经。

            指征：①病程长短均可；②肌肉无严重病变与萎缩者；③同侧 Ｃ７ 有病变。

      （六）Ｃ７、８、Ｔｌ根性撕脱术式（１３）

          健侧 Ｃ７→尺神经（一期）→正中神经内侧头（二期），或健侧 Ｃ７（椎前路移位）→患侧下干。

          指征：病程短 ＜ ６ 个月。

     （七）Ｃ７、８、Ｔ１根性撕脱术式（１４）

          肋间神经（运动支）→正中神经内侧头，肋间神经（感觉支）→正中神经外侧头。

          指征：病程＜１年。

       三、治疗全臂丛型术式有哪8种？

       （一）Ｃ５～８根性撕脱术式（１５）

           １．膈神经→上干前股。

           ２．副神经→肩胛上神经。

           ３．颈丛运动支→上干后股。

           ４．肋间神经→桡神经主干（包括肱三头肌肌支）。

            指征：①病程短 ＜ ９ 个月；②锁骨部无病变。

       （二）Ｃ５～８根性撕脱术式（１６）

           １．膈神经（进胸）→肌皮神经肌支。

           ２．副神经→肩胛上神经。

            ３．颈丛运动支→上干后股。

            ４．肋间神经→桡神经主干（包括肱三头肌肌支）。

          指征：①病程长＞９个月；②锁骨部或锁骨下部有病变。

       （三）Ｃ５～８根性撕脱术式（１７）

          １．尺神经部分束、正中神经部分束→肌皮神经肌支×２支。

          ２．副神经→肩胛上神经。

          ３．颈丛运动支→上干后股。

          ４．肋间神经一桡神经主干（包括肱三头肌肌支）。

          指征：①膈神经病变；②病程长＞１年；③锁骨部有病变者；④年龄＞５岁、＜５０岁不宜进行膈神经移位者。

      （四）Ｃ５～８Ｔ１根性撕脱术式（１８）

         １．膈神经→上干前股。

         ２．副神经→肩胛上神经。

         ３．颈丛运动支→上干后股。

         ４．肋间神经→桡神经主干（包括肱三头肌肌支）。

         ５．健侧Ｃ７→尺神经（一期）→正中神经（二期）。

         指征：①病程短＜９个月；②锁骨部无病变。

      （五）Ｃ５～８、Ｔ１根性撕脱术式（１９）

         １．膈神经（进胸）→肌皮神经肌支。

         ２．副神经→肩胛上神经。

         ３．颈丛运动支→上干后股。

         ４．肋间神经→桡神经主干（包括肱三头肌肌支）。

         ５．健侧 Ｃ７→尺神经（一期）→正中神经（二期）。

         指征：①病程长＞１年；②锁骨部或锁骨下部有病变。

      （六）Ｃ５～８Ｔ１根性撕脱术式（２０）

         １．膈神经→上干前股。

         ２．副神经→肩胛上神经。

         ３．健侧Ｃ７（椎前路移位）→患侧下干。

         ４．肋间神经→桡神经主干及肱三头肌肌支。

         指征：①病程短；②年青患者。

     （七）Ｃ５～８、Ｔ１根性撕脱术式（２１）

         １．健侧Ｃ７前股→患侧上干前股（肌皮束）。

         ２．健侧Ｃ７后股→患侧下干前股（正中神经内侧头）或健侧 Ｃ７→正中神经。

         ３．副神经→肩胛上神经。

         ４．肋间神经→桡神经主干及肱三头肌肌支。

        指征：①膈神经损伤；②年龄＜５岁或＞ ５０岁不宜进行膈神经移位者。

     （八）Ｃ５～８、Ｔ１根性撕脱术式（２２）

         １．健侧 Ｃ７ 前股→Ｃ６ 根远断端。

         ２．健侧 Ｃ７ 后股→Ｃ８ 根远断端。

         ３．副神经→肩胛上神经。

         ４．肋间神经→桡神经肱三头肌肌支或桡神经主干。

          指征：①病程短；②膈神经不宜应用者。

     四、对以上22种臂丛损伤的手术方式有何特殊要说明的？

         １．上述术式按排序选择先后。

         ２．影响手术效果的因素除年龄、病情、病程外，动力神经的质量是手术成功的关键。

         ３．臂丛神经损伤的治疗是综合治疗、心理治疗、药物治疗、康复治疗，均应放在与手术治疗同等重要的地位。

            “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！

      高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

      徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

      徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献

1 劳杰.臂丛神经损伤的治疗进展[J].实用医院临床杂志.2010,7(1):6-9.

2 莫凡,赵劲民,沙轲 等.成年臂丛神经损伤的治疗与研究进展[J].中国组织工程研究,2019,23(31):5072-5078.

3 顾玉东.臂丛神经损伤的分型与手术方案[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(2):74-76.

关键词：肩关节疼痛 肩袖损伤 臂丛神经损伤 臂丛解剖 手术方式 高绪仁 江苏省 徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 肩关节 关节外科 肩关节疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 听高绪仁讲肩关节那些事儿