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老爸论文:肝胆管盆式胆肠内引流术一例

已有 654 次阅读 2022-8-18 21:27 |个人分类:立委科普|系统分类:论文交流

【立委按】老爸行医60多年,实践经验异常丰富,也曾发表20多篇专业论文,但那是前电子时代。
现在统一整理,数字化留存,除了作为纪念,也为专业文献的知识积淀以及新人的经验搜索做一点贡献。
老爸说,论文中报告的有些手术难度很高,至今还占外科前沿,具有借鉴价值。

肝胆管盆式胆肠内引流术一例

芜湖长航医院 李名杰 仰宗华 史良会

 

    患者男,46 岁,船员,于 1973 年因胆囊炎、胆石症,作胆囊切除,胆总管取石外引流,出院后三个月出现胆系感染症状,绞痛黄疸发热,累发,持续三年,1976年用中药活疗,排出结石二枚,症状消失。1990年6月及12月作B超检查发现胆总管结石,直径1.9cm,1991年10月B超及大剂量静脉胆道造影检查,证实肝外胆管结石伴胆总管扩张(2.2cm)及左肝内结石伴胆管扩张,但无感染及黄疸,肝功正常,无手术反指征,拟择期作高位胆管切开盆式胆肠内引流加病灶肝切除术。

    手术方法

    在持续硬膜外阻滞麻醉下,作右肋缘下 L形切口,切除剑突,右抵腋前线,进腹后从原手术疤痕中解剖出胆总管,扪及其中大量铸型结石,显露出“残余胆囊”,指尖大并内含结石。转而游离肝周韧带,包括左右三角、镰状及左冠状韧带,使肝脏松动下移,扪摸左肝管矢状部有结石集簇伴左外叶Ⅲ段纤维化,肝管汇合部结石,继续解剖肝门外肝外胆管,切开肝门板及脐板,钝性分离其纤维膜直抵左右级肝管,高位切开肝总管抵隆突部,取出胆色索性结石,旋即作左外叶Ⅲ段肝切除,消除左肝内结石及囊状扩张之胆管,从左肝断面与肝总管会合掏尽肝内结石,双氧水冲洗,左肝断面缝扎止血,再作“小胆囊”切除,并由此扩大胆总管切口,取出其下段结石,7号探子通入十二指肠,修补此胆总管切口。将肝总管及左右I级肝管敞开,分别显露各Ⅱ级肝管及尾叶胆管开口,分别予以扩张取石冲洗,并修整盆缘,使盆沿保持 2mm,以利吻合,盆径3.5cm,止血牵吊搁置。

    空肠起始部下 15cm 切断肠管,远端空肠结肠前上提与肝胆管盆作端侧一层粘膜外翻吻合,检查无泄漏,在输胆肠袢40cm处作与近端空肠侧端吻合。肝门盆下作双套管负压引流,术中失血 300ml经过平稳,术中补血600ml

    术后经过

    术后用止血三联三天,选用庆大霉素、氨卡青霉素及甲硝唑金三联(Gold Standard)抗感染,术后体温38℃左右达两周,腹腔血性渗液三天,无渗胆,术后9天撤除引流,无腹腔及切口感染,无黄疸,三周痊愈出院。

    随访5个月,无胆系返流感染及腹部症状,消化功能正常,B超复查未发现肝内外结石残留。

    讨论

    肝内外胆管结石,至今仍无规范术式,肝外胆管手术无法除净结石,解除肝胆管狭窄和通畅引流,常致症状复发,导致多次手术,甚至因此而出现AOSC及胆源性败血症,病死率甚高(1),近年来多数学者已将手术延伸至肝内,方可一举取得胆石,使疗效提高(2),其手术虽创伤较大,但对于一般选择性手术病例,准确的手术技术,合理的术前准备及术后处理,可获得满意效果,

    I级肝管在肝实质之外,可以安全解剖出来,以此可进一步处理Ⅱ级肝管之结石和狭窄,若方叶肥大,有人主张(可予局部切除,改善手术野显露,使胆肠吻合准确,提高安全系数,然解剖得法,肝脏下降并可向上翻转牵引,并非必需作方叶切除,本例未切方叶,亦感吻合方便。

    对肝内各处结石,则分别情况各作如下处理:表浅肝结石,可切开肝实质取石再作肝修补;局限于叶段的结石并近侧胆管扩张者,可作叶段切除;对某部的铸型结石,可按入肝径路直接将其切开取石,再作胆管修补或置T管、U管引流;对局限性肝结石,则可作"雕刻式"肝切除,以避免牺牲健肝的“规则性”切除,但需注意保留肝脏的血供及胆汁流路,还可各术式联合使用。

 

参考文献

1.黄志强.肝胆管结石外科治疗10年进展. 实用外科杂志 1991;8.9:447.

2.吴金术等.肝胆管盆式肝肠内引流术209例.中华外科杂志1989;27:130

3.王哲生,等.肝门部舌状切除治疗肝内胆管狭窄伴结石 56例报告. 实用外科杂志1991;8.9494.

 

          本文原载《交通医学》1993;7:91

 

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