朋友们大家好！今天是2019年1月30日星期三。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第63期！

   昨天星期二，是我的膝肩髋关节专家门诊时间。

   上图：2019年1月29日星期二，高绪仁在徐州医科大学附属医院暨徐州二院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩袖损伤肩关节疼痛的患者进行规范化体格检查。

   跟我学习的一名学生问我：“高老师，什么是急性肩袖损伤？”

   这是一个很好的问题！

   急性肩袖损伤的漏诊现象很常见。

   上组图：2019年初徐州的雪。

   今天是腊月二十五。马上过年了，可是据天气预报报道最近春节前后这几天徐州的天气多是雨夹雪。所以特别容易出现滑倒现象。滑倒后很多人容易损伤到肩关节。这些患者在基层医院或急诊就诊时往往只是拍个肩关节的普通X片，如果发现患者没有明显的骨折或脱位就回家休养去了。但是很多患者往往发现回家休养了几个月后往往还是存在肩关节疼痛、没有力量及抬不起胳膊的现象。这时候再转到我们专业的关节病专家门诊做体格检查和磁共振检查往往就会发现存在肩袖撕裂损伤。

    什么是急性肩袖损伤？

    肩袖包括4块重要的肌肉（冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌）和相应的肌腱。这四块肌肉通过各自外侧末端的肌腱部分附着在肱骨近端肱骨的大结节和小结节上。肩袖在维持肩关节的稳定性和功能方面具有重要的作用。肩袖撕裂就是指一根或多根肌腱撕裂或从肱骨附着点上撕下来。肩袖的撕裂可以是急性的，也可以是慢性的。慢性的全层肩袖撕裂或部分撕裂指的是肌腱退变、磨损所导致的损伤。慢性的肩袖撕裂患者往往发展到了比较严重的程度患者才到医院就诊。慢性肩袖撕裂不是今天我们要讲的重点。创伤导致的直接或者间接的肩关节损伤可以导致肩袖全层的撕裂。初诊医生需要将这种肩袖急性损伤的患者推荐到专业的肩关节专家那里去考虑手术治疗。

   急性肩袖损伤常见么？

   有报道称，40到75岁的人群中每1万人中有2.5人存在急性全层肩袖撕裂。老年人肩关节脱位后特别常见伴发急性肩袖撕裂。2012年的美国运动医学杂志上报道87位40岁到87岁之间的肩关节脱位患者中47位（54%）存在肩袖撕裂。2010年关节镜杂志上报道60岁到89岁之间的67名患者出现肩关节脱位后33名（49%）出现肩袖撕裂。

    为什么急性肩袖撕裂患者容易被漏诊？

    急性肩袖撕裂往往容易被漏诊。因为首诊医生往往关注是否存在肩关节脱位和骨折，而不重视韧带是否存在损伤。肩关节脱位后，手法复为成功后，一拍肩关节X片发现复位成功了，往往就觉得没事了。其实不然。但是肩关节磁共振检查和超声检查往往会发现肩袖撕裂。所以急性肩袖撕裂往往是容易被延误治疗时机。

    为什么要非常重视急性肩袖撕裂的诊断和治疗？

     肩关节肩袖撕裂的患者往往会出现肩关节疼痛、力弱，并且会出现一系列的后续影响：影响睡眠、影响工作、影响休闲、影响心理（会导致抑郁和焦虑），当然，这几天也会影响过年。大量对照性研究发现对急性肩袖撕裂的早期诊断和早期手术修复肩袖对提高疗效具有重要意义。手术修复肩袖撕裂的患者95%的患者能够重返受伤前的日常工作。但是如果肩袖撕裂延误治疗，如果耽误了几个月或者几年，往往导致肩袖退缩、质量变差，往往出现肩袖缝不上的情况。这样患者就容易出现肩关节疼痛、抬不起来，容易早期发生肩关节骨性关节，今后可能需要进行人工反式肩关节置换手术。

     怎么诊断急性肩袖撕裂？

     临床表现上，要特别注意3点。1、最近受过伤。2、肩关节疼痛或上臂外侧疼痛。3、不能外展抬胳膊超过肩关节高度的水平。尤其是肩关节不疼却抬不起来时更要考虑是否存在急性大的肩袖撕裂。

     基层医院或急诊科的医生首先应该进行紧急评估患者病情并拍摄肩关节X片以排除骨折、脱位。如果受伤后2周仍然存在上述现象，那么就需要建议患者到专业的肩关节专家门诊去进一步进行病情评估和软组织肌腱损伤的磁共振检查。

     做为专业的肩关节专家，我们会全面评估患者的肩关节肩袖四块肌肉肌腱不同的损伤情况并做各种相应的专科体格检查来进一步明确诊断。并且我们还会评估是否存在腋神经损伤、臂丛神经损伤。还会评估患者是否存在其他伴发的损伤情况，比如颈椎及患侧肢体的情况。

     影像学检查上两个平面的X片是最基本的检查。如果发现存在明显的骨折、撕脱性骨折或脱位，需要及时处理。

     如果受伤后2个星期仍然存在症状，那么就需要肩关节超声或磁共振进一步评估肩袖撕裂的程度。因为40岁以上人群中肩关节脱位后肩袖撕裂的高发生率，所以对于肩关节脱位的患者应该常规进行超声或者磁共振MRI检查以进一步明确肩袖撕裂的情况。磁共振在诊断全层肩袖撕裂方面的敏感性是98%，特异性是79%。磁共振超声在诊断全层肩袖撕裂方面的敏感性是79%，特异性是85%。

    怎么进行鉴别诊断？

    肩关节如果存在疼痛和活动受限，我们还要考虑到是否存在以下问题：

    1、隐匿性或遗漏的骨折。

    2、持续性的或复发性的盂肱关节半脱位或者脱位。

    3、肩锁关节损伤。

    4、颈椎损伤或颈椎病放射到肩关节处的疼痛。

    5、臂丛神经损伤。

    如何治疗急性肩袖损伤？

    对于急性肩袖损伤患者，应该在患者和专业的肩关节专家的共同讨论下制定方案。因为全层肩袖撕裂会导致患者肩关节明显的疼痛和不稳，所以需要早期的手术修复撕裂的肩袖。如果损伤非常轻微或者患者身体不适合手术，那么可以考虑先进行保守治疗。保守治疗包括：消炎镇痛药物的使用、活动的改变及理疗康复。

       如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/。谢谢！

高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后

徐州医科大学附属医院骨科肩关节外科方向负责人

徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节手术品牌专家

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