大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是2016年12月15日周四。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。

    作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。

     2016年12月10日周六和12月11日周日，由上海华山医院运动医学科陈世益教授和陈疾忤教授领衔主办的2016CSSM肩关节运动损伤论坛暨中欧肩关节学院高级课程班将在上海华山医院成功举办。华山之巅，英雄论肩，一场盛会，不虚此行！

     2016年12月11日周日，用了一上午的时间，大家重点探讨了肩关节不稳、肩关节脱位的方方面面的的话题，在陈世益教授和陈疾忤教授的精心准备和协调之下，有关肩关节不稳讨论真是精彩纷呈，亮点不断！令人感觉到真是余音绕梁，三日不绝。

     其中，专门邀请了韩国朝鲜大学骨科Young Lae Moon教授就《Remplissage术的适应证和预后》发表了精彩的演讲。

     好！那么我们今天就一起学习一下美国南卡罗来纳州John M. Tokish医生在2016年的Arthroscopic techniques（关节镜手术技术杂志）上发表的一篇文章：Arthroscopic Remplissage for Moderate-Size Hill-Sachs Lesion（关节镜下Remplissage手术治疗中度Hill-Sachs损伤）。

      主要步骤：

      第一：关节镜探查。

      第二：评估Hill-Sachs损伤。置入两枚带线锚钉准备进行Remplissage填塞，暂不打结。

      第三：修复Bankart。

      第四：将第二步中线进行double pulley双滑轮打结法固定。

      患者取侧卧位。标准后侧入路进行关节内探查。在关节镜监视下，做前上入路和前盂中入路。

      首先全关节探查，看看有无并发病理改变。确认Bankart损伤及Hill-Sachs损伤。

      基于术前评估，术中进一步探查确认没有肩胛盂的明显骨缺损。先进行游离前下方盂唇和关节囊，修整，为Bankart损伤带线锚钉修复做好准备。

      为了视野清楚，后面的Remplissage手术置入锚钉后，先不打结，然后修复前面的Bankart损伤，最后再Remplissage打结。

      为了更好地看清楚Hill-Sachs的位置，可增加上臂外展角度，关节镜从前上入路观察。

      术中进一步进行肱骨骨缺损程度的评估。外展、外旋上臂，给肩关节一个前向的剪切力，判断是否出现脱位，啮合。看Hill-Sachs损伤的部位会不会和前侧肩胛盂盂缘卡在一起。

      如果术中确认了这个Hill-Sachs损伤需要Remplissage填塞手术并Bankart修复。首先用刨刀、打磨头对Hill-Sachs损伤的部位进行新鲜化。然后做一个切口，通过这个切口在Hill-Sachs损伤处做置入两枚带线锚钉。这个切口的位置非常重要。从肩峰的后外侧，以腰穿针为导向，建立一个入路，方向垂直于Hill-Sachs损伤的中心。这样，做着一个切口通路就可以达到Hill-Sachs骨缺损的前缘和后缘。，使得可以置入两枚螺钉。作者比这个方法的首创者Koo进一步改进的地方在于：通过这一个经皮、经三角肌的切口就可以2枚带线锚钉穿过肩峰下间隙，达到骨缺损处，使得避免了要到肩峰下间隙去抓线、打结。

      一旦确认好之后，建立一入路直达肩峰下间隙，下达冈下肌，但是肩袖不受套管影响。通过套管，放一个交换棒，从肩袖下面看的时候，用交换棒推顶起肩袖以看的更清楚需要置入后侧锚钉的位置。然后交换棒穿透冈下肌，达到Hill-Sachs损伤的后侧区域位置，通过交换棒插入钻孔导向器，直达后侧骨缺损区域。钻到限深处。通过导向器，置入1枚3-0的生物相容性带线锚钉。现在缝线穿越了冈下肌肌腱，外侧线头在套管的外侧口

      然后再将钝头交换棒从套管插入，推顶起肩袖，看清楚骨缺损区前面区域的位置。然后交换棒穿透冈下肌，达到Hill-Sachs损伤的前侧区域位置，通过交换棒插入钻孔导向器，直达前侧骨缺损区域。钻到限深处。通过导向器，置入第2枚3-0的生物相容性带线锚钉。置入前侧锚钉。线头在同一皮肤切口外侧。

      然后，在肩关节外面，各取每个锚钉上的一根线，两者打结，结以上的线减掉。现在剩下另外两个线头没有打结。这两个线头分别来至前面的锚钉和后面的锚钉。现在开始进行double-pulley（双滑轮）技术。同时拉这两个自由的线尾，两颗锚钉的钉眼作为两个滑轮，打过结的线经皮经三角肌滑下去，滑到肩胛下肌的外侧，遮阳就是的下面的关节囊和肌腱贴到了骨缺损处。现在不要打结。如果现在打结，不利于前面Bankart损伤修复手术的进行（因空间小了），现在不打结还可以减少Remplissage填塞处的应力。

      当Bankart损伤修复好了，并且关节内的工作都完成了。最后再固定打结Remplissage的的线。交换打结的轴线，打3个半结。然后剪线。关节镜下观察确认肱骨头位于关节盂的中心，填塞的肌腱填充满了肱骨缺损处，使得肱骨头Hill-Sachs缺损处在关节腔以外。

      理论上讲，这样可能会使得肩关节外旋功能降低。但实际在临床上并没有成为一个明显的问题。

      作者介绍的这个方法简单、有效、可重复性好。经过一个皮肤、三角肌切口，置入两枚螺钉，双滑轮技术使得后上方肱骨头的缺损得以双加强固定。此技术的优势在于不需到肩峰下去抓线和打结。置入锚钉后，不需要再过线，不需要套管穿越肩胛下肌肌腱，避免了在肩胛下肌腱上留下一个肌腱缺损区空洞。                              

        2017年，让我们把肩关节不稳Hill-Sachs损伤Remplissage手术做的更好、更精准、更规范！  加油努力，为广大肩关节患者提供更优质的医疗服务！