大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是2016年12月13日周二。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。

    作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。

     2016年12月10日周六和12月11日周日，由上海华山医院运动医学科陈世益教授和陈疾忤教授领衔主办的2016CSSM肩关节运动损伤论坛暨中欧肩关节学院高级课程班将在上海华山医院成功举办。华山之巅，英雄论肩，一场盛会，不虚此行！

     2016年12月11日周日，用了一上午的时间，大家重点探讨了肩关节不稳、肩关节脱位的方方面面的的话题，在陈世益教授和陈疾忤教授的精心准备和协调之下，有关肩关节不稳讨论真是精彩纷呈，亮点不断！令人感觉到真是余音绕梁，三日不绝。

     在讨论环节，北京积水潭医院著名肩关节专家姜春岩教授说的一句话我记得特别清楚。姜春岩教授说：“你要想做好关节镜下Latarjet手术，首先你要会做一个规范的切开Lartarjet手术。”

     可以预见，5到10年之后，肩关节镜下Latarjet手术将是一个常规手术。但是近2年，应该首先在全国普及规范的切开Latarjet手术技术培训和教育。

     那么，跟谁学切开Latarjet手术呢？世界上谁做这个手术做的最多呢？

     不错，就是法国里昂世界著名的肩关节专家Gilles Walch。Gilles Walch做了2000多个肩关节切开Latarjet手术了，复发率仅为1%。

     好！那么我们今天就一起学习一下Allan A. Young医生和Gilles Walch医生在2011年的Journal of Shoulder and Elbow Surgery（美国肩肘外科杂志）上发表的一篇文章：Open Latarjet procedure for management of bone loss in anterior instability of the glenohumeral joint（切开Latarjet手术治疗含有骨缺损的盂肱关节前向不稳）。

      第一，为什么要做切开Latarjet手术？

      肩关节前向脱位常常存在肩胛盂前下方的骨缺损。2000年，美国的肩关节专家Burkhart报道说对于没有明显骨缺损的肩关节前下方不稳关节镜下Bankart修复术术后复发率为4%，而如果存在骨缺损，则关节镜下Bankart修复术术后复发率为67%.Burkhart将骨缺损超过下方肩胛盂尺寸25%的肩胛盂称之为“倒梨型”肩胛盂。对于具有明显肩胛盂骨缺损、具有大的Hill-Sachs损伤或肩胛盂和肱骨侧都有骨缺损的患者，采用Latarjet手术能够获得有效的稳定性。

      第二，什么是Latarjet手术？

      在1954年，Latarjet描述了一种将喙突截下来用螺钉固定到肩胛盂的前下缘的方法。现在我们具体学习的Gilles Walch的Latarjet手术和最初的描述略有不同。

      第三，Latarjet手术的有效性原理是什么？

      Patte总结了Latarjet手术能够稳定盂肱关节的三个机制。1、当上肢外展、外旋的时候，联合腱在肩胛下肌及前下方关节囊下面就像一个悬吊带，起到一个悬吊作用。2、骨性作用。增加了肩胛盂前下方的骨块，从而增加或恢复了肩胛盂前后方向的尺寸。3、将关节囊修复到喙肩韧带残端所带来的稳定关节的作用。

      第四，选择什么样的病人做Latarjet手术？

      Latarjet手术的适应症包括：复发性肩关节前向不稳，有过度松弛或者没有过度松弛，有或无肩胛盂骨缺损伴有或不伴有肱骨侧骨缺损。对于前下方肩胛盂骨折超过关节面1/3的患者，喙突不能够提供足量的骨量来重建肩胛盂。这些骨折应该采用固定的方式治疗。如果有可能的话，可以采用髂骨移植来固定。

      第五，Gilles Walch做Latarjet有1%的再脱位率，如果再脱位了怎么办？

      可以采用髂骨移植物用改良Eden-Hybbinette手术来应对Latarjet术后失败。

      第六，手术采用什么体位？

      沙滩椅位。患臂铺单后要能自由活动，尤其是做外展和外旋活动。肩峰外侧缘要平行于手术台。肩胛骨和台子之间要垫个小毛巾以使肩胛骨可放平并稳定肩胛骨。

      第六，采用什么手术入路？

      采用有限长度的三角肌胸大肌入路。皮肤切口从喙突尖垂直向腋窝皱襞方向，长度约4到5厘米。年轻的女性为了美观，也可以将切口缩小到3厘米左右。

      第七，如何处理头静脉？

      头静脉向外牵引。与之相应的内侧分支（向奔驰车的标志）要结扎。

      第八，浅层暴露时要用什么拉钩？

      要用一个自动牵开拉钩暴露开三角肌和胸大肌之间的间隙。上臂外展、外旋。用一个Hohmann拉钩放到喙突上方进行牵拉。

      第九，如何准备喙突？

       上臂外旋、外展，暴露出喙肩韧带，从距离喙突止点处1厘米用电刀将喙肩韧带切断。松解喙肩韧带下方的喙肱韧带。然后将上臂内收、内旋以增加显露喙突的内侧面。用电刀直接将胸小肌从喙突上松解下来。注意不要松解超越喙突尖，否则会增加喙突移植物供血不足的风险。用骨膜剥离器去除喙突下表面的软组织。

       现在就可以看到喙突的膝部，即喙突的水平部和垂直部相连接的地方。这就是截骨的位置。从这儿可以截取2.5厘米到3厘米长的喙突。用90度的摆锯从内侧向外侧截取喙突。重要的是要确保截骨垂直于喙突，这样就不会误入肩胛盂关节面。如果有必要的话，可采用骨刀辅助截骨。

      再将上臂外展、外旋，用有齿钳夹住喙突骨块。将残留的喙肱韧带附着物完全松解。将上臂中立位放置，用纱布保护伤口的下面皮肤。用刀片去除喙突下表面的软组织，注意保护喙肩韧带的残端。用摆锯将喙突下表面去皮质，暴露出宽阔平坦的松质骨，这样可以使愈合可能性最大化。一般在喙突移植物截骨末端的部位会有个骨凸起的部分，需要将其去除。

      将一个骨刀放在喙突下面保护皮肤，用3.2mm直径的钻头在喙突上钻两个孔。两个孔要位于喙突的中轴线上，间距约1厘米。用电刀清理两孔中的软组织，再从对侧重复钻一遍孔，从而完成喙突两隧道的制作工作。拿走保护皮肤的的纱布。将肘关节在体侧上臂外旋，直视下用Mayo剪刀松解联合腱的上外缘约5厘米。将喙突推到胸大肌下方，直到后面用到喙突时再取出来。

      第十，怎么显露肩胛盂？

      将上臂置于体侧并外旋，暴露肩胛下肌。确认肩胛下肌的上缘和下缘。肩胛下肌劈开的位置在上2/3和下1/3之间。但是术前体格检查如果发现存在过度松弛，劈开肩胛下肌的位置就选在肩胛下肌的正中间，以加大联合腱悬吊的作用。用Mayo剪刀沿着肌肉纤维的方向劈开肩胛下肌。将剪刀推深达关节囊，然后垂直于肌纤维的方向撑开。将剪刀保持在撑开的位置，可以看到关节囊。用一块纱布向上、向内推到肩胛下肌窝。这样可以分离肩胛下肌和下面的关节囊，这样可以增加暴露。在肩胛下肌窝插入一把Hohmann拉钩。拉钩下面垫上纱布。

     用一个带弧形的拉钩，比如Bennett拉钩，拉到肩胛下肌的下部。用刀片将肩胛下肌向外侧劈开一直到小结节。现在就能够更加容易的看到下面的关节囊和关节线。在关节囊的关节线位置上做一个1到2厘米长的竖直切口，这样可以将一个拉钩放到盂肱关节里面。在上部，关节囊上的切口可以向内侧拐向达到关节盂边缘，这样可以增大关节囊切开，有利于置入一个拉钩。作者喜欢法国里昂生产的一种Trillat拉钩，因为这个拉钩切迹低。当然，也可以用Fukuda拉钩或其他类似的拉钩。

     可以用一个斯氏针临时插到上肩胛颈尽量高的位置以增加上方的显露。然后将内侧的Hohmann拉钩换成link拉钩，将link拉钩尽量往肩胛颈的内侧方牵拉。Hoffmannl拉钩置于下面，在下方肩胛颈的关节囊和肩胛下肌的下半部分之间，暴露肩胛盂6点钟的位置。现在肩胛盂的前下方就能够完全显露清楚了。

      第十一，怎么准备肩胛盂和固定喙突？

      用电刀将前下方盂唇和骨膜切除，右肩起于5点钟位置（左肩起于7点钟位置），向内达肩胛盂内侧2厘米位置。然后转向向上切约2到3厘米，最后再转向外侧2点钟位置（左肩为10点钟位置）切除盂唇，完成切除。用骨刀从肩胛盂由外向内掀起关节盂唇骨膜瓣，形成类似Bankart损伤的样子。用骨刀将关节盂前方表面去皮质。目的是创造一个平坦面，并且暴露出渗血的松质骨。这样容易和移植来的喙突愈合。

      用3.2mmde钻在肩胛盂上钻出下面的一个孔。这个孔右肩位于4点和5点钟之间（在左肩位于7点钟和8点钟之间）。小心不要将移植物放的太靠下。太靠下会有肱骨头从移植物上方脱位的可能。这个孔还要偏内，不能使得移植物突出于关节盂面之上。孔和关节盂面之间的距离一般为7mm。但是会根据喙突的的大小，适当调整。钻孔要平行于关节盂关节面。钻孔要穿过后侧关节盂皮质。

      现在将喙突从胸大肌下面拿出来。再次清理松质骨表面的残渣软组织。用一个35mm长，4.5mm直径的半螺纹踝螺钉拧入喙突移植物下面的孔（联合腱那一侧的孔）。虽然这是下面螺钉典型的长度，但是再置入第二根螺钉后根据需要可以换成更适宜长度的螺钉。将这枚螺钉拧入已经钻好的的下面那个孔里面，拧紧，要确保喙突平行于肩胛盂关节面，而不会悬出。理想的情况下，移植物应该和关节盂面相平。但是，轻微向内侧放置一点（1mm到2mm）都是可以接受的。但是永远不能接受向外侧突出，否则会容易出现骨性关节炎退变。

      当喙突放置的平行于肩胛盂之后，用3.2mm的钻钻出第2个孔，钻这个孔时利用喙突上已经钻好的第2个孔。钻孔要平行于关节盂面，直达后侧皮质。测深器测量踝螺钉长度，一般是35mm长（通常在30到40mm之间）。两枚螺钉都用“两手指”技术拧紧。过度的拧紧会导致喙突骨折。这是要避免的。

      最后再确认喙突的位置。有任何的移植物骨凸向外侧都要用咬骨钳或高速磨钻磨平。当然也可以去掉一颗螺钉后，放松另外一个螺钉，然后稍微朝另外一个方向钻孔，调整好移植物的位置。

      用可吸收线将喙肩韧带的残端和关节囊修复到一起。在Trillat拉钩拿走之前，缝喙肩韧带下面的一针。然后缝线穿过关节囊，然后打结。第二针穿过喙肩韧带残端的上部，然后和其相邻的关节囊缝在一起，打结。在这两针缝合时，要特别注意肘关节靠体侧，上臂要放到完全外旋位。这样有利于术后即时进行外旋锻炼，而没有修补失败的风险。

       关节囊的修复2针就够了。这是直接的内外方向的缝合。

       拿走肩胛下肌窝的纱布。去除所有拉钩。不缝合劈开的肩胛下肌。闭合切口。一般不用引流。但是如果发现出血多的用引流。

       第十二，术后怎么康复锻炼？

      要求患者术后带悬吊带15天。目的是让患者休息，减少术后血肿产生。3天后允许患者主动外旋、前举动作。15天之后，一般的日常生活都是允许做的。继续进行自己上举、外旋锻炼。在1个月的时候，允许患者跑步、骑自行车、游泳，但是还不要做上肢肌力训练。3个月之后，临床和影像学评估发现喙突有满意的愈合之后，可以恢复体育运动，包括对抗项目。

        2017年，让我们把Latarjet手术做的更好、更精准、更规范！ 加油努力，让我们为广大肩关节患者提供更优质的医疗服务！