朋友们大家好！今天是2019年12月11日周三。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第200期！知之者不如好之者，好之者不如乐之者。没有天生的专家，为了我们的患者，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

   上图：2019年12月11日周三，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科关节外科住院部为肩关节损伤的患者指导术后康复锻炼。

    今天有人问我一个问题：“高主任您好！肩关节损伤的患者怎么诊断是否存在臂丛神经损伤？”

    这是个很好的问题！

    肩关节专家一定要善于发现肩关节损伤的患者是否存在臂丛神经损伤。

    第一，肩关节损伤病史重要么？

    我们重视问病史。病史对诊断具有重要的参考价值。

    第二，臂丛神经损伤后仅仅是C5678和T1神经根支配区域出问题么？   

    臂丛神经主要是由C5678和T1神经根汇合而成。

    但是，臂丛神经存在变异。

    7%的病人C56上面有个C4神经根加入，所以全臂丛神经损伤的部分病人，肩关节三角肌区域有一部分患者的感觉是有的。此类患者要避免漏诊。

    3%的病人下面有个T2神经根的加入，所以有的患者可能在肘部的感觉是有一部分。从而会造成在诊断中发现有一些病人全臂丛神经损伤了或下干损伤了，但是他肘部的感觉是有的。此类患者也要注意不要漏诊。

     第三，诊断臂丛神经损伤的流程是什么？

     1、看有无臂丛神经损伤。首先要看5大神经，是否有两组神经损伤。两个神经损伤能够排除非切割伤。

     2、看臂丛神经损伤在锁骨上还是锁骨下。检查两块肌肉：胸大肌和背阔肌。如果两块肌肉是正常的，那么损伤在锁骨下。如果两块肌肉是异常的，那么损伤在锁骨上。

     3、看是节前损伤还是节后损伤。关键看两个体征的检查（耸肩和Horner征）。Horner征阳性的存在下干节前损伤。耸肩动作的消失意味着上干节前损伤。

     4、看节后损伤程度（是部分损伤还是完全损伤）。这就需要临床与肌电图配合来判断。注意：肌电图只是一个参考。从临床检查现在强调磁共振检查及B超。

     第四，臂丛神经主要分为哪三种类型？

     1、第1种臂丛神经损伤（是最常见的臂丛损伤类型）：颈5，6根性撕脱伤（或称上根干性撕脱伤） 占臂丛损伤患者的60%。

       特点：

       a病史特征：往往有肩部对撞性暴力。

       b肩上举，屈肘功能丧失

       c颈5、6神经支配区感觉消失。

       d临床检查:斜方肌萎缩，耸肩功能受限。

     2、第2种臂丛神经损伤（很难治疗）：颈8胸1根性撕脱伤（或称下干根性撕脱伤）仅仅占臂丛损伤患者的5%，比例比较低。

       特点：

       a病史特征：往往有上肢向远侧牵拉伤暴力。

       b拇指对掌，对指，手指屈曲及内收外展不能。

       c手及前臂尺侧感觉消失。

       d临床检查：Horner氏征阳性。

      3、第3种臂丛神经损伤（整个上肢瘫痪）：全臂丛根性撕脱伤即颈5到胸1全部撕脱伤 占35%。

       病史特征：上肢遭受对撞或牵拉暴力较大，持续时间较长，部分病例有昏迷史。

       上肢除臂内侧感觉存在外余均消失。

       临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征。

      第五，对早期的（2周以内）的臂丛神经损伤做什么检查诊断比较准确？

       B超和磁共振检查。

       B超上可以看到锁骨上区的：颈横动脉、臂丛的结构、第一肋骨、锁骨下动脉，等等。

       B超上可以看到锁骨下区的：腋动脉、腋静脉、胸小肌、臂丛的外侧束、臂丛的内侧束、肌皮神经，等等。

       B超上可以看到腋窝区的：腋动脉、腋静脉、正中神经、尺神经、桡神经，等。有时候臂丛神经伴随着腋动脉损伤，那么B超就可以早期诊断损伤部位在什么地方。

       早期的损伤，2周以内的损伤，磁共振有助于判断神经损伤不情况。比如：磁共振平扫时横截位椎间孔内可见到神经前后根的情况。

       磁共振三维重建对判断神经损伤有重要价值。对锁骨上、锁骨下神经的损伤判断都有重要价值。

       早期B超和磁共振明确诊断后，早期就可以手术介入，而不需要等观察三个月。

     第六，肌电图对臂丛神经损伤诊断重要么？

     重要。

     肌肉神经兴奋时都发生生物电活动，将细胞外的生物电引导出来，加以放大和记录，称为肌电图。肌电图是一种电生理检测技术（EMG）。

     应用电生理技术可以帮助我们更好地定性和定位诊断臂丛神经损伤。

     定性诊断：1：不完全损伤：相应的神经根及其分支支配肌肉群EMG检测有自发电位活动，有少量运动单位电位存在，刺激有符合肌肉动作电位（CMAP），但传导速度减慢、波幅下降。2：完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群EMG检测大量自发电活动，但无运动单位电位，电刺激无CMAP。3：根性撕脱伤：相应神经根及其分支支配肌肉有失神经改变，且无主动募集反应，刺激无CMAP、无体感诱发电位（SEP），但可以有感觉神经诱发电位（SNAP）。

     除了定性诊断外，电生理还可以帮助我们对臂丛神经损伤进行定位的诊断，对于术前进行手术方式及手术部位的选择起到了很大的辅助作用。所以，对于臂丛神经损伤的诊断和治疗，准确的电生理检查是非常重要的。

     术中肌电图对于臂丛神经损伤的治疗更是有着重大的作用，它不仅仅是术前诊断的延续，更为重要的是它在手术中可以起到一个指导作用，帮助我们判断神经是否存在功能或功能的好坏，从而决定手术方式。这将直接影响到手术的效果。

          “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！

      高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

      徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

      徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献

1 劳杰.臂丛神经损伤的治疗进展[J].实用医院临床杂志.2010,7(1):6-9.

2 莫凡,赵劲民,沙轲 等.成年臂丛神经损伤的治疗与研究进展[J].中国组织工程研究,2019,23(31):5072-5078.

3 顾玉东.臂丛神经损伤的分型与手术方案[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2016,2(2):74-76.

关键词：肩关节疼痛 肩袖损伤 臂丛神经损伤 臂丛解剖 鉴别诊断  高绪仁 江苏省 徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 肩关节 关节外科 肩关节疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 反式人工肩关节及置换手术 听高绪仁讲肩关节那些事儿