【立委按】老爸的医学生涯电子版另开辟【教育园地】专栏，整理刊载老爸医学生涯中所做的医学讲座、代表性手术记录以及对后生传帮带方面的资料。相信这些资料对于同行和后学自有其参考价值。在老爸一路向上的医学生涯中，职称上最高的一级当然是主任医师的评定。材料中，五例四类手术例案是九四年申报主任医师的必备附件之一。当然，申报成功还要加上省级至全国核心期刊发表论文五篇以上、专业英文笔试合格、医学教学能力（例如下面的医学讲座）及临床领导经验等综合考核评价。

1、阻黄的有关临床问题 (讲稿提要)

1 黄痘 —— 症候群。肝前 (溶血性)、肝细胞性、肝后性 (梗阻性)。混合型

2 阻黄 —— 肝内毛细胆管 – 小胆管 – 肝胆管 – 肝总管 – 胆总管 … 梗阻。

3 内科黄疸 —— 外科黄疽: 肝内、外梗阻。(15%-20%难以鉴别)

4 阻黄的诊断程序和方法: 临床、化验、X线、B-US、CT、MRI、PTC、ERCP、核素 (同位素碘131、得99) 显象、选择性动脉造影 … 肝活检、剖腹探查…

5 诊断三要素 —— 梗黄与否 – 梗阻部位、程度 – 梗阻原因。

6 外科黄痘的特点:

(1) 胆绞痛 (Charcot三联征、Ranold五联征); 无痛性进行性黄疸常提示癌症。
(2) 查体: 右上腹或全腹呈腹膜刺激征、肿大的胆囊。
(3) 化验: 胆红素+85.5umol/L 且直接/总胆红素 >35%或“胆酶分离”、 AKP↑、尿胆红素 +、尿胆原 -。
(4) 常见原因: 胆石症、胆道寄生虫、胆管狭窄、癌、炎症及胰癌、炎、肝门转移癌、Mirizzi Snydrome
(5) 需除外内科黄疸 —— 如: 病毒性肝炎、药物性肝损害、妊娠特发性黄疸、硬化性胆管炎 ……

7 外科黄疸的治疗: 力争早期手术。

8 关于术前减黄问题 (尤其恶性梗黄 —— 肝肾、凝血机能、胃粘膜损害及免疫功能低下等，血胆红素在170umol/L)。方法: (1) 外引流技术 —— PTCD、U管、胆囊造口、胆总管造口术。(2) 内引流技术 —— 胆肠内引流。

9 手术

9.1 取石术+外、内引流术 (T管引流、盆式胆肠内引流、Roux-Y、
病肝切除…)

9.2 胰癌切除: Whipple、Child手术

2、胃大部分切除的并发症 (讲稿摘要)

1  近期并发症

1.1 术中损伤: 胆总管、胰腺、结肠中动脉。

1.2 术后胃出血

1.2.1 近期 —— 止血不彻底、溃疡旷置。

1.2.2 术后7~10天 (继发性出血) —— 多可自止。

1.3 十二指肠残端漏 (Billroth-Ⅱ式):  (1) 缝合不佳,(2) 空肠输入柈梗阻，(3) 局部血供不良。

1.4 吻合口排空障碍 3-4%

1.4.1 全吻合口。

1.4.2  输出柈。

1.5 输入柈综合征 (B-Ⅱ式)

1.5.1 慢性单纯性部分梗阻 (技术因素) —— Braun式吻合、Roux-Y 式吻合(30-40Cm)。

1.5.2 急性绞窄性完全性梗阻 (剔除胰腺炎) 原因: (1) 输入、出交叉 (压力过高—— 坏死穿孔)，(2) 输入袢过长 —— 内疝，治疗: 急症手术。

1.6 输出袢梗阻 (钡餐检查) 手术探查。原因: 结肠后 —— 系膜孔缩窄、结肠前 —— 内疝。

1.7 术后急性胰腺炎1% (腹液淀粉酶 —— 诊断)。原因: 创伤、Oddi 括约肌痉挛、输入袢梗阻、术后抑蛋白酶分泌减少。治疗: 手术引流。

2  远期并发症

2.1 “倾倒”综合征   原因和机理: ① 小肠内高压 —— 肠管膨胀 —— 5-羟色胺等肠道激素 —— 蠕动增快和血管扩张 —— 血容量降低，K↑ —— &重力牵拉残胃 —— 刺激内脏神经 —— 上腹和心血管症状。治疗: 手术避免残胃过小、吻合口过大，饮食、体位调节，药物: 抗组织胺或抗乙酰胆碱、抗痉挛和镇静剂或抗5-羟色胺等药物，手术: 旨在减少食物直接进入空肠的速度 (缩小吻合口、改B-11为B-I式、胃十二指肠空肠间置。

2.2 低血糖综合征：机理食物 —— 快速 —— 小肠 —— 血糖↓ —— 胰岛素↓ —— 血糖↓ 治疗: 稍进食物。

2.3 碱性返流性胃炎   机理: 胃肠PH差异致使。改手术为Roux-Y或加 Braun，目在减少肠液向胃返流。

2.4 食物团肠梗阻    幽门失功能 —— 粗纤维、粘稠 —— 小肠单纯梗阻。

2.5 贫血

2.5.1 缺铁性 —— 胃内低酸致使，补铁。
2.5.2 巨细胞性 —— 内因子缺乏，V-B12、叶酸、肝制剂。

2.6 营养不良 一般还正常。

2.7吻合口溃疡 手术失败 (胃切除不足，Zollinger-Elison syndrome)。

1999-5-8芜湖长航医院

3、大肠癌

1 结、直肠解剖:

结肠长度150Cm，可分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、和乙状结肠; 直肠长约12.5Cm, 上接乙状结肠下连肛管 (肛管 3-4Cm)，其腹膜反折部距肛缘7.5Cm。

2 结、直肠解剖、生理特点: (1) 血供为终末动脉较小肠差，(2) 肠壁薄，(3) 肠内细菌多，感染性高，(4) 吸收水份使粪成形。

3 结、直肠癌一旦明确诊断后应尽早地施行手术治疗，当然，还应考虑综合性治疗。

结、直肠癌虽已有肝转移，但如原发癌及系膜淋巴结转移癌尚可完全切除，而肝内触及的转移灶为单个, 且其所在部位做局部切除困难不大时，也可以切除原发癌的同时，将肝内转移灶切除，部分病人可因此而获得较长时间的缓解，少数病人尚可有5年或更长的生存期。

直、乙交界处癌占全部大肠癌的60%。

4 结、直肠癌根治术的操作技术原则: 为了尽可能防止术中癌细胞的血行播散和局部种植，对癌肿的操作要轻，避免挤压; 游离癌肿前，先阻断癌细胞肠腔内种植和血行转移的途径。

5 手术前的肠道准备:

结肠的术前准备 (肠道) 是减轻术中污染，预防术后腹腔和切口感染，以及保证吻合口良好愈合的重要措施。肠道准备的目的是使结肠内粪便排空，无胀气，肠道细菌数量随之减少。

肠道准备方法:
主要是通过调节饮食，服用泻剂及清洁肠道，达到手术时结肠“清洁”的目的。

(1) 术前三天进全流质，同时口服番泻叶30克冲服，三次/日，每天补液1500-2000ml。或术前1天服硫酸镁 25 克，二次/日。

(2) 术前三天口服灭滴灵 0.5，四次/日，加氟哌酸 0.2，四次/日。

(3) 术前一天晚上清洁灌肠 (肥皂水)，次日晨再行清水灌肠。

6 结肠手术分右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除、乙状结肠切除; 直肠切除分为直肠前切除 (Dixon术式)、拉出切除 (Bacon术式)、腹会阴联合切除 (Miles术式)、经骶后入路 (Klarsks术式) 等…….

7 手术步聚:

(1) 在距癌肿缘远近侧各10cm处，将肠管包括边缘血管在内，以布带扎紧以阻断肠

(2) 在系膜根部显露准备切断的动静脉，分别结扎，切断，自此开始逐步切断系膜至拟切断的肠管部。(切断前可指压试行，以视保留肠管血运)

(3) 游离包括癌肿在内的肠段，予以切除。

(4) 肠吻合完毕后，用无菌蒸馏水冲洗手术区，以期能破坏脱落的癌细胞。

8 术后并发症:

(1) 若病程长，有不全梗阻症状，肠道准备工作可能达不到应有的要求，术中一旦腹腔受到污染后，会引起腹腔感染。

(2) 由于肠壁水肿，又有不同程度肠管扩张，结、直肠切除后，吻合易发生吻合口瘘或因吻合口张力大引起吻合口狭窄。

(3) 结、直肠切除，腹腔搔扰性大，易引起腹腔肠管的粘连。

(4) 术中易出血或引起其他脏器的误伤如输尿管、十二指肠、胰腺、下腔静脉等。

(5) 腹部切口大，易发生切口感染。

9 术后处理:

(1) 术后48小时内注意血压、脉搏、呼吸。

(2) 注意腹腔内出血和伤口出血。

(3) 术后保留导尿48小时后拔除。

(4) 每天注意液体、营养和电解质的补充。

(5) 大量应用广谱抗菌素。

April 8, 2005 李名杰于长航医院

4、脐部疾病 (讲稿提要)

1 脐部胚胎学 —— 体蒂: 脐动脉-脐外侧韧带(2); 脐静脉-脐中间韧带(1); 卵黄管; 脐尿管。

2卵黄管畸形

2.1 卵黄管完全未闭 —— 卵黄管瘘 (脐肠瘘)。

2.2 卵黄管部分未闭

2.2.1 脐部 —— 脐窦

2.2.2 中间部 —— 卵黄管囊肿

2.2.3 肠部 —— 麦克耳憩室 (Meckel diverticulum)

2.3 脐部粘膜残余 —— 脐茸 (脐息肉)

2.4 卵黄管及其血管纤维化索带残留 —— 脐肠索带

3脐尿管畸形

3.1 脐尿管瘘 —— 未闭

3.2 部分未闭

3.2.1 脐部 —— 脐尿管窦

3.2.2 中间部 —— 脐尿管囊肿

3.2.3 膀胱部 —— 膀胱憩室

4 血管畸形 —— 永存的卵黄管、脐尿管及脐部的血管

5 脐本身疾患 —— 脐疝、脐膨出、感染、子宫内膜异位症、上皮赘生物等

5、先天性胆道畸形 (讲稿提要)

1 先天性胆道闭锁（分6型） —— 胆肠内引流（上海新华医院 50 例+44例仅探查 … （略）

2 先天性胆总管囊肿

2.1 病因:

2.1.1 胆总管末端管壁内自律神经发育不正常（类似先天性巨结肠之病因）

2.1.2 胆总管本身发育障碍 —— 管壁薄弱（类似先天性原发性肾盂积水之病因 ）

2.1.3 病毒感染 —— 阻塞/管壁薄弱 —— 扩张 —— 囊肿

2.2 病理:

2.2.1 肝外型 (多数) —— 胆总管囊性扩张、憩室

2.2.2 肝内型 (Caroli氏囊肿)

2.2.3 混合型 (少见)

2.3 症状：三大症状（一般三岁出现，但往往就诊较迟): 腹痛 60%、肿块90%，黄疸 70%、发热30%、粪便灰白、胆色素尿、套肿穿孔腹膜炎及肝功异常。

2.4 诊断: A 间歌性出现三大症状，B 超声诊断， C 腹部 X 平片或钡餐检查胆道造影。D囊肿穿刺。

2.5 治疗:

2.5.1 囊肿切除 —— Roux-Y胆肠吻合 (难度大、死亡率高)。

2.5.2 囊肿 – 十二指肠吻合 (难度小、效果好): 低位、口大 (6Cm)、粘膜对准缝合。

2.5.3 囊肿 – 空肠Roux-Y式吻合术。

2.5.4 囊肿外引流 (急诊过渡)。

2.5.5 肝内囊肿处理: 肝叶切除

3 先天性胆囊畸形

3.1 数目异常

3.1.1 胆囊缺如 – 0.07%  —— 易患胆管结石。

3.1.2 双胆囊 – 0.025% 副胆囊更易患结石症、炎症。

3.2 位置异常

3.2.1 肝内胆囊 – 小儿比例高10%，日后逐渐外移。

3.2.2 左肝叶下胆囊

3.2.3 右肝后胆囊

4.3 形态异常

4.3.1 双房胆囊 – 胆囊内纵隔膜。

4.3.2 双叶性胆囊 – 底部分离。

4.3.3 腿囊憩室

4.3.4 葫芦状胆囊

5 附着异常 —— 游离胆囊。

6 组织结构异常—异位组织：胰腺、胃粘膜。

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