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李名杰: 软脊膜下脂肪瘤并发高位截瘫

已有 1098 次阅读 2022-8-30 01:48 |个人分类:风雨春秋|系统分类:论文交流

椎管内肿瘤,虽85%为髓外肿瘤,然软脊膜下脂肪瘤实属罕见。因其位置紧贴脊髓,所造成的病理改变及临床症状易与髓内肿瘤相混。但因其为良性病变,手术处理及其预后均迥然不同。我院收治一例,术后随访半年,现已恢复。兹报告如下:

患者男性,39岁,本县农民,已婚,病案号1340,于1979年3月28日入院。

两下肢麻木、无力伴右胸带状刺痛半年,大小便困难和不能行走、站立2月,麻痹平面上升至乳头水平伴呼吸不畅2周。

体检: 第二肋间以下浅感觉基本消失,以右侧为重,左侧遗有部分刺痛区。腹壁、提睾反射不能引出,两下肢肌力3-4级,无踝阵挛。上胸段脊柱棘突叩击痛,但无畸形。脊柱胸段X线片阴性。奎肯氏试验示蛛网膜下腔完全梗阻。脑脊液化验: 潘氏试验+++,细胞数 10个/立方毫米,呈弗洛因氏征 (Froin)。截瘫指数4 (感觉2,运动1,括约肌1)。

手术前诊断: 颈胸段椎管内肿瘤并截瘫,髓外型。

4月4日在局麻下行椎管内探查。后正中入路,全椎板切除,切开颈6-胸5椎管。硬膜外脂肪分布匀均,无局部吸收现象,亦未见局部隆起、增粗,扪之未发现硬变区。但术中胸4 穿刺奎肯氐试验仍示梗阻,乃切开硬脊膜,见胸1:2脊髓背侧略偏右有 3.5×2.0x1.2 厘米脂肪样黄色柔软赘生物致使脊髓被压1/2,为蛛网膜下腔阻塞因素。在软脊膜下试行剥离切除,因其相邻紧密,为避免脊髓损伤仅切除赘生物80%,送检病理,银夹标记,冲洗手术野。此时可见脊髓恢复较弱搏动,硬膜未缝,任其敞开减压,常规缝合软组织,未引流。

手术后48小时,两下肢即有烧灼感,尔后运动、感觉渐形恢复。术后19天撤除导尿管,自行排尿,此时亦可自行翻身。住院36天,无并发症出院休养。

病理报告: 赘生物为“脂肪组织”,病理号4724。

术后半年,患者可以扶拐下地行走,感觉全部恢复,大便正常,小便射程同正常,食纳佳,营养良好,可做编织类手工劳动。

讨论

软脊膜下肿瘤为加盖在脊髓上的赘生物,造成占位性压迫导致椎管梗阻,而不同于髓内肿瘤直接破坏脊髓结构,除可致占位性病理改变外,还可损害脊髓功能; 前者以良性病变居多,后者则恶性为主。但两者均因与脊髓关系密切,可早期出现截瘫,并且病情进展快。此例“脂肪瘤”,当属良性病变,仅半年病程,亦造成椎管完全梗阻的严重情况。

髓内恶性肿瘤,如胶质细胞瘤,截瘫出现早而完全。紧邻脊髓的良性病变,往往因赘生物偏于某一侧而出现临床上同侧瘫痪较严重现象,即所谓布朗-色夸 (Brown-sequard) 氏征。该例两侧瘫痪程度不等,且早期出现右侧“肋间神经痛”,这与术中见赘生物偏于右侧相符合。同时,膀胱、直肠机能障碍亦不完全。

临床上进行性截瘫出现,奎氏试验示梗阻,即表示有机械受压因素,以早期手术探查病损并及时减压为宜。因为即使良性病变,压迫过久亦可造成脊髓之不可逆损害。有谓弛缓性瘫痪,即使数周也难以复元。我们此例,及时予以手术减压,效果良好。

根据临床上麻痹平面以及奎氏试验、脊髓造影常可了解椎管梗阻情况和指示定位。术中视脊髓恢复搏动情况来判断减压效果。在不能彻底清除赘生物的情况下,硬膜敞开的减压措施是十分必要的。

软脊膜下脂肪瘤,组织柔软,又系良性,在硬膜上不造成脂肪被吸收,又无局部隆起及发硬区,故不能在硬膜外被察出; 当切开硬脊膜,透过软膜,可以清楚地被识出: 一块黄色赘生物盖在脊髓上,血管增多,分布异常,脊髓受压变扁。

小结

本文报告了一例软脊膜下脂肪瘤并截瘫的少见病例及其治疗经过和恢复情况,从病理和临床角度分析了其与髓内肿瘤的鉴别,提出了诊断和治疗意见。指出: 手术宜尽早施行,但不须冒险“彻底”切除肿瘤,而脊髓减压措施十分必要。

南陵县医院外科 李名杰

安徽省三届二次外科年会

原载 《南陵医学》1979;1:68

 

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