朋友们大家好！今天是2018年12月17日星期一。祝大家新的一周工作顺利、身体健康、阖家欢乐、万事如意！欢迎您来到《听高绪仁讲肩关节那些事儿》第19期！

     昨天2018年12月16日星期天，徐州市骨科年会成功举办。

    上图：高绪仁在2018年徐州市骨科年会上分享《肩关节镜微创手术带线锚钉使用经验》。

    上图：高绪仁在2018年徐州市骨科年会上分享《单髁置换手术治疗膝关节前内侧骨性关节炎手术技术和临床经验分享》。 

    徐州市中医院骨科的沈金虎主任分享了《肱骨近端骨折的髓内钉治疗》。在沈金虎主任的报告中提到了肱骨近端骨折的Neer解剖分型和四部分分型。跟我一起参加会议的我的一名学生问我：“高老师，肩关节肱骨近端骨折的Neer解剖分型有6种类型，分别是什么意思？”

    这是一个非常好的问题。

       肱骨近端骨折非常常见。好的骨折分类系统有利于指导我们治疗及方便和同道交流。

    肱骨近端骨折Neer解剖分型比较复杂，不容易记忆，但这种分型方法在临床上，对于骨折情况的判断、治疗及预后判断有非常积极的意义。

    该分型法将肱骨近端解剖分为四部分：肱骨头、大结节、小结节及肱骨干近端部。依据四部分骨折移位情况分为六个基本类型，分型中的移位含义有两个：骨折移位大于1cm，骨折成角大于45度。

    Neer分型的制定实际上既不是基于骨折的位置，也不是基于损伤的机制，而是基于肱骨近端4个组成部分有无移位。因为肱骨近端轻度移位的骨折在治疗和预后上一致，所以不管有几条骨折线，这些轻微移位的骨折都可以归为一类。而肱骨近端移位性骨折的患者需要精准的定义，需要判断肌肉对骨折块的牵拉移位效应，需要判断血供的破快情况，需要判断关节面的连续性。

    Neer将肱骨近端骨折分为哪6种类型呢？

    第I种类型：轻微移位的骨折。

    只要是骨折移位程度小于1厘米或成角小于45度，不管骨折的位置和骨折线的数量，这种类型的骨折都称为第I种类型的肱骨近端骨折。这组骨折占了肱骨近端骨折的85%以上。这种骨折在治疗时需要考虑的问题相似。骨折块通常被软组织包绕在一起或者骨折块存在嵌插。所以能够早期进行功能锻炼。但是在肱骨头和肱骨干一体进行旋转之前需要固定一段时间。

    第II种类型：关节面部分的移位的骨折（即解剖颈骨折）。

    单纯在解剖颈位置的骨折很少见。解剖颈骨折其实往往同时合并存在肱骨大结节骨折、或合并存在肱骨小结节骨折、或合并存在肱骨大结节和小结节两者都存在的骨折。如果不拍摄位置恰当的前后位肩关节X片，单存的肱骨解剖颈骨折容易漏诊。如果漏诊了容易导致解剖颈不愈合或者肱骨头缺血性坏死，最后导致肩关节功能障碍、致残。

    第III种类型：肱骨干部分的移位骨折（即外科颈骨折）。

    这种骨折出现在肱骨大结节和肱骨小结节远端的位置，即外科颈的位置。并且骨折移位大于1厘米或者移位成角超过45度。虽然这种情况下近端可能存在裂隙骨折，但是肩袖附着部位是完好的，并且能够将肱骨头维持在旋转中立位。肱骨头一般只存在轻度的外展，有时肱骨干的骑跨在肱骨极端可出现肱骨头的倾斜。骨骺分离骨折属于这一种类型。在成人，这种骨折又分为3种亚型。

    第1种亚型：成角的肱骨外科颈骨折。成角的外科颈骨折存在嵌插。残余成角大于45度会导致永久的肩关节外展受限、前举受限。此时，后侧的骨膜袖套通常是完好的，在牵引闭合复位的时候能够提供相当的稳定性，在前举上臂时也提供相当的稳定性。

    第2种亚型：分离的肱骨外科颈骨折。由于胸大肌的牵拉，肱骨干向内侧移位、向前侧移位。即使手法闭合复位后，由于肌肉的牵拉，骨折处仍然是不稳定的。所以复位后需要外固定来放松胸大肌来起到帮助作用。如果把上臂放在外展位或者只是放到一个很紧的悬吊巾里面，移位则会更加严重。骨折处的不稳定或者骨折处的软组织嵌夹会导致骨折不愈合。此种类型情况下血管神经的损伤不常见。

    第3种亚型：粉碎的肱骨外科颈骨折。此种情况下骨折线可能会向远端延续几厘米。所以在上臂内旋放到胸部前面时骨折处可以出现扭转移位。这是因为肱骨大结节、肱骨小结节和肱骨头被完好的肩袖维持在中立位的位置，所以内旋上臂时可出现骨折处扭转移位。胸大肌的牵引可导致中间的骨折块移位。这种骨折类型可以通过过头位尺骨克氏针牵引于中立位来通过放松胸大肌来达到较好的复位并维持立线。

    第IV种类型：肱骨大结节移位骨折。

    这里指的是整个大结节或者大结节的一个小面骨折分离移位超过1厘米。这种骨折还可以看做是肩袖纵向撕裂的一种病理类型。肩袖间隙外侧常见。但是，大结节后部被撕裂掉，撕裂通常在肩袖间隙外侧之后。在两部分骨折的类型中，肱骨头关节面部分相对于肱骨干还在一个正常的位置，但有时可能存在外科颈部分轻微的移位。在三部分骨折的类型中，除了大结节的骨折移位之外，外科颈也存在移位，这种情况下肩胛下肌就会使得关节面向内旋转。这会加重肩袖缺失并导致关节面向后旋转。这是一种非常严重的骨折移位。附着的肌肉会阻碍闭合复位。然而，前面的软组织仍然很好的附着在关节面前面，这使得肱骨头仍然有很好的血液供应。如果在切开手术时这些血供能够得以很好的保存，肱骨头的存活预后将比肱骨头分离的四部分骨折要好的多。

    第V种类型：肱骨小结节移位骨折。

    两部分骨折出现在肱骨小结节单存的撕脱骨折或合并存在没有移位的外科颈骨折。小结节移位拉长了肩袖间隙前侧的纤维、出现骨性凸起，但临床意义不大。在三部分骨折移位的情况下就不一样了。三部分骨折移位骨折移位的位置自爱外科颈使得关节面部分外旋及外展，这是由于冈上肌和外旋肌作用所致。这样就加重了肩袖缺失、干扰闭合复位。肱骨头的关节面会出现向前旋转。在切开复位的时候，可以见到关节面软骨在肩袖撕裂的间隙位置。这个位置看着好像是肱骨头脱位了，但实际上是一种假性的骨折脱位。但是，肱骨头后侧部分仍旧有大量的软组织附着，有足量的血液供应。可以采用切开复位的方法恢复肱骨头的位置、去旋转，恢复大小结节及肩袖的位置。在四部分骨折，大结节和小结节都骨折移位，就像所有的四部分骨折一样，肱骨头的血供全部被阻断了。关节面部分通常会向外移位，移位到移位的肱骨大结节和小结节之间。当肱骨头向外侧移位，和肩胛盂窝不接触之后，可以描述为外侧骨折脱位。然而，其病理机制比较清楚，可以被归类为严重的移位性骨折，而不是骨折脱位。

      第VI种类型：骨折脱位。

     这一种类型的骨折出现了真正的脱位，导致韧带的损伤及关节外的损伤，可能出现关节外的骨块。肱骨头移位的方向可能是：向前下、向后、或向上。在两部分和三部分骨折脱位的亚型中，由于大结节或小结节还有软组织附着，仍旧和关节面部分有连续性，所以肱骨头的血供通常仍然足够。在前侧三部分骨折脱位的类型中，小结节通常仍然附着在肱骨头上。在后向的三部分骨折脱位中肱骨大结节处仍旧给肱骨头提供血供。在四部分骨折脱位中，头完全分离开了。在前向的四部分骨折脱位中神经血管受损症状比较常见。

      关节面的移位骨折被归类为骨折脱位，这是因为由于肱骨头关节软骨的一部分撞击压迫肩胛盂窝就留在了关节间隙里面，但是其他的关节软骨部分从肩关节肩胛盂窝里被挤出去了。压缩性骨折通常出现在后侧脱位。当压缩性骨折小的时候，早期发现压缩骨折的位置，闭合复位。当压缩波及到多于20%关节面的时候，复位后仍然容易出现再脱位。可通过将肩胛下肌肌腱转位到肱骨头压缩性骨折骨缺损的位置。如果关节面的压缩性骨折骨缺损波及到50%以上的范围，即使进行了肩胛下肌肌腱的转位，关节仍然不稳，仍然容易出现脱位。可能需要人工假体来处理这种情况。肱骨头的劈裂性骨折通常是由于中心性的撞击所致。通常会向前、向后挤出软骨碎片，关节面碎成很多不连续的部分。

     今天我们分享了Neer分型的6种解剖分型。明天我们再分享一下Neer分型的4部分分类系统。

     如果您还有任何关于肩关节的问题，欢迎您登录高绪仁好大夫在线网站进行咨询！网址链接https://gaoxurendr.haodf.com/ 。谢谢！

    高绪仁 副主任医师、副教授、医学博士/博士后

徐州医科大学附属医院骨科肩关节外科方向负责人

徐州医科大学附属医院骨科关节外科膝肩髋关节手术品牌专家

本文关键词：肱骨近端骨折 肩关节骨折 Neer分型 Neer解剖分型 Neer四部分分型