朋友们大家好！今天是2019年10月20日周日。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第139期！没有天生的专家，唯有每天坚持不懈地努力学习、实践和提升！

    上图：2019年10月20日，高绪仁观摩北京大学第三医院运动医学科肩关节顶级专家崔国庆教授为肩关节损伤患者进行诊疗。

    今天有患者问我：“高主任您好！肩关节摔伤脱位肩袖损伤缝合后出现肩袖再撕裂、肩关节再脱位怎么办？”

    这是一个很好的问题。

    肩关节是我们身体上最常出现脱位的关节。Rowe等报道年纪大的人创伤性肩关节前脱位的发生率和45岁以下人的发生率没有明显区别，但是由于生活方式的改变和人们生命时间的延长，年纪大的人发生创伤性肩关节前脱位的发生比例近年在增加。

    肩关节前脱位主要是由于前侧的关节囊盂唇复合体损伤，而由于肩袖组织弹性的退变，在年纪大的患者人群中比更年轻的患者人群更往往同时合并出现肩袖撕裂。虽然和前侧的关节囊盂唇病损相关的创伤性肩关节脱位复发率在年级大的患者中相对较低，但是肩袖相关的并发症更容易出现，并且年纪大的患者临床疗效、预后等与年轻的患者都不同。

     所以，我们在治疗老年肩关节脱位的患者时要考虑到肩袖损伤相关的因素。然而，现在还缺乏对处理老年创伤性肩关节脱位的共识。对于肩关节医生而言，对于初次稳定性手术再发生肩关节脱位的患者，更难处理、更具有挑战。

    他山之石，可以攻玉。今天我们介绍一个韩国肩关节摔伤脱位肩袖损伤缝合后出现肩袖再撕裂、肩关节再脱位的病例。

    韩国顺天乡大学医院骨科Chang Hyun Kim等在2019年Medicine（医学杂志）上分享了一例采用胸大肌转位治疗一名老年肩关节脱位初次手术后再复发脱位的病例。

    一名59岁的老年男性患者由于右肩关节前脱位来到了韩国顺天乡大学医院骨科门诊。两周之前，该患者下车时跌伤，右肩着地，在另外一家医院进行了右肩关节前脱位的的手法复位。受伤之后，患者即抱怨肩关节持续性的疼痛及肩关节活动受限。体格检查显示右肩关节几乎是0度的主动前举、0度的上肢外展、三角肌区域皮肤感觉减退。检查未见创口、未见血液循环障碍。在肩关节普通X片上，肱骨头被复位到正常的盂肱关节位置，并且没有明显地骨性关节炎改变。磁共振显示冈上肌肌腱和肩胛下肌肌腱完全完全断裂退缩，但是还没有明显地脂肪浸润。可见到轻度的Hill-Sachs损伤，但是没有见到明显的Bankart损伤。肌电图显示腋神经和肩胛上神经有不完全性损伤。为该患者进行了肩关节镜手术。术中没有看到明显的前侧盂唇损伤、没有明显的啮合型Hill-Sachs损伤。采用DePuy Mitek的Healix带线可吸收性缝合锚钉将撕裂的冈上肌和肩胛下肌肌腱缝合。采用的是单排缝合技术。手术后采用外展抱枕支具固定6周。之后逐步进行被动和主动的肩关节活动范围锻炼。在手术后10周，患者已经能够进行完全地前举、内旋及感觉功能的恢复。然而，在手术后3个月在进行肩关节牵伸锻炼时，他出现了肩关节脱位。又固定了3个星期，然后进行开始进行肌肉力量的训练。之后，患者逐步恢复肩关节的主动活动范围，包括：外旋和外展功能。在手术后10个月的时候，该患者再次来到韩国顺天乡大学医院骨科，因为患者在进行肩关节外展、外旋动作的时候出现了肩关节的再次脱位。在此次来韩国顺天乡大学医院骨科之前，该患者在另外一家医院进行了手法复位。从肩关节普通X片上看，肱骨头已经被复位。体格检查未见血管、神经方面的问题。磁共振显示修补后的冈上肌肌腱和肩胛下肌肌腱出现了再撕裂和退缩。可见到肱骨头后上方的骨缺损。但是没有看到明显的骨性Bankart损伤。计划进行肩关节翻修手术。首先进行肩关节关节镜探查，见之前修复的肩袖由于缝线的切割发生了再次撕裂，出现了严重的退宿和疤痕化。由于萎缩，撕裂的肩袖无法再修复。观察到存在Hill-Sachs损伤。没有看到明显地前盂唇撕裂和肩胛盂骨性缺损。但是关节囊太薄弱，无法进行关节囊盂唇修复手术。在关节镜下使用施乐辉Q–fix带线锚钉进行治疗Remplissage损伤。关节镜下手术完成后，将患者体位从侧卧位改为沙滩椅位。进行标准的三角肌胸大肌入路，。暴漏出前侧结构。看到喙突。见关节囊薄弱并且被拉长。见肩胛下肌肌腱断裂并退缩。在胸大肌的胸骨头和锁骨头之间钝性分离，在肱骨止点处锐性分离胸骨头。将胸大肌的胸骨头在联合腱的下面及肌皮神经的上面经过，将胸大肌的胸骨头转移到小结节上。采用施乐辉Q–fix带线锚钉进行固定。术后患者外展抱枕位固定6周。术后两周开始进行钟摆运动和被动前举、外旋运动。手术后6周去掉支具，开始进行轻微的主动活动范围训练。手术后3个月，开始进行肌肉力量的训练。1年后，患者能够进行肩关节全方位的活动（包括内旋）。患者没有日常活动的受限。压腹试验和抬离试验阴性。外展、外旋功能可。

    上图：冠状位T2加权磁共振及轴位T2加权磁共振显示患者第一次到韩国顺天乡大学医院骨科时患者的肩关节存在冈上肌肌腱、肩胛下肌肌腱的撕裂并退缩，但没有明显肌肉脂肪浸润。

    上图：冠状位T2加权磁共振及轴位T2加权磁共振显示患者第一次手术后10个月再次到韩国顺天乡大学医院骨科时患者的肩关节存在冈上肌肌腱、肩胛下肌肌腱的再撕裂并存在向内侧严重的退缩。

    上图：第二次关节镜手术时探查见存在啮合型Hill–Sachs损伤。

    上图：第二次手术切开后发现关节囊薄弱、被拉长了；肩胛下肌肌腱撕裂、退缩并且萎缩。可见切断的缝线材料。

    上图：经三角肌胸大肌入路，将胸大肌的胸骨头（箭头）从联合腱（星号）下面转移过去。用带线锚钉将转移过去的胸大肌肌腱牢固地固定到小结节上。

    作者认为对于存在前上方巨大肩袖撕裂的老年肩关节复发性脱位患者的治疗，要基于多个因素，如：患者的年龄、活动水平、活动要求、合并损伤的具体情况等。如果复发性肩关节没有明显的肩胛盂骨缺损、没有明显的前盂唇损伤，那么就不适合进行Latarjet手术或Bankart修复手术。由于前侧肩胛下肌肌腱和关节囊这种前侧限制性结构的缺失，单纯靠后侧软组织的完整性不能够稳定住肩关节。在这个患者中胸大肌转位帮助患者恢复了肩关节的生物力学机制、取得了较好的临床效果，没有再发生脱位。

    综上，对于肩关节摔伤脱位肩袖损伤缝合后出现肩袖再撕裂、肩关节再脱位，如果该患者存在冈上肌肩胛肌腱撕裂能缝合，我们就可以缝合；如果不能缝合，我们可以采用胸大肌转位的方法来治疗冈上肌肌腱和肩胛下肌肌腱不可修复的肩袖再撕裂病例。当然，如果反复脱位出现肱骨头Remplissage损伤，我们还可以同时采用Remplissage填塞术以减少脱位再发生的机率。

           “借问肩痛去哪里，路人遥指高绪仁”。如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后、骨科关节病方向硕士研究生导师

    徐州医科大学附属医院骨科高绪仁膝肩髋关节医疗组

    徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节人工关节置换与关节镜手术品牌专家

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