肝左外叶规则性切除治疗肝内结石

南陵县医院外科 李名杰

    肝内结石是指左、右肝管以上的肝内胆管结石，其发病率根据我院近五年手术病例的统计: 原发性胆管结石368例中(占同期胆石症手术441例的83.4%，肝内有结石为112例，占30.4%，与国内文献报告基本符合(4, 5)。可以肯定，由于诊断水平的限制，实际发病率还要高过此数。其肝内分布情况见表一。

表一        112例肝内结石的分布

    此种结石即使经过手术，亦易漏诊，漏治。截止目前，尚无妥善处理办法，反复发作，多次手术和不良予后累见不鲜。为了提高肝内结石治疗效果，我院于七五、七六年进行过5例肝左外叶切除术，并已随访3-4年，远期疗效良好，就此获得一些体会，使我们在处理肝内结石方面有了一定的提高。

    临床资料

    5例中，男性2例，女性3例，年龄在21-40岁之间，其中有2例为残余结石。手术时皆并有胆总管结石梗阻。肝内结石分布以左外叶为主，并有程度不等之该肝叶纤维萎缩。全部为硬麻、经腹切口，切除左外叶，胆总管“T”形管外引流，或并“会师”取出其他肝叶内结石，有并发症的2例，为迟发性出血及腹腔感染，住院14-72天，均痊愈出院。术后复发胆总管结石2例，再次手术取石，并辅加胆总管、十二指肠侧侧吻合术，但检查肝内胆管无结石。全部病例，随访3-4年，无再复发，并均健康。(病历摘要见附表二)

    关于肝内结石的诊断问题

    肝内结石绝大多数以胆道梗阻而手术。本组112例肝内结石同时合并胆总管结石者95例，占84·9%。早年往往仅满足于肝外胆道取石恢复通畅和引流，加以全身治疗而获缓解或“痊愈”;但亦有始终不能控制肝内感染而予后不良。由于忽略了肝内结石的发现和处理，导致了再次发作和重复手术。从而认识到肝内结石在临床上的重要性，故后来治疗胆石症时注意寻找正确诊断。归纳起来其方法为：

    1术中见总胆管扩张为色素结石所铸型或泥砂充满，胆囊又无结石，是肝源性结石的提示，需进一步检查肝内病灶。

    2、肝脏视诊、扪诊:肝内结石肝表面可见丘状隆起，发硬，局部苍白，病肝局限性萎缩，而健肝代偿性肥大，呈现肝中裂(以胆囊为标志)的偏移。左叶较薄，更可在膈、脏二面双合诊而扪到。但肝右叶或其他深处结石和细小、少量结石却难以扪及。

    3、多发性胆管源性肝脓肿，常为肝内结石所致。

    4、术中、术后“T”管造影，所见的负性阴影，如豆与豆荚模式或某一局部肝管囊状扩张阴影。

    5、术后“T”管引流瓶呈现泥沙样结石沉积，为术后肝内结石的下降。

    左肝外叶切除术在肝内结石治疗上的地位

    1、手术创伤小，对肝功能损害小，对全身扰乱少，若使用得当能解决多数肝内结石的治疗问题，近期恢复和远期效果比较满意。

    2、彻底消除了病灶，避免肝内胆管因炎症狭窄，引流不畅，胆汁滞留而导致炎症不消，结石再生。

    3、利用肝面之二级肝管分枝与肝总管、胆总管“会师”，可以从另一有利角度探查和清除其他肝叶内的结石;若再作附加其他肝内胆管切开取石等措施，比较易于清除肝内病灶。

    4、肝左外叶切除较之肝内胆管空肠吻合术为方便，技术上易于达到。

    但必须指出:对中毒性休克，全身感染严重，肝功能极差的病人宜从简手术，以解除梗阻，“T”管外引流为妥。

    手术指征

    1、明确左外叶多发性肝内结石，或伴纤维萎缩，而其他肝叶无结石，或有结石而用其他方法能取净者。

    2、在外叶结石，伴有该区胆管狭窄，引流不畅，若切开肝实质取石，术后易于结石再生者。

    3、合并左内叶肝管汇合处结石无法取出者。

    4、左外叶结石合并脓肿者。

    5、因肝外胆管无法找到(炎症、粘连)或狭窄无法成形需要施行Roux-Y Longmire 氏手术(肝内胆管、空肠吻合)改道内引流者。

    规则性左外叶肝切除之实施技术

    1、麻醉、体位、切口，连续硬膜外麻醉。仰卧位，右侧垫高。右腹直肌纵切口，咬除剑突即可够用。也可切断第七肋弓，经胸膜外扩大显露。

    2、止血技术

    ①局部阻断法:左外叶游离后，助手将其握住，或抵于肋弓，术者在其远侧切除，基本无失血。文中5例全用此法。

    ②肝门阻断法:游离肝十二指肠韧带，阻断肝1门之肝功脉、门静脉，常温下压迫15分钟放松5分钟，可安全反复使用。

    ③我们未使用肝钳及橡皮束带法，亦未予置褥式缝合。

    3、手术程序

    切断肝园韧带，镰状韧带，左三角韧带，左冠状韧带，肝胃韧带，在离第2肝门左1Cm处缝扎一针，结扎肝左静脉(提防伤及肝中静脉)。将游离的肝左外叶由助手握住或将其抵压于肋弓，控制血运。沿悬韧带左侧1Cm并与之平行切开肝包膜，复以刀柄断离肝实质(基本平切，勿成“V”形，以免伤及左内叶脉管)。每遇脉管均施以个别结扎，开放此肝管与胆总管“会师”清除结石，然后缝扎或行内、外引流。肝面褥式缝合，以不越过悬韧带为限，避免医沅性损伤左内叶血运和胆汁引流。翻转悬韧带复盖肝断面并固定之。肝下虹吸引流或负压引流。

    讨 论

    肝内结石分布的规律性是以解剖学因素，即引流的顺畅度及其动力学为基础的，以左叶为多。本组统计，除去左，右肝管内同时有结石外，左肝管与右肝管之比为3:1(44:14)。至于肝胆管的直接造影(术前经皮穿刺，术中置管)理论上虽属必要，但限于技术和条件并非皆能施行，况且胆石症又极为多发，占急腹症第二位(仅次于阑尾炎)所以还得靠临床综合判断和术中详查。

    肝左叶结石，因病变迁延日久，多已纤维萎缩，失功能，加之解剖分界明确，可以“顺切法”完成切肝手术，而无需从肝门解剖Glisson氐鞘，这就提供了手术的方便和安全性。

    对于有适应症的病例，施以左外叶肝切除,辅以其他手术，如肝实质切开取石，狭窄肝的扩张或成形及内引流术，能解决肝结石的多数问题。国内有报告(二、三军医大)肝切除治疗肝内结石治疗率达90%左右，本组5例远期效果良好。虽然两例术后两年复发再次手术，但术中检查肝内却无结石，仅总胆管结石和以缝线为核心的结石，显然为上次手术后其他肝叶残余胆砂聚集而成的。因此推想若同时有一个“无阀”的内引流或可避免复发而致再次手术，表现了我们处理上的缺陷。

    基于肝内结石治疗要求是消除病灶、通畅引流和防止结石再生，而高位肝内胆管结石和肝内广泛性结石，光凭直观是无法全面了解的，就是直接造影，也可因体位、重迭和肝管窄等因素而出现片面性。手术也无法彻底，故仍应以综合措施为宜。即使当时手术也已“彻底”，结石的再生还属可能，故一个宽敞的胆肠内引流就显得十分必要，以便术后采用中药利胆、排石等措施期望从根本上消除结石的再生因素，至于由此而可能产生的上行感染，根据临床经验，实际很少见到。Madden氏试验证明:人工梗阻的总胆管作结肠、胆总吻合术后未见到上行感染更为佐证。回顾临床上胆石症，再次手术的病例，已行内引流者极少。本文例2、例5，再次手术时作了此项手术，也就再无复发。其实施方法以胆总管、十二指肠侧侧吻合为简便有效。另外若Oddi氏括约肌纤维狭窄，则需要切开成形，以避免术后“试管”现象。

    肝内结石往往合并较严重的感染，若污染易致腹腔感染，文献报告和本组病例均说明此一事实，应予足够重视。加强无菌技术，是可以减少或者避免的。至于术中胆管冲洗问题，只能作为探查方法之一，并宜低压。作者感到，其治疗效益十分可疑，且易使感染扩散，以慎行为宜。输血与否不予强调，一般体质之患者，可以节省，本组两例未输血。

    至于肝内结石如此多发，且为胆色素性泥沙样结石，其真正原因虽尚不十分明了，但与下列事实不为无关:胆道蛔虫症的多发及其带来的格兰氏阴性杆菌感染，使胆管反复发炎而致狭窄，胆汁滞留，加之所谓“色素性素质”，逐渐形成以寄生虫尸核，虫卵，脱落细胞为核心的结石颇为多见，国内有报告肝胆管结石以蛔虫残体或虫卵为核心者高达70-84%，这就给予防医学提出了一个很有意义的课题。

    总结

    本文报告了本院5例肝左外叶切除治疗肝内结石的随访结果，论述了手术指征，优点及实施技术和注意事项。推荐:左外叶肝切除、并“会师”取石或肝实质切开取石，辅加建立“无阀”内引流，消除感染和结石再生，给肝内结石这一临床上的难题提供了有用的治疗途径。

参考资料

1、钱文治肝内胆管空肠吻合术治疗肝内胆管结石的初步经验。 中华外科杂志 18221- 1965

2、孟宪民 肝切除术 上海科技出版社 上海 1965

3、韩永坚 肝脏外科解剖学 上海科技出版社 上海 1963

4、黄志强 肝内胆管结石及其治疗中华外科杂志 91716 1961

5、冉瑞图 肝内胆管结石的外科治疗 中华外科杂志 9:2161961

6、周宏泉 肝内胆管结石病因学和治疗问题的探讨 中华外科杂志 50(8):501 1964

本文原载《南陵医学》1979；35-41    

后载皖南医学院学报《皖南医学》1980；13:51。                        

《国内医学外科分册》1981；（上）：39

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