江苏省徐州市肩关节疼痛后上方肩袖撕裂的患者问：

    高主任您好！我肩关节摔伤之后肩膀疼痛、胳膊抬不起来半年多了。您给我检查后说我是后上方肩袖撕裂。后上方肩袖撕裂是什么意思呀？

    上图：2017年9月12日周二，高绪仁在徐州医科大学附属医院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛肩袖损伤的患者进行规范化体格检查、病情评估。

     徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：

     您好！

     肩关节疼痛不等于肩周炎。

     大多数的肩关节疼痛、无力是由于肩袖损伤引起的。

上图：肩袖的冈上肌肌腱、冈下肌肌腱和小圆肌肌腱部分。

上图：肩袖的肩胛下肌肌腱部分。

     肩袖是肩关节的一个极其重要的结构。肩袖是肩关节周围的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四块肌肉的肌腱部分汇合而形成的解剖结构，附着于肱骨近端的大结节和小结节处。肩袖维持着肩关节稳定和正常活动。肩袖撕裂经常引起肩关节疼痛和活动障碍，小范围的撕裂可以通过关节镜手术进行修复，但是巨大的肩袖撕裂特别是陈旧性撕裂较难修复，治疗上具有挑战性，

上图：肩袖的冈上肌肌腱、冈下肌肌腱、小圆肌肌腱、肩胛下肌肌腱部分的位置示意图。    

     从解剖上看，冈上肌肌腱附着于肱骨大结节的上部，冈下肌肌腱的附着点在肱骨大结节的后上方，而小圆肌肌腱的附着点比冈下肌肌腱的附着点还要偏后下方。肩胛下肌的附着点在前面的小结节上，又可分为肩胛下肌肌腱的上半部分和下半部分。

      Cofield把肩袖前后撕裂口大于5厘米的肩袖撕裂称之为巨大肩袖撕裂。 Gerber将2根肌腱或两根以上肌腱的撕裂称之为巨大肩袖撕裂。

     2013年法国的肩关节专家Philippe Collin和Gilles Walch医生提出了一种按部位划分巨大肩袖撕裂的办法。

上图：法国Philippe Collin和Gilles Walch的巨大肩袖撕裂5型分类法。

     A型巨大肩袖撕裂：冈上肌肌腱撕裂+肩胛下肌肌腱上半部分撕裂。

     B型巨大肩袖撕裂：冈上肌肌腱撕裂+肩胛下肌肌腱上半部分和下半部分整个的撕裂。

     C型巨大肩袖撕裂：冈上肌肌腱撕裂+冈下肌肌腱撕裂+肩胛下肌肌腱上半部分撕裂。

     D型巨大肩袖撕裂：冈上肌肌腱撕裂+冈下肌肌腱撕裂。

     E型巨大肩袖撕裂：冈上肌肌腱撕裂+冈下肌肌腱撕裂+小圆肌肌腱撕裂。

     那么什么是后上方肩袖撕裂呢？

上图：冈上肌肌腱和冈下肌肌腱的附着点。

上图：冈下肌肌腱的附着点。

     我们一般把冈上肌肌腱撕裂+冈下肌肌腱撕裂的巨大肩袖撕裂称之为后上方肩袖撕裂。

     后上方肩袖撕裂是肩袖全层撕裂最常见的位置。从世界范围来看，后上方肩袖撕裂是导致肩关节功能障碍的主要原因。我们要能准确判断出肩关节疼痛的患者是否存在后上方肩袖撕裂，从而更好地制定治疗策略、提高治疗效果、增强康复预后。

      后上方的肩袖撕裂在肩关节镜下探查又可分成5种情况。

      第1种情况：新月形撕裂。占肩袖后上方全层撕裂的40%。

上图：新月形后上方肩袖撕裂的形态和缝合修复方法。

      第2种情况：V形或U型撕裂。占肩袖后上方全层撕裂的15%。

上图：V形或U型撕裂及缝合修复方法。

      第3种情况：L形或倒L型撕裂。占肩袖后上方全层撕裂的30%。

上图：L形或倒L型撕裂及缝合修复方法。

上图：慢性L形或倒L型撕裂及缝合修复方法。

      第4种情况：巨大的、挛缩的、不可拉动的巨大肩袖撕裂。

      第5种情况：肩袖撕裂太大以致不可修复，并形成了肩袖关节病骨性关节炎。

上图：肩袖巨大撕裂后形成了肩袖关节病CTA。

上图：可进行人工反式肩关节置换手术解决此类肩袖关节病CTA。

     具体修复可修复的后上方肩袖有哪几种缝合方法呢？

上图：传统单排简单缝合法和传统双排缝合法。

上图：三线单排简单缝合法。

上图：缝线桥双排修复肩袖缝合法。

    小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。小的肩袖损伤如果不及时正规治疗，就有可能变成巨大肩袖撕裂、不可修复性肩袖撕裂，最后导致手够不到嘴，吃饭、喝水都非常困难。

参考文献

1.Collin P,Matsumura N,Lädermann A,Denard PJ,Walch G.Relationship between massive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of motion.J Shoulder Elbow Surg.2014 23(8):1195-202.

2.Warner JJ.Management of massive irreparable rotator cuff tears: the role of tendon transfer.Instr Course Lect.2001 50():63-71.

3.Abrams JS.Arthroscopic approach to massive rotator cuff tears.Instr Course Lect.2006 55():59-66.

4.Kasten P,Loew M.How to treat massive rotator cuff tears.Orthopade.2007 36(9):855-61.

5.Millett PJ,Warth RJ.Posterosuperior rotator cuff tears: classification, pattern recognition, and treatment.J Am Acad Orthop Surg.2014 22(8):521-34.