江苏省徐州市肩关节前向脱位反复复位仍然脱位着的患者问：

    高主任您好！我摔倒导致了右肩关节脱位，找人复位了，但是一复上就又掉下来，一复上就又掉下来再次脱位。人家别人的肩关节脱位一复位就复上去了，我的肩关节脱位为什么就怎么都复位复不上去了？这是怎么一回事呀？如果需要手术，该怎么做呀？

    上图：高绪仁在为肩关节脱位难复性患者进行C臂机引导下肩关节脱位闭合复位术（备切开复位术和肩关节镜下复位修复术）。

    徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士 高绪仁 回答：

   您好！

   一般来说，每年10万人口里面平均有8个人会发生肩关节初次脱位。徐州有1000万人口，所以徐州每年约有800人发生肩关节初次脱位。

   肩关节脱位95%的病例都是前方脱位。大部分肩关节初次脱位都可以通过闭合复位成功获得肩关节的复位。

   但是，有一小部分的肩关节前方初次脱位的患者，闭合情况下无论怎么复位都复位不上去。或者一复位上去，手一松，就又掉下来了。

上图：反复复位均不能达到满意的肩关节复位。

   这种难复性的肩关节前方脱位往往是由于什么原因导致的呢？

   这种难复性的肩关节前方脱位往往是由于有组织阻挡才导致复位不上去的。

   由于不常见，所以对肩关节理解不深，经验还不是特别丰富的医生就会束手无策了。

   并且这种肩关节脱位还非常容易出现漏诊和误诊。

   实际上，肩关节脱位时，往往会同时伴发撕脱骨折、盂唇撕裂、肩袖撕裂、肱二长头腱脱位或损伤。而这些结构都可能卡在肱骨头和肩胛盂之间，导致肩关节不能获得满意的复位。

    所以，对于肩关节前向脱位的患者，我们最好做个肩关节的三维CT。CT上可以显示出有无骨块的阻挡复位。

        对于肩关节前向脱位的患者，我们还最好做个肩关节的磁共振MRI。MRI上可以显示出有撕裂的软组织阻挡复位。

  上图：肩关节前向脱位，同时伴有肱骨大结节和小结节的撕脱骨折。

  上图：复位后复查X片仍见肩关节半脱位，并且存在肱骨打结撕脱骨折。

  上图：CT显示肱骨头持续性的半脱位，撕脱的小结节抵在肱骨头后面。

  上图：磁共振MRI片子显示冈上肌肌腱撕脱，卡在了肱骨头和肩胛盂之间。

  上图：磁共振显示左肩关节半脱位，黑箭头所指的肩胛下肌肌腱卡在了肱骨头和肩胛盂之间，黄箭头所指的肱二头肌长头腱也卡住了。

    如果遇到了这种难以复位的肩关节前向脱位，我们立刻就应该想到是否有骨、盂唇、肩袖、肱二头肌长头腱卡在了肱骨头和肩胛盂之间，阻碍了肩关节的完美复位。

    成功一定有方法，失败一定有原因。

    想到、找到了肩关节难以复位的真正原因，才有可能帮助患者成功复位。

    找到原因后怎么复位呢？

    我们可以采用经三角肌胸大肌入路和劈开三角肌入路暴露肩关节前侧部分及肩袖止点。皮肤切口做的既可以经三角肌胸大肌入路进入、也可以经劈开三角肌入路进入（皮肤切口的上缘可达肩峰的前外侧角）。切开皮肤时，注意保护头静脉。因为由于肱骨头前脱位，头静脉往往被向前顶的非常表浅。

     切开皮肤和皮下组织后，分开三角肌胸大肌间隙，由于肩袖撕裂，现在往往直接就可以看到脱位的肱骨头了。肱骨头往往把肱二头肌短头联合腱挤向内侧。

    上图：暴露出脱位的肱骨头。

     然后将半脱位的肱骨头，外旋外展，拉出卡在肱骨头和肩胛盂之间的肩胛下肌。用2号的爱惜帮线缝在肩胛下肌腱腹交界处可以使得肩胛下肌便于拉出来。肩胛下肌一拉出来，肱骨头往往就非常容易的复位成功了。

    上图：2号爱惜帮线牵拉卡在肱骨头和肩胛盂之间的间隙里面。

     肩胛下肌肌腱拉出来就完事儿了么？

     不！

      往往肱二头肌长头腱也脱位了，并且卡在了肩关节里面。这增加了肩关节复位的难度。所以要在肱二头肌长头腱尽量高的位置切断它。复位成功后可以采用带线锚钉法或穿骨缝合法施行肱二头肌长头腱腱固定术。

    上图：肱二头肌长头腱切断并缝合固定。

    上图：修复肩胛下肌肌腱到小结节上。

    上图：术后X线评价肩关节脱位复位成功。

     术后怎么康复？

     术后可悬吊固定6周。术后第一个6周内可以活动腕关节、肘关节，也可以做肩关节钟摆运动。术后4周可进行被动外展。术后12周可进行主动外展。术后3个月，可外展60度，肩关节可获得功能性范围内的屈曲、后伸及旋转。当肩关节能完全上举，外展可达到110度时就可以参加体育项目了。

     小贴士：对于肩关节初次脱位，要早期诊断、早期处理。尤其对于反复复位都不能成功的患者。一定要想到是否有撕裂的冈上肌肌腱或肩胛下肌肌腱卡在了关节腔内。及时找到对三角肌胸大肌手术入路熟悉的肩关节专家进行早期手术，这样患者才有可能获得良好的肩关节康复。

参考文献：

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3.Aiyenuro OD, Zadeh HG. Irreducible acute anterior shoulder dislocation due to rotator cuff tear and associated fracture of the greater tuberosity: A method of open reduction and rotator cuff repair. Inj Extra 2007;38:74-77.