一直关注breast reconstruction（乳房重建），但对mastectomy（乳房切除术）所知不多。上次我们简要介绍了几种常见的乳腺癌乳房切除术式和乳房重建的基本原则，在“重建”之外，也对“切除”有了一些思考。近日稍有闲暇，也来一次“史海钩沉”，对乳腺癌外科手术的发展之路做了一些了解。 陶渊明云：“开卷有得，便欣然忘食”——今天就以一个整形外科医生的视角来扒一扒“切除”那些事儿，然后就回归本源，专心谈乳房重建！

一、残忍的乳房切除

    既然扒历史，那自然少不了讲故事。要讲mastectomy，就让我们先从圣阿加莎（Saint Agatha，公元231-251年）所承受的残酷刑罚开始。

    阿加莎是西西里坚定的基督教女信徒，由于拒绝罗马地方长官Quintianus的求爱而遭到迫害，最后被残忍的用钳子割去乳房。

    在西方宗教绘画中，阿加莎通常以手捧一个盛有她的乳房的托盘的样子出现。 她是和圣母玛利亚一起在基督教常典弥撒受到纪念的七个女圣人之一，现在也作为乳腺癌患者的守护之神。直到今天，每年2月5日，在地中海西西里地区还会有盛大的活动来纪念她的殉道。

二、乳腺癌认识的历史

    人类历史上最早的乳腺癌文字记载可以上溯到公元前1600-1700年间完成的医学论文集The Edwin Smith Surgical Papyrus。在书中作者描述了一例乳房的“膨出的肿瘤（bulging tumors）”，并记述了如果肿瘤蔓延至整个乳房，则“摸上去是凉的、膨出的，而且是无法医治的”。

    而在古希腊历史学家Herodotus（公元前485-430年）的著作中，已明确记载了医生Democedes为波斯国王大流士一世（Darius I）的妻子Atossa治疗乳腺癌的故事了。

    罗马医生Aulus Cornelius Celsus （公元前42-公元37年）甚至在其手稿De Medicina中将乳腺癌分为恶癖（cacoethes）、无溃疡癌（carcinoma without skin ulceration）、溃疡癌（carcinoma with skin ulceration）和外生癌（thymium）四个阶段。

    在中国，公认的最早描述乳腺癌的是东晋葛洪（284-354年）的《肘后备急方 · 治痈疸妒乳诸毒肿方》 。

    关于乳腺癌的发生，在西方医学之父希波克拉底（Hippocrates）的体液学说（humoral theory）基础上，希腊医生Galen of Pergamum （129-200年）认为乳腺癌发生原因是乳房中出现了“凝固的黑胆（coagulum of black bile）”，是一种全身体液紊乱的局部表现，而这种体液学说观点一直持续到17世纪才被局部起源理论所取代。但随认识的深入，目前已确定乳腺癌是一种全身性疾病。

三、乳腺癌手术的经验探索

    有记载的人类最早的乳腺癌切除术应该是希腊医生Leonide在公元200年施行的。他以烙铁烧灼止血进行了乳房切除。同时，Leonide或许还是第一个记录了乳腺癌转移到腋窝的人。

     1680年，法国医生Francois de la Boe Sylvius首先对癌症的体液学说进行了质疑。他认为癌的发生并非因为过多的“黑胆”，而是淋巴液的化学转化问题。1713年，基于观察到修女中乳腺癌发病较多，Bernardino Ramazzini认为其原因可能与缺乏性生活有关。而普鲁士的Friedrich Hoffman认为那些有规律性生活的女性乳腺癌患者则是因为淋巴堵塞所致。

     直到1757年，Henri Le Dran提出癌首先经淋巴管转移到区域淋巴结，然后进入全身循环，也即癌的早期阶段是一种局部疾病的理论，从而为早期乳腺癌手术治疗提供了可能性。这种局部起源理论的确立，推动了根治性手术的探索和发展。

    杰出的法国医生Jean Louis Petit（1674-1750年）最早提出乳腺癌手术的概念。他认为癌症的根源在于肿大的淋巴腺（“the roots of a cancer were the enlarged lymphatic glands.”）。在其死后24年出版的著作Traités des Maladies Chirurgicales et des Opérations中，Petit建议完全切除患癌乳房、任何肿大的腋窝淋巴结和受癌症累及的胸大肌。

    而1720年，德国著名外科医生Lorenz Heister（1683-1758年）则利用特殊器械（guillotine device）切除乳腺癌的整个乳房，除此之外，他建议切除腋窝淋巴结、胸大肌和部分胸壁以完全切除癌组织。1773年，Bernard Peyrilhe也建议乳房切除术要同时切除患癌乳房、腋窝淋巴结以及胸大肌。

    直至19世纪中叶，麻醉、抗生素以及输血技术的发展才给包括乳腺癌在内的外科治疗带来了巨大的推动。

四、乳腺癌根治术及扩大根治术

1、乳腺癌根治术

    19世纪后期，在越来越多解剖学理论支持和一些成功的手术经验基础上，美国医生William Stewart Halsted（1852-1922年）和Willy Meyer （1858-1932年）分别在1890年和1894年先后在论文中提出了乳腺癌根治术。这种将患癌乳房、胸大小肌和腋窝淋巴节在内的组织整块切除的根治术又被称为Halsted术式。

    该术式的推出，使乳腺癌的局部复发率由同时期欧洲报道的51-82%降到6%，3年生存率达到45%。在随后近80年中，Halsted根治术被作为乳腺癌外科手术的标准术式而在全世界广泛施行。

2、乳腺癌扩大根治术

     在20世纪早期，在广泛推行Halsted根治术的同时，由于内乳淋巴结的发现和肿瘤病理学的发展，为了彻底清除病灶、减少复发，认为对可能产生转移的途径和部位均应给予预防性清扫，于是又提出了扩大根治术（extended radical mastectomy）的概念，将切除范围扩大到胸廓内动、静脉及其周围淋巴结甚至锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结。此类手术虽进一步降低了乳腺癌的局部复发率，但手术损伤大、并发症多、死亡率高。而由此带来患者生存质量损害也极为显著。

五、改良乳腺癌根治术

    至20世纪中叶，对乳腺癌的认识日渐深入，同时放射治疗方法也日渐成熟。如何在确保治疗效果的同时减少手术并发症、局部组织损伤成了新的探索方向。

     1948年，伦敦Middlesex Hospital的D.H. Patey（1889-1977年）和W.H. Dyson最先报道了改良的乳腺癌根治术（modified radical mastectomy）。他们提出只切除胸小肌而保留胸大肌并不比经典的Halsted术式带来更多的局部复发率和术后生存率的问题。而J.L. Madden和Hugh Auchincloss则分别在1972年和1970年报道了保留胸大、小肌的改良术式。

    大范围前瞻性随机试验比较了乳腺癌根治术与改良根治术的疗效。随访10-15年结果显示两组并没有统计学差异。但在形体效果和上肢功能方面，改良根治术均由于根治术。

    而据美国外科医师协会的资料，1950年Halsted根治术占全美国乳腺癌手术的75%，1970年约占60%，而到1972年则降至48%，1977年降至21%，到1981年则仅占所有乳腺癌手术的3%了。与此同时，改良根治术则由1950年的5%上升至1972年的28%，到1981年上升至72%。

六、单纯乳房切除术

     基于认识到并非所有的乳腺癌妇女都需要进行乳腺癌根治术，1963年，Kennedy 首先报道了切除全部乳房组织和胸肌筋膜（pectoral fascia）、但不切除胸肌和腋窝淋巴结的单纯乳房切除术（simple mastectomy）。1969年，Kaae等比较了单纯乳房切除术加术后放疗、扩大的乳腺癌根治术加放疗两种治疗措施，结果显示两者有着相似的总体生存率。

七、保乳手术

    到20世纪七十年代，破坏性更小的改良根治术已成为乳腺癌手术的主要术式。但随早期诊断技术及放、化疗治疗水平的持续进展，尤其是认识到乳腺癌是一个全身性疾病的本质及在多数病例可出现早期血道播散等证据，使得广泛性破坏手术的必要性受到越来越多的质疑。越来越多的外科医生接受并积极支持“缩小”手术，并开始了保留乳房的乳腺癌手术（breast-conserving surgery）的探索。从此，乳腺癌组织切除加放疗、化疗、内分泌治疗等的综合治疗措施是的乳腺癌保乳手术成为早期乳腺癌手术的重要发展方向。

     根据切除组织量的多少分四种类型，即肿瘤切除术（lumpectomy）、肿瘤及其周围少量乳腺组织切除术（tylectomy）、楔形切除术（segmentectomy）和象限切除术（quadrectomy）。

    从1981年Veronesi等在The New England Journal of Medicine上发表关于象限切除术加腋窝淋巴结清扫、放疗与根治术的对照研究以后，Fisher等也发表了楔形切除术等保乳手术与传统根治术的疗效差别，证实了对早期 （直径≦3 cm的I/II期）乳腺癌而言，保乳手术的疗效和减少手术并发症方面是令人满意的，而其可保存乳房外形又满足了患者精神、心理方面的需要，在提高远期生存率和生存质量方面具有显著的优势。

    如今，乳腺癌保乳手术经过30来年的发展，肿瘤切除术（lumpectomy）或切除范围更大的象限切除术（quadrectomy）加后续放疗的保乳手术已成为发达国家I/II期乳腺癌的首选术式，占到乳腺癌手术的70%左右。而在我国，保乳手术率还不到10%，其主要原因还是手术医生技能和经验以及后续放射治疗条件的限制。

     越来越多的乳腺肿瘤外科医生认识到乳房对女性心理健康和生存质量的重要性。可以说，保乳手术已成为乳腺癌治疗的重要发展方向。其中，肿瘤整形乳房缩小术（oncoplastic breastreduction）也日益受到重视。该技术是在肿瘤外科尽可能切除肿瘤及周围部分正常组织、力求切除组织边界无癌细胞残留的前提下，应用整形外科乳房缩小、提升技术来达到乳房外形的完美塑形。肿瘤整形乳房缩小术需要手术医生根据肿瘤的大小和部位设计不同的手术切口和皮瓣，力求最真实地还原患者的乳房外形。由于手术创伤小，术后效果好，最大限度地保留了乳房的外形和对称性，日益受到了国际上乳腺外科医师的推崇和乳腺癌患者的青睐。

八、 新型乳房切除术

     尽管在发达国家保乳手术已成为I/II期乳腺癌的首选术式，但对于II期以上或肿瘤较大、乳房较小或者其他原因而不宜行保乳手术的患者以及保乳手术后局部有复发的患者而言，乳房切除术依旧是必要的。在保乳手术得以推广的同时，乳房切除术依旧在不断发展。同样在考虑肿瘤切除的同时保存最好的乳房外形的原则之下，保留皮肤乳房切除术（Skin-sparing mastectomy）、保留乳头/皮下乳房切除术（Nipple-sparing/subcutaneous mastectomy）等新型乳房切除术式也被提出并得到认可。

九、乳房切除后乳房重建术

     乳房切除术后乳房重建是整形外科发展的重要成就之一。随着乳腺癌中远期生存率的提高，乳房重建对恢复病患女性形体美、增强自信心及改善生存质量具有重要的意义——也就是说，患者生存质量的最好恢复和医学技术手段的发展使乳腺癌外科手术治疗的破坏性日益变小，而所能提供的保留或重建完美乳房外形的可能性日益增加。

     可以说，在人文医学的福荫之下，没有考虑乳房重建就是不完整的乳腺癌治疗！

    大量临床研究证实，乳房重建并不增加乳腺癌的复发率；但乳房重建的时机、方式以及乳癌相关健康问题却要在有经验的乳腺外科、整形外科医师的专业指导下进行。

     简单地讲，按照乳房重建的实际而言，可以分为即刻乳房重建和二期（延迟）乳房重建；而在重建的方式上，则可以分为自体组织移植和假体乳房植入。关于乳房重建，将在随后几期给大家介绍。

    纵观乳腺癌乳房切除术的发展历史，可以看出，随着医学研究的发展和无数外科医生的执著探索，乳腺癌外科手术所经历的“经验局部切除”、“halsted根治术”、“扩大根治术”、“改良根治术”、“保乳手术”的历程，就是一个手术损伤“小”、“大”、“更大”、“小”、“更小”的历程，是由“可耐受的最大治疗（tolerable maximum treatment）”向“有效的最小治疗（minimal and effective treatment）”发展的过程，或者说就是一个在与乳腺癌这一病魔斗争过程中从单纯“治病救人”走向“提高生存质量”的人文医学之路！

    医学之美，莫过于此！

（图片除摘自参考文献外，均来自网络，版权属原作者）

参考文献

1. Harold Ellis. A History ofSurgery. Cambridge University Press, 2002.

2. WilliamDonegan. History of breast Cancer. In: Breast Cancer. PMPH-USA, 2006.

3. Kirby I. Bland, EdwardM. Copeland III. The Breast: Comprehensive Management of Benign and MalignantDiseases, Volume 2. Elsevier Health Sciences, 2009

4. ZurridaS, Bassi F, Arnone P, et al. The changing face of mastectomy (from mutilateonto aid to breast reconstruction). Int J Surg Oncol. 2011, 980158