近日，《表型组学》（Phenomics）在线发表了上海中医药大学附属龙华医院陈红风教授、屠思远医师、殷玉莲医师题为Management of Intraductal Papilloma of the Breast Diagnosed on Core Needle Biopsy: Latest Controversies的综述文章，探讨了经粗针穿刺活检无异型性的乳腺导管内乳头状瘤患者，进一步采取何种治疗手段的争议和建议。

论文DOI链接: https://doi.org/10.1007/s43657-022-00085-8

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乳腺导管内乳头状瘤(Intraductal Papilloma，IDP)是一种起源于乳管上皮的良性疾病，其特点为具有纤维血管核心的增殖性上皮病变。IDP影响着2-3%的女性人口，约占所有良性乳腺增生的10%，最常见的发病年龄在35-55岁之间。因该病缺乏特异性临床表现，且仅靠影像学技术难以鉴别诊断，在临床上易被误诊或漏诊。组织病理学是诊断IDP的金标准，但现有研究表明，即使是粗针穿刺活检（core needle biopsy, CNB）仍存在取材不足的可能性。如何治疗经CNB诊断为无异型性的IDP患者一直存在争议，是选择手术治疗避免疾病升级为恶性可能？还是采用影像学随访减轻创伤？该文章在综述IDP的临床表现、诊断和治疗的基础上，进一步讨论了对经CNB诊断的IDP管理中存在的争议，以期为其诊治瓶颈提供建议。

图一 IDP概况

IDP起源于乳管上皮的良性增长，其临床可表现为乳头溢液和乳房肿块。诊断IDP常用的影像学技术有钼靶、数字乳腺断层扫描、超声、磁共振、乳管镜等。组织病理学仍是诊断IDP的金标准。随着影像学及微创技术的发展，除传统手术外，还有多种治疗IDP的手术方式如真空辅助旋切术、乳管镜定位下切除术、钼靶定位下切除术、麦默通微创旋切术。

IDP的诊断面临着非特异性的临床症状和非确定性的影像学技术的双重考验

IDP分为中央型乳头状瘤（大导管乳头状瘤）及周围型乳头状瘤（小导管乳头状瘤）。有研究指出，周围型较中央型乳头状瘤升级为乳腺癌的风险更高。此外，当不典型导管增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)同时存在于乳头状瘤内外时，其癌变风险更高。基于IDP伴有ADH甚至恶性病变的可能性，其诊断和治疗至关重要。但是，IDP的诊断因其临床症状的非特异性和影像学技术的不足而面临着重重困难。IDP患者临床可表现为乳头溢液和乳房肿块。部分患者仅在挤压或碰撞乳房后出现分泌物，且分泌物导管口固定。乳房肿块是IDP的另一主要症状，但因其体积较小，往往难以触及。大多数IDP患者临床无症状，直到乳头溢液出现或通过体检时影像学检查才发现。目前，乳腺超声、钼靶、数字乳腺断层扫描、MRI以及纤维乳管镜等影像学技术被广泛应用于IDP的诊断，具有无创、便捷等优点，但仍存在一定的局限性。IDP通常体积小，密度低，易被正常组织掩盖，特异性、敏感性较差，在影像学检查中较难发现阳性结果，即使观察到影像学异常也较难与其他疾病鉴别诊断。虽然应用纤维乳管镜可以做到早期发现，并实现导管冲洗液细胞学检查和可疑病变活检，但对术者操作技术要求较高，且受限于导管直径。乳腺导管造影由于缺乏高级别研究证据而不被建议作为一种适用于IDP的诊断方法。

IDP的术前活检方案优势与风险并存

目前，多种术前活检方案为IDP诊断助力，如细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy, FNAB)、CNB和真空辅助活检（vacuum-assisted biopsy, VAB)。随着乳腺病理-形态学诊断的发展，特别是免疫组织化学迭代，我们能够更精确地鉴别各种乳头状增生。但由于良恶性病变的结构相似，活检样本代表性不足及操作导致的样本破坏，临床存在误诊和漏诊ADH甚至恶性肿瘤的风险，这亦是临床诊疗争议不断的主要缘由之一。

IDP的治疗：影像学随访or手术切除？

经CNB诊断伴有ADH的IDP应行手术切除，但对CNB诊断为无异型性的IDP，其治疗在密切的影像学随访和有创的外科手术之间摇摆不定。一方面外科手术可以明确诊断，指导后续治疗，并防止部分患者进一步手术。同时，手术更具侵袭性，可能引起慢性疼痛、焦虑和抑郁，甚至被认为是一种过度治疗。微创手术具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点，但遗留病变的风险较大，且对于多发病灶的患者，存在复发的可能性。

IDP升级的高危因素

该文根据现有研究总结了IDP升级为ADH或恶性病变的高危因素，在这些情况下，可以建议患者采取进一步手术治疗，包括：

l  中老年人群，尤其是50岁以上的人群；

l  处于绝经状态和有乳腺癌家族史；

l  合并对侧乳房的恶性肿瘤；

l  伴有临床症状（乳头溢液和/或乳房肿块）；

l  病灶较大 (>1-1.5 cm) ；

l  病灶位置离散；

l  多灶性病变；

l  影像上病灶边界不清；

l  乳腺影像报告和数据系统 (breast imaging-reporting and data system, BI-RADS) 评分高 (≥4b) 和在乳房x射线摄影上表现扭曲、微钙化；

l  活检针直径小导致取样不足 (12–16G) 。

另一方面，多项研究表明，经CNB诊断的影像学-病理学一致的、无异型性且无临床症状的IDP在手术治疗后升级为癌的比例较低，大多数机构不再对此种情况的IDP采取手术治疗而是使用超声对其进行随访监测。

图二 经CNB活检诊断为IDP的患者

如伴有ADH，应立即手术切除并进行密切影像学随访，如不伴有ADH，建议伴有高危因素的患者进一步采取传统或微创手术治疗，并随访检测，如不伴有高危因素可考虑以影像学随访代替手术治疗。

总结

随着医学影像技术和微创手术的进步，IDP的诊断和治疗也在不断更新。然而，目前IDP的病因和发病机制尚不明确且诊断标准不统一，导致其治疗无法规范。IDP面临着诊断不足、治疗不当和复发的可能性。该文总结了临床发现的IDP的高危因素，希望有助于更精准更有效的治疗。目前，经活检诊断为无异型性且无症状的IDP患者，其治疗正由手术切除转向影像学随访。另一方面，对于存在高危因素的IDP病例，应谨慎选择保守治疗。

Abstract

Intraductal papillomas (IDPs), including central papilloma and peripheral papilloma, are common in the female population. Due to the lack of specific clinical manifestations of IDPs, it is easy to misdiagnose or miss diagnose. The difficulty of differential diagnosis using imaging techniques also contributes to these conditions. Histopathology is the gold standard for the diagnosis of IDPs while the possibility of under sample exists in the percutaneous biopsy. There have been some debates about how to treat asymptomatic IDPs without atypia diagnosed on core needle biopsy (CNB), especially when the upgrade rate to carcinoma is considered. This article concludes that further surgery is recommended for IDPs without atypia diagnosed on CNB who have high-risk factors, while appropriate imaging follow-up may be suitable for those without risk factors.

团队介绍：上海中医药大学附属龙华医院中医乳腺科

上海中医药大学附属龙华医院中医乳腺科，为全国最早的中医乳腺病专科，是国家级重点学科“中医外科学”下属专科，海派中医流派“顾氏外科”的重要分支。团队承担科研项目60余项，其中国家科技支撑项目1项、国家自然科学基金6项、省部级课题20余项。发表主要研究者论文近百篇，其中第一/通讯SCI论文15篇（累计IF>50）。主编专著教材16部、行业标准2项。研究成果获上海市科技进步奖二等奖、国家教育部科学技术进步奖二等奖、国家中医药管理局科技进步奖三等奖等10余项奖项。授权专利8项、转化生产1项，软件著作权1项。

通讯作者：陈红风

陈红风，上海市名中医，二级教授、主任医师、博士生导师。2001-2019年任龙华医院乳腺科主任、现任中医外科教研室主任、上海中医药大学中医外科研究所乳腺病研究室主任。第七批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师，陆德铭全国名中医工作室负责人，全国优秀中医临床人才，国家级精品课程、国家精品资源共享课、国家一流本科--中医外科学课程负责人，上海中医药大学中医外科学术带头人，上海市非物质文化遗产代表性传承人。主持国家科技部十一五支撑计划、国家自然科学基金等课题20余项，成果获上海市科技进步二等奖等10余项。2022年获上海市高等教育优秀教学成果二等奖，主编的中医外科学（新世纪第四版）2021年成为首批上海高等教育精品教材。培养硕博士研究生40余名。主编全国高等中医院校规划教材和著作等14部、副主编16部，发表论文90余篇。担任中华中医药学会乳腺病分会副主任委员、中国中医药研究促进会乳腺病专业委员会副主任委员、上海市中医药学会中医乳腺病分会主任委员、上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员等职务。

Phenomics期刊简介

Phenomics是一本新创的同行评审国际期刊，聚焦表型组学前沿研究，搭建全球表型组学领域专家交流的国际平台，推动该领域相关的理论创新和学科发展。

本期刊拥有强大的国际编委团队，复旦大学金力院士担任主编，美国系统生物学研究所Leroy Hood院士、澳大利亚莫道克大学Jeremy Nicholson院士、德国莱布尼兹环境医学研究所Jean Krutmann院士、复旦大学唐惠儒教授共同担任副主编，复旦大学丁琛教授担任执行主编，另有来自全球多国的三十多位著名科学家共同组成编委团队，以及四十多位青年科学家组成青年编委团队。

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