朋友们大家好！今天是2019年1月23日星期三。开卷有益！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第56期！

    星期三，今天早上在徐州医科大学附属医院暨徐州二院骨科关节外科住院部早查房时有一位肩膀突然抬不起来的患者经人介绍来找我诊疗。

    上图：2019年1月23日星期三，高绪仁在徐州医科大学附属医院暨徐州二院骨科关节外科住院部为肩膀突然抬不起来的患者进行规范化体格检查。

   经病史询问、体格检查、影像学检查及肌电图检查，确诊该患者肩膀抬不起来的原因为急性臂丛神经损伤。

   臂丛神经损伤的诊断困难么？ 

   20世纪对臂丛损伤的诊治,主要依靠临床判断及肌电测定、影像学检查等,这些方法均为非特异性、局限性和非直观性的检测,因而误差较大。特别在损伤早期,各种性质的损伤（从神经震荡到根性撕脱）,在临床与肌电检测都呈同一性表现。臂丛是个结构复杂的组织呈多维多平面状态,同一暴力可以造成不同平面、不同性质的损伤,又给诊断带来极大的困难。

    臂丛神经损伤的原因主要有哪些？

    臂丛神经损伤主要有牵拉、切断、缺血和压迫以及放射伤等几种。战争时期臂丛损伤多为穿刺伤。和平时期除了穿刺伤，其多由牵拉所致，如汽车或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部以及胎儿难产等。暴力使头部与肩部向相反方向分离，常引起臂丛上干损伤，重者可累及中干。许多下臂丛损伤是由难产、上臂外展位摔伤或腋杖引起损伤造成的。如患肢被皮带或传送带卷入，肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤，水平方向牵拉则可造成全臂丛损伤，甚至神经根从脊髓发出处撕脱。大组病例中，摩托车事故为最常见原因。80％臂丛损伤的患者伴有其他的严重身体损伤。20％的病人有腋动脉或锁骨下动脉断裂。常见的并发伤为肱骨近端、肩胛骨、肋骨、锁骨及颈椎横突骨折，以及肩关节、肩锁关节和胸锁关节脱位。臂丛损伤也可伴有肩袖撕裂。

    臂丛神经可分为哪几类？

    Narakas提出部位分类法:1、节前损伤（根性撕脱）。2、神经根和近干损伤。3、锁骨后损伤。4、远侧束损伤。5、上肢主要神经损伤。

    根据神经根颈部损伤又可分为：1、颈5、6损伤。2、颈5、6、7损伤。3、颈8胸1损伤。4、颈7、8，胸1损伤。5、全臂丛损伤。颈5、6根性损伤，即上臂丛损伤称为Erb-Dunchenne瘫痪。颈8胸1根性损伤，即下臂丛损伤，称为 Klumpke瘫痪。 

    临床多用 Lefferts分类: 1、臂丛开放性损伤。2、臂丛闭合性损伤。3、放射性臂丛损伤。4、产伤。臂丛闭合性损伤又分锁骨上损伤、锁骨下损伤及臂丛麻醉后瘫痪。其中锁骨上损伤分为神经节以前损伤和神经节以后损伤。

    如何诊断臂丛神经损伤？

    根据病史、查体及各种检查如肌电图、诱发电位、颈部X线平片、胸透、X线平片、脊髓造影或ＣＴ脊髓造影、ＭＲＩ综合分析判断有无臂丛神经损伤。

　　臂丛神经主要有什么临床表现？

    臂丛神经损伤主要分为上臂丛、下臂丛和全臂丛神经损伤。

    上臂丛包括颈5、6、7，由于颈7神经单独支配的肌功能障碍不明显，主要临床表现与上干神经损伤相似，即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。

    下臂丛为颈8、胸1神经，其与下干神经相同，主要临床表现为尺神经及部分正中神经和桡神经麻痹，即手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹表现，而肩、肘、腕关节活动基本正常。

    全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。

    臂丛神经如为根性撕脱伤，则其特征性的表现为颈5－7—肩胛提肌、菱形肌麻痹及前锯肌麻痹；颈8及胸1—出现Horner征，即患侧眼裂变窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗。臂丛神经根的感觉支配为颈5—上臂外侧，颈6—前臂外侧及拇、食指、颈7—中指，颈8—环、小指及前臂内侧，胸1—上臂内侧中、下部。

    腋神经损伤后主要有什么临床表现？

    腋神经损伤的主要临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限。单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

    我们根据臂丛神经不同的损伤原因、不同的损伤位置、不同的损伤程度，采用个体化的治疗方案。

      如果您有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/。谢谢！

高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后

徐州医科大学附属医院骨科肩关节外科方向负责人

徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节手术品牌专家

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