(附三例报告) 

    脊椎结核占全身骨关节结核的首位，为47.28% [1]，临床上常见。保守治疗，虽在抗痨药物问世的今天，亦迁延多年，难以治愈。手术治疗，虽大为改观，但往往需要2-3次的大手术，费时、费钱、增加痛苦; 而一次手术治愈，实为多快好省。兹就我院75、76年间有病历资料的计划一次手术治疗的颈、胸、腰椎结核各一病例报告如下。

    例一: 男性，18岁，农民，繁昌县人。病案号: 12179。

    颈痛一年。活动受限半年。发烧，颈部肿块，吞咽困难二周。不能进食、进水，不能言语，且有呼吸困难4天。X市医院已穿刺减压为白色稀薄脓汁，并摄片确诊为颈椎3、4结核并巨大咽后脓肿，气管、食道受压。于75年10月26日急诊入我院。检查: 颈部无活动，颌下饱满、膨出、波动。张口呼吸、不语、大汗、脱水，但无紫绀。其他无特殊。快速补液1000cc，入院后两小时局麻下急诊手术，颈左前外侧进路，吸出脓液600cc，刮除脓腔壁，中线切开颈椎骨膜，直视下取出颈椎3下缘脓栓，窥见0.5×0.6cm骨洞，乃咬开外口，小心刮除结核肉芽、干酪样物及砂粒样碎骨，冲洗脓腔，因病椎间隙已消失并自行融合，故未植骨，置入青、链霉素，橡皮片引流，分层缝合，手术顺利。术毕呼吸平稳、正常，并能进食，也能发音说话。术后颈部制动，抗痨，6天拆线，切口愈合，10天出院。注射链霉素60克，服雷米封半年，术后2个月恢复了轻劳动，一年后为整劳力，随访三年半一切正常，颈部活动无碍，79年8月14日摄片复查示3-4颈椎骨性融合，无死骨、脓肿及骨质破坏。(X片号2090)

    例二: 男性，23岁，南陵人，农民，病案号: 2875。

    因胸椎9、10结核并椎旁脓肿于76年5月31日入院，经术前准备，检查无手术禁忌症，于76年6月19日在气管内乙醚全麻下, 经右胸第9肋骨床进胸, 切开纵膈膜胸进人脓腔达椎体，吸净脓汁，在处理两根肋间动、静脉后，扩大内暴露，直视对侧病灶至肋骨横突头节处，刮除结核肉芽、干酪样物、坏死椎间盘以及死骨并冲洗之。将病椎间上下凿成骨槽，同时植入肋骨片四条，并使其嵌紧，置入抗菌素，严密缝合之。彻底冲洗胸腔，关胸并闭锁引流。术后恢复顺利，26小时拨除胸管，72小时胸透肋膈角已锐。术后第五天体温正常，于76年6月29日出院，住院29天。嘱卧床四个月，抗痨治疗9个月。随访: 术后一个月下地活动，并逐渐恢复轻工作，但出现驼背。一年以后正常劳动。三年后X线摄片复查椎旁无脓肿阴影、无死骨，胸椎9、10已融合，但植骨片被吸收，胸10椎体塌陷，出现驼峰。 (X线片号2104)

    例三:男性，50岁，已婚，农民，南陵人。病案号:1462。

    腰椎2、3结核并发腰大肌脓肿，已注链霉素20克，于76年8月8日入院。76年8月9日在硬麻下左侧剖腰切口进路，行病灶清除加前路植骨术。切除12肋备用，腹膜外分离，切开腰大肌进入脓腔，继而安全处理椎旁腰横血管2根 [2]，扩大内暴露并由此途径清理对侧腰大肌脓肿，全面刮除脓腔壁的肉芽，瞬即以大热盐水纱布填塞压迫5分钟以减少大面积渗血，再扩大椎体上骨洞，彻底清除死骨、坏死椎间盘等大量结核组织。清洗后检查认为满意，在病椎间凿成骨槽，嵌入取下之12肋，一次完成清除病灶和前路植骨。术后恢复顺利，切口一期愈合，于78年3月24日出院，住院21天。术后卧床四个月，半年恢复劳动，现在已做9分工，能行50里，无不适，精神和体质均好。术后三年，于79年8月15日检查，两侧腰大肌均未扪及肿块，脊柱无叩痛，活动良好。胸透: 右上肺结核吸收好转期，腰椎X线片示腰椎1-4骨性融合，无死骨、脓肿。(X线片号2101)

    讨论:

    (1) 脊柱结核的治疗，经历了漫长的演变过程。从长期卧床、全身抗痨到姑息性脓肿切开，脓肿刮除、瘘管缩短术; 根治性的分侧病灶清除加融合术，以至发展到近年来人们寻求一次手术解决问题。但因脊柱的解剖关系复杂，暴露困难，手术风险大，阻碍着“清除彻底”，所以一次手术治愈此类疾病至今尚未普及。通过改进外、内暴露，使清除彻底有了可能，我们经历了上述三例，均在半年内获得痊愈，较其他治疗方案显示了优越性。

    (2) 手术治疗脊椎结核，除了清除脓肿和椎体病灶外，也同时打破了“结核屏障”，使抗痨药能够达到病灶部，较之单纯保守治疗大大提高了治愈率 [3]。我院同期另有五例包括其中的二例胸椎结核并发截瘫者，因故只接受了一侧病灶清除或单纯融合术，也都获得了痊愈，不过时间皆在一年左右;而文中病例由于清除较为彻底，所以痊愈时间更为缩短。

    (3) 脊柱结核的治疗，既要求病变痊愈，又要求恢复脊柱的支持力和稳定度，故植骨融合术遂成为治疗中重要的一环。后路植骨要承受张力，不利于植骨的生长; 前路植骨却受到压力，有利于植骨的生长，又可在病灶清除的同时施行，以外暴露切下之自体助骨为材料，其方法以支持嵌入较之上盖、充填为好，使之能起到临时支持和融合后的永久支持的双重作用，故较为合理。但必须以病灶清除彻底和没有混合感染为先决条件，否则植骨片易被吸收或坏死 [3]。本文例二、例三均无混合感染，清除亦“满意”，故同时施以前路植骨。

    椎体间植骨，受到压力影响，容易移位而被吸收，故必须保证卧床3个月以上。而农村病例常不愿长期住院，在家若擅自过早活动，易使植骨失败。文中例二术后1个月即下床，导致植骨片移位、吸收、椎休塌陷而出现驼背。例三则遵医嘱获得预期效果，实为一经验教训。

    (4) 颈椎结核并咽后脓肿形成占位性压迫，致使吞咽、发音甚至呼吸困难，构成急诊。因其进路方便，局麻即可，失血及损伤均少，手术堪称方便。又因脓肿撑开周围组织，病椎前方显露宽敞，只要遵循“中线切开” [1] 的原则推开骨模，椎体病灶可在直视下进行彻底清除，加之颈部血运丰富，病灶吸收快，修复能力强，易于获得好的疗效，本文例1术后疗效极为满意。关于植骨、牵引、固定与否要根据病椎的稳定情况来定。但需严防颈髄震损，以避免高位截瘫的严重事故发生。(①不用骨凿，②清除时不越过后纵韧带。)

    (5) 胸椎结核，位于3-10者，若条件许可，经胸途径，可一次完成两侧病灶清除及前路植骨 [2-7]，为病人所欢迎，亦节约床位。虽有开胸之骚扰和感染之虞，在现代麻醉、无菌、抗菌素等条件下，尚称安全。文中例2术后10天出院休养。

    (6) 腰椎深在，周围重要组织多，显露困难，手术创伤大，且清除病灶不易彻底，常规需2-3次手术。但在病人体质条件许可下，通过腰血管的特殊处理 [1]，遵循骨膜下分离，可以安全而宽敞地显露病椎，便于清除病灶彻底。

    关于对侧腰大肌脓肿清除问题: 通过挤压对侧腰部，直视脓液来源，再由扩大的内暴露，用各种弯度之结核刮匙，绕道伸入刮除; 必要时也可在刮匙指引下，于对侧安全处径作切开，“会师”清除。需要说明: 一切重要器官均位于腰大肌之外，故遵循“肌内”脓肿搔刮，尚为安全，但仍应提防血管、神经误伤 [9]。在此基础上同时行前路植骨，也可以预期痊愈，大大缩短了疗程，如例3。

    小结:

    通过作者三例临床实践，叙述了颈、胸、腰椎结核一次手术治愈的临床经过和3-4年的随访结果。其中例一为急诊，例二、例三均同时前路植骨，指出关键为好的显露和清除彻底，结合复习文献，提出了一些技术措施，并对脊椎结核的治疗作了粗浅的讨论。

参考文献:

[1] 天津病院骨科临床骨科学结核分册P183人民卫生出版社1974

[2] 方先之: 骨关节结核病灶清除疗法 人民卫生出版社 1960

[3] 郭巨灵: 前路植骨在脊柱结核治疗中作用和问题 中华外科杂志11:12: 1963

[4] 刘 忠: 胸椎结核经胸腔病灶清除术 中华外科杂志8:531: 1960

[5] 范秉哲: 开胸施行胸椎结核病灶清除术 中华外科杂志7:20: 1959

[6] 王志先: 经胸胸施行胸结病灶清除术 中华外科杂志:271: 1959

[7] 罗先正: 经胸廓胸膜外脊椎结核病灶清除术的初步报告 中华外科杂志12: 1144: 1964

[8] 田成瑞: 病灶清除疗法治疗脊柱结核的几点体会天津医药骨科附刊 2:76:1678

[9] 于培礼等: 腰椎结核病灶搔爬术中髂外动脉误伤(临床病例讨论) 中华外科杂志 11:936:1963

    南陵县医院骨科 李名杰

原载  安徽省首届骨科学会交流论文 1979