“牵拉”技术简化肩关节镜下上关节囊重建手术治疗不可修复性肩袖损伤

     大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是2017年1月2日周一。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。

     作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。    

     好！那么，今天我们一起来学习一下英国伦敦肩关节专家A. Ali Narvani医生2016年发表在Arthroscopy Techniques（关节镜手术技术）杂志上的一篇文章The “Pull-Over” Technique for Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction（“牵拉”技术在易简化肩关节镜下上关节囊重建手术治疗不可修复性肩袖损伤中的应用）。

    第一：肩关节镜上关节囊重建手术治疗不可修复性肩袖撕裂的手术技术难点主要是什么？

    1、将移植物放入肩关节肩峰下有难度。

    2、将植物固定在理想的位置有难度。

    3、避免移植物打卷皱褶有难度。

    4、缝线较多，容易缠绕。缝线管理有难度。

    第二、“牵拉”技术应用到肩关节镜下上关节囊重建中能否使得上面所讲的困难降低呢？

    可以。主要利用Neviaser入路采用PDS线牵拉移植物进入肩峰下，简化手术操作。并且采用拉入移植物之后再打大结节锚钉，减少缝线管理难度。

    第三、“牵拉”技术易化肩关节镜下上关节囊重建手术治疗不可修复性肩袖损伤的具体手术步骤是什么？

    1、盂肱关节关节镜常规探查。

    2、关节镜进入肩峰下滑囊。

    3、病变滑囊清理。

    4、肩峰成型术。

    5、如果存在肩锁关节压痛，肩锁关节切除。

    6、准备肩胛盂。

    7、通过Neviaser入路置入肩胛盂锚钉。

    8、测量两个肩胛盂锚钉之间的距离。测量肩胛盂锚钉到大结节肩袖足印区之间的距离。

    9、准备大结节足印区。但是，这个阶段不要在大结节处置入锚钉。

    10、在外面准备脱细胞真皮基质医用组织补片。

    11、用PDS线作为牵拉过线的线把肩胛盂锚钉缝线从外侧入路拉出来。

    12、将PDS线从肩胛盂缝线上解下来。

    13、肩胛盂锚钉上的缝线穿过脱细胞真皮基质医用组织补片。

    14、再次将PDS线在外侧入路外侧的尾端打结到肩胛盂锚钉的缝线上。

    15、将补片卷起，准备放入肩峰下。

    16、牵拉Neviaser入路外面的两个PDS线的尾端。将补片牵拉入肩峰下。（本牵拉技术知名来源于此。）

    17、一旦补片拉到了肩峰下，将其铺平。

    18、固定肩胛盂侧补片。

    19、将补片固定到大结节。采用内外双排修复技术。

    20、将补片和后侧残存的肩袖缝合。

    第四，手术的要点是什么？

    1、要进行充分的滑囊清理。如果滑膜清理不充分，视野就不清楚，补片也不能很好地展开。

    2、必须使用Neviaser入路。如果不适用Neviaser入路，就不能向前面所讲的牵拉技术将补片牵拉到肩峰下。另外Neviaser入路也简化了肩胛盂锚钉的置入。

    3、要进行精确地测量。补片的尺寸大小非常重要。补片太小，不能盖住上关节囊的空隙，失败。补片太大，容易松弛失败。

    4、在置入补片之后再置入大结节锚钉。如果在置入补片之前就在大结节处打上锚钉，就容易出现拉入补片时出现缝线缠绕的现象。

    5、用PDS线牵拉锚钉上的线使得手术简便。如果不用PDS线牵拉，在把补片放到合适的位置时就更加困难。

    6、用PDS线将肩胛盂锚钉上的线从Naviaser入路拉出，然后牵拉线，能够将补片放到理想的位置。这一步也是本“牵拉”技术的体现。

    第五，“牵拉”技术易化肩关节镜下上关节囊重建手术治疗不可修复性肩袖损伤手术的优点和风险有什么？

    优点：

     1、PDS牵拉技术使得线头管理少、容易。

     2、减少了线缠绕的可能。

     3、直接拉入补片。

     4、减少补片打卷褶皱的风险。

     5、在大结节处的固定更加确切牢靠。

    潜在风险：

     1、常规肩关节镜手术的风险。

     2、对补片的炎症性反应。

     3、感染。

      2017年，让我们积极加深对肩关节的理解和认知，不断提高临床技能，关爱肩关节患者，努力更好地为广大肩关节疼痛、活动受限的患者提供国际一流品质的技术服务和人文关怀。