一、综述

葛文德认为，人类的错误主要分为两类：一类是“无知之错”，另外一类是“无能之错”。“无知之错”是因为我们没有掌握正确知识而放下错误，“无能之错”是我们虽然掌握了正确的知识，但却没有正确使用而放下错误。

在书中葛文德为我们列举了许多与医学有关的案例，从中我们可以知道，手术的例行程序非常复杂，医护人员放下这样或那样的错误是不可避免的。面对压力，即便是优秀的医生也难免会漏掉其中一个步骤、少问一个关键问题，以致在手术过程中出现失误。葛文德还拜访了飞行员和建造摩天大楼的建筑人员，并从他们那里找到了应对复杂问题的方法。即便是超级专家也需要一张清单，需要把一些关键步骤写在小卡片上以帮助其完成工作。

葛文德认为：专家也会犯错误，他们也需要帮助，但是是否接纳清单，取决于他们是否承认这一事实。

 在人类历史的绝大部分时间里，我们的生活主要被“无知之错”所主宰。给人类带来了巨大的痛苦的疾病最能说明上述观点。就大多数疾病而言，我们以前并不知道病因是什么，也不知道该如何治疗。但仅仅在过去的几十年时间里，科学为我们积累了大量知识，以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战，还要投入大量的精力来应对“无能之错”挑战。

现在，我们面临更多的是“无能之错”,也就是如何持续地、正确地运用我们掌握的知识。在众多的选项中选择正确的选择合适心脏病治疗手段是一件非常困难的事情，即使对经验丰富的专家来说也不是容易的事情。

研究发现，至少有30%的中风病人、45%的哮喘病人以及60%的肺炎病人没有得到妥善的治疗。即使你知道该怎么做，正确实施治疗过程的各个步骤还是非常困难的。

现代医学面临的困境和压力：主要的原因并不是金钱或政府，也不是法律诉或保险公司制作的麻烦，而是现代科学的复杂及我们运用复杂知识所面临的紧张和压力。

在人类所有的实践领域中，知识及其复杂性与日俱增，同样人们正确实施所掌握知识的难度也与日俱增。

即使我们已经付出了很大的努力，但由于复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多。

经验非常重要，这一点毋庸置疑。如果治疗遭受创伤的病人，外科医生光看教科书是不够的。即使你熟知有关外伤的各种诊断方法和治疗方法，懂得快速行动的重要性，也不足一让你成功地治愈病人。一名优秀的外科医生还必须熟悉治疗的真实环境，熟知实施各种步骤的次序和正确时机。不断练习、不断积累经验会让你熟能生巧，让你获得成功。如果失败的原因仅仅是缺乏某些技能，那么只需接受更多的培训和练习就能够解决问题。

无论是在医学，还是在其他领域，个人能力往往不是最难克服的障碍。因为在大多数专业领域，训练的时间比以往任何时间都长，培训的强度也是前所未有的。我们会利用一切可能的机会来完善自己的技能。但我们还是会经常犯错误，无论个人的能力多么超强都不足以改变这种状况。

 我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的人是人类社会中嘴训练有素、技艺最高超、工作最努力的一群人。而且，他们已经运用这些知识取得了非凡的成绩。但是，要恰当使用这些复杂的知识并不是一件容易的事。造成这一困境的原因越来越明显：我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的范围。知识的确拯救了我们，但也让我们不堪负重。

既能够充分利用我们掌握的知识，又能够弥补人类不可避免的权限和不足。

 我们的身体能够以13000多种不同的方式出问题，有6000多种药物和4000多种治疗手段可供选择。在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理操作，每项操作都有风险。

知识早已经让我们不堪负重。我们每个人都会犯错误；无论进行多么细致的分工和培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误缓释无法避免。

 根据哈佛先锋诊所统计，一年内，在门诊过程中，每个医生平均诊断250种疾病，这些病人还有其他900多种不同的健康问题需要医生仔细考虑。平均要开300种药物和100多种不同化验单，还要进行40种不同的治疗。

一个美国人平均一生要接受7次手术，而美国外科医生一年要做5000万台手术。在美国，每年有15万人没能够走下手术台，而交通事故的死亡人数也只有这一数据的1/3。不仅如此，许多研究表明，至少有一半病例和严重的并发症都是可以避免的。我们并不无知，但无论我们进行多么细致的专业分工，无论接受多么巨大的培训，一些关键的步骤还是会被忽略，一些错误还是无法避免。

成功与失败的并存的现代医疗向我们提出了严峻的挑战：如果专业分工都不足以解决问题，那该怎么办？如果超级专家都会失败，我们还有什么办法。

二、解决问题的办法

1、“关键点”比“大而全”更重要

1935年10月30日，在俄亥俄州代顿的莱特机场（Wright Air Field）举行了一场非同寻常的比赛。波音公司的299型铝合金机身轰炸机遥遥领先，一位看过试飞表演的新闻记者将其称为“飞行堡垒”，后来人们就一直这么叫他。这次比赛原本只是走走过场而与，军方准备至少向波音公司订购65架299战斗机。可是就在飞机爬升到100米左右的高度的时候，飞机像醉汉一样一倒，随即失速坠地，发生了巨大的爆炸。5人机组中有两人不幸遭遇难，其中包括试飞员Major Ployer P.Hill.

调查显示：事故并不是机械故障引起而是人为失误造成的。这架飞机比以往的飞机复杂许多，飞行员要照顾燃油混合比不同的4台发动机、操控起落架、禁冀、电动配平调整片和恒速液压变距螺旋桨等。由于忙于各种操作，希尔少校忘记了一项简单却很重要的工作。研发人员为飞机设计了一套全新的控制面锁定机制，但希尔在起飞前忘记对升降舵和方向舵实施解锁了。当地的报纸认为波音的新飞机“太过复杂，以致无法单人操控”。最后，军方不得不选择马丁与道格拉斯公司设计的较小的轰炸机。波音公司几乎因此而破产。

不过，军方购买了几架波音机作为测试机。一些专家依然坚信这一型号的飞机是可以操控的，所以，一群试飞员聚到一起出谋划策。

他们决定不做的事情和他们决定要做的事情一样有趣。他们并没有要求驾驶299型轰炸机的飞行员接受更长时间的培训，因为希尔少校的经验和技术已经是超一流的了，他是美国陆军航空兵的首席试飞员。这些专家想出了一个非常巧妙的办法，那就是编制一份飞行员检查清单。这张清单的诞生，从一个侧面说明了航空业取得了多么惊人的发展。虽然驾驶早期的飞机起飞也会让人感到紧张，但这毕竟不算难。在那个时候，使用清单开飞机就好比看着使用手册把汽车倒出车库一样荒唐可笑。但是，新飞机的操控复杂程度大幅提升，任何一个飞行员，无论他的记忆力有多好，飞行技术有多么高超，都不能保证自己可以在飞行的各个阶段准确无误地完成所有操作。

在编制清单的时候，试飞员尽量做到简明扼要，他们把起飞、巡航、着陆和滑行各阶段的重要步骤浓缩在一张索引卡片上。卡片上列出的事项飞行员都知道该怎么操作，他们会根据清单的提示检查刹车是否松开，飞行仪表是否准确设定，机舱门窗是否完全关闭，还有升降舵等控制面是否已经解锁。这些事情对飞行员来说真的都是一些简单得不能再简单的操作了，你可能会因此而质疑清单的有效性，但让我们看看清单的力量吧！

成效：自从这一看似愚蠢的飞行清单投入使用以来，299型轰炸机的无事故安全飞行里程达到290万公里。最终，美军总共订购13000多架这个型号的飞机，并将其命名为B-17（二战初期美军的主要轰炸机，后被由更为强大的B-29轰炸机“超级空中堡垒”替代）。

   抓取“关键”要素与“必不可少”的基本要素

在复杂的环境中，专家们要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下，人们特别容易忽视一些单调的例行事项。（当一个病人呕吐不止，而他的家人不停地向你询问病情时，你很容易忘记为病人测量脉搏。）对于被工程师称为“或全或无”的过程来说，记忆错误和注意力不集中是非常危险的。无论是去食品店买做蛋糕的原料，还是为飞机起飞做准备，或是在医院里诊断病人的病情，错过任何一条重要信息都会让你付出的努力彻底泡汤。

但是，第二种困难一样不可小觑，那就是人们会麻痹大意，会故意跳过一些明明记得的步骤。毕竟，在很多复杂的过程中，某些步骤并不总是那么重要。飞机的升降舵一般来说总是处于解锁状态，在大多数情况下，对其进行检查纯粹是在浪费时间。但就及时跟踪病人的4项体征而言，或许这种做法只能在50个病人中发现一次险情。人们会一直说“以前从来就没出过这类问题”，直到真的发生了严重后果为止。

清单似乎能帮助我们防范此类错误。它们会提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法，而且还是一种保障高水平绩效的纪律。这种方法对定期记录病人体征发挥了重要作用，当然，这并不是医生的功劳。

让清单变成理性的选择

不过，在2001年，约翰·霍普金斯医院一位名叫彼得·普罗诺弗斯特（Peter Pronovost）的重症监护专家决定试验一种为医生准备的清单。他并没有把重症监护团队在一天中所要进行的所有操作都写进这张清单，而只是在数百种操作中挑选了一种进行试验，那就是防止中心静脉置管感染，正是这种感染差点夺去安东尼的生命。

普罗诺弗斯特把防止插入中心静脉置管引发感染的步骤写在一张纸上，这些步骤分别是：（1）用消毒皂洗手消毒；（2）用氯己定消毒液对病人的皮肤进行消毒；（3）给病人的整个身体盖上无菌手术单；（4）戴上医用帽、医用口罩、无菌手套并穿上手术服；（5）待导管插入后在插入点贴上消毒纱布。

检查、检查，再检查。这些步骤并非什么难事，医学院这些年来一直就是这么教学生的，所以，给这些简单步骤编写清单听起来似乎没有必要，甚至还有点傻。不过，普罗诺弗斯特还是要求自己重症监护室里的护士对医生插入中心静脉置管的操作观察一个月时间，并记录他们实施上述步骤的情况。调查结果显示，1/3以上的操作不够规范，医生至少跳过了一个步骤。

彼得·普罗诺弗斯特及其同事对清单进行一年跟踪结果：

插入中心静脉置管10天引发感染的比例从11%下降到0,15月后，只发生了两起感染。清单实施共防止了43起感染和8起死亡事故。 

研究人员发现，仅仅是要求重症监护室医护人员为日常操作编写清单就能显著提高他们的绩效水平，并能让病人在重症监护室里的停留时间减少一半。

普罗诺弗斯特发现，除了上述效果之外，医院里的清单也可以在其他领域发挥作用。它们帮助我们记忆关键步骤，并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。普罗诺弗斯特惊奇地发现，即便是一些经验丰富的医务工作者也会忘记某些预防措施的重要性。在引入呼吸机检查清单之前对重症监护室医护人员所做的一项调查显示，虽然大量科学证据显示，给接入呼吸机的病人服用抗胃酸药是非常重要的，但还是有一半数量的医护人员并没有意识到这一点。普罗诺弗斯特发现，清单为基准绩效建立了更高的标准。

2、团队犯错的几率比单个人要小

简单问题、复杂问题和极端复杂问题。

简单问题：指有明确解决方法的问题。对于这类问题，可能需要学习一些基本技巧，一旦掌握了这些基本技巧，成功的可能性就非常大。

复杂问题:类似于把火箭发射到月球上这类问题。可以将复杂问题分解为一系列简单问题。但无法找到直接的解决方案。一般来说，这类问题需要掌握不同专业技能的人组成团队，通力合作才能成功解决问题。时间和协调成了成功的关键因素。

极端复杂问题：类似于抚养孩子这类问题。一旦将火箭成功发射到月球上，那么在发射其他火箭的时候就能够重复和完善这一个过程。毕竟，火箭是火箭，他们之间有很多的相似性。但培养子女就不同了，因为每个孩子是独一无二的。虽然成功抚养一个孩子可以让你积累经验，但这并不意味着在抚养下一个孩子的时候也能成功。虽然专业技术是非常重要的，但他们却不是获得成功的充分条件。抚养不同孩子的方法可能截然不同。这就体现出极端复杂问题的另外一大特性：结果的不确定性非常的大。

从事不同工作的人都被大量简单的问题所包围，清单能够防止此类简单问题中出现低级错误的可能。

但是人们所做的大多数重要的工作没有那么简单。我们很难找到一个简单明了的方法来照料ICU中的病人，我们需要不同专业专家在不同情况下通力合作，完成不同任务，复杂的任务不可能通过简单的“强制函数”加以控制。 

要把简单是事做好，不要犯低级错误，也要为随机应变和主管判断流出足够的空间。

一个人免不了会犯错误，但许多人犯错误的可能性或许会变得小一些。

不能单枪匹马，要依靠集体的的智慧。用一套清单来保证不遗漏任何简单的问题，不跳过简单的步骤，用另外一套清单来保证所有专家都对困难的和意外之外的问题进行充分讨论，并共同商讨出解决方案。

 三、行事原则

1、权利下放

将决策分散到外围，二不休聚集在中心，让每个人担负起自己的责任，这是清单取得实效的关键所在。

在面对极端的问题时，应尽量放权。极端问题本来就出乎人们的意料的，每个人在做出超出自己级别的决定时，应该根据所掌握的信息做出最佳的选择。

由于极端复杂问题往往不可预测，这类问题的解决超出了个人能力范围，所以事无巨细都由核心层、最高层来决定的做法注定要失败。

2、简单至上

据估计，外科手术的术后并发率在3%-17%。每年全球至少有700万人在术后残疾，而至少100万人没有走下手术台。