朋友们大家好！今天是2019年11月22日周五。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第172期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

   上图：2019年11月22日周五，江苏省卫生厅三甲医院复审专家组评审专家在徐州医科大学附属医院进行专家评审期间，专门到骨科高绪仁膝肩髋关节专家门诊进行视察、指导。高绪仁在向江苏省卫生厅专家组评审专家汇报徐医附院如何面向国际、打造中国一流肩关节损伤与疾病诊疗品牌团队的规划及实践经验。

   上图：2019年11月22日周五，高绪仁在徐州医科大学附属医院（徐医附院）暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为左侧肩关节疼痛、抬不起来的患者进行规范化体格检查。

    今天有人问我：“高主任您好！我的肩关节疼痛、抬不起来的原因是什么？是肩关节Charcot夏科氏关节病么？人工肩关节置换效果好么？”

     这是个很好的问题。

     每天都有很多来自全国各地的肩关节疼痛、活动受限的患者来我门诊寻求诊断和治疗。

     我们不要一看到肩关节疼痛抬不起来就想到肩袖损伤。

     其中有一类患者其实是得了肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）。

    什么是Charcot关节病（夏科氏关节病）？

    Charcot关节病（夏科氏关节病）又称神经病变性关节病，法国神经学家Charcot在1868年首次报道，是一种罕见的神经感觉和神经营养障碍的破坏性关节病。其原因是多重性的，虽然最主要的原因是糖尿病，但与charcot关节有关的疾病还有麻风病、雅司病、先天性痛觉不敏感、脊髓裂、脊膜脊髓膨出、脊髓空洞症、营养不良性神经病变、淀粉样神经病变、继发于酒精中毒和维生素缺乏症的周围性神经病变、脊髓损伤、周围神经损伤、肾移植后关节病变、关节内类固醇注射后及梅毒等。近75％的肩关节Charcot关节由颈部脊髓空洞症引起。

    上图：典型的Charcot关节病（夏科氏关节病）影像学表现。

    为什么颈部脊髓空洞症患者常常出现Charcot关节病（夏科氏关节病）？

   chiari畸形即小脑扁桃体疝入枕骨大孔，脑脊液通道受阻，脊髓中央管扩张压迫脊髓导致颈段脊髓空洞形成。颈段脊髓空洞症所致Charcot关节多发生在肩关节、肘关节、腕关节，sokoloff在1892年首次指出颈段脊髓空洞症与神经病变性肩关节病有关。近75％的神经病变性肩关节病是由脊髓空洞症引起的。脊髓空洞造成本体感觉障碍和神经营养障碍，前者本体感觉神经传入纤维破坏及继发的对关节损伤无感觉，使关节经常遭受过度冲击震荡和扭转，关节破坏；后者使软骨面骨端松质骨和韧带不能自行修复或反向促进其吸收。

     Charcot关节病（夏科氏关节病）诊断依据主要有哪些？

     (1)无痛或轻微疼痛性关节肿胀畸形；(2)影像学表现关节明显破坏，骨与软骨碎裂，碎屑填充关节，慢性滑膜炎伴关节积液，关节半脱位或脱位；(3)患者自觉症状与影像学改变极不相称；(4)无特异性病理改变，病

变关节滑膜病理检查可见包埋在滑膜内的骨软骨碎片；(5)多继发于神经系统病变或损伤。

     如何治疗Charcot关节病（夏科氏关节病）？

     Charcot关节病（夏科氏关节病）以保守治疗为主。制动可以减缓关节的破坏程度。因为关节失神经支配，所以不太主张关节融合或关节置换手术。进行一定的肩关节牵伸锻炼可以保持肩关节的活动范围。

     肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）多么？

     肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）占夏科氏关节病患者中的5%。数量较少。所以没有见过这个病的医生很容易漏诊、误诊。不但在中国，即使在美国也是这样。 Rockwood曾经报道说平均要延误67个月才能诊断出来Charcot关节病（夏科氏关节病）。

     肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）为什么肱骨头有的都显示被吸收了呢？

     因为肩关节内部失神经支配，患者经常不感到疼痛，所以多次创伤也不能产生自我保护，所以肩关节里面的骨头就越来越破坏。最后有的患者的肱骨头都被破坏吸收掉了。

     导致肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）的常见原因有哪些？

     1、脊髓空洞症；2、糖尿病；3、周围神经病；4、脊髓痨；5、多发性硬化病；6、先天性对疼痛不敏感；7、麻风病，等。

     人工肩关节置换可以作为肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）的治疗手段选择方法之一吗？

     人工肩关节置换的确是具有减轻肩关节疼痛、增加肩关节活动范围的作用。但是，我们有一个担心，那就是，换了人工肩关节之后，如果肩关节周围的骨头和软组织进一步破坏，那么后期人工肩关节的稳定性就会受到影响，就会出现假体固定失败。

     所以目前国际上采用人工肩关节置换手术治疗肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）的病例也不多。

      美国梅奥医学中心骨科的Joaquin Sanchez-Sotelo医生及美国佛罗里达大学骨科的Bradley Schoch医生在2016年International Orthopaedics（国际骨科学杂志）上分享了他们人工关节置换的方法治疗了10例肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）的经验。

      在2000年1月到2011年12月，该团队采用人工肩关节置换手术的方法治疗了10例肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）的病例。10名患者平均年龄64岁（52岁到85岁之间）。其中8名男性患者，2名女性患者。其中6个半肩置换（肱骨头置换）、1个解剖型全肩关节置换和3个反式人工肩关节置换。结果肩关节疼痛明显减轻，肩关节疼痛评分平均改善2.6分。但是肩关节活动度的改善并不特别理想，平均前举约105度，外旋20到43度。10名患者中的6名患者自己感觉到自己在恢复的越来越好。有2名患者在第一次肩关节置换手术后平均5个月的时候进行了翻修手术。

    上图：反式人工肩关节置换手术治疗肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）。

     人工肩关节置换手术治疗肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）后肩部的骨头还会进一步骨溶解么？

     的确是这样的。美国梅奥医学中心骨科的Joaquin Sanchez-Sotelo医生及美国佛罗里达大学骨科的Bradley Schoch医生报道的5例肱骨头置换治疗肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）出现了肩胛盂的进一步骨溶解。所以后期的稳定性是个令人担心的问题。

     上图：一个74岁的患者进行半肩置换手术。术后5.5年随访发现肩胛盂侧出现严重的骨溶解。

      2019年，今天，对于肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）我们到底该保守治疗还是手术治疗？

      对于大多数的肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病），我们还是应该以保守治疗为主。对于愿意承担风险的肩关节Charcot关节病（夏科氏关节病）患者我们可以考虑人工肩关节置换手术来进行治疗。并且这些患者的神经病变进展应该是稳定的，而不是活跃地在进展。患者的肩关节疼痛程度应该是中等或者重度的。并且患者年龄不是特别大，全身伴发症应该很少或没有。因为这些患者的感觉生物反馈系统功能受限，所以在进行人工肩关节置换手术时，医生往往会发现肩关节里面有严重软组织缺损，所以在术中在离开手术室前一定要认真评估肩关节的稳定性。

       “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 谢谢！ 

     高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

参考文献：

1 王立.肩关节夏科氏关节误诊原因分析[J].中国骨肿瘤骨病，2007,2:85-88.

2 Bradley Schoch，Jean-David Werthel，John W. Sperling，et al.Is shoulder arthroplasty an option for charcot arthropathy?International Orthopaedics (SICOT) (2016) 40:2589–2595.

3 Roger B Gaskins III,Benjamin J Miller,Mark T Scarborough.Charcot arthropathy of shoulder:a case report.Orthopaedic Surgery,2011,3(4): 268-270.

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