新冠肺炎大流行严重干扰了全球狂犬病控制规划的实施

WHO专家在全球进行的抽样调查报告

狂犬病和新冠肺炎大流行：执行“同一健康（One Health）”方针的教训

本月14日，WHO专家Abela-Ridder博士等在专业杂志《Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene（皇家热带医学和卫生学会学报）》上发表调查报告（见参考文献），认为新冠病毒大流行严重干扰了狂犬病控制规划的实施。

本文作者之一Bernadette Abela-Ridder博士是WHO被忽视的热带病管理署被忽视的人畜共患病团队的领导人之一，分工专门负责全球的狂犬病控制工作。

本调查报告的主题是2019冠状病毒病(COVID-19)对犬类介导的狂犬病的影响。

狂犬病是一种被忽视的热带疾病，仍在全球65个国家流行。一项全球商定的消除狂犬病战略是由“同一健康（One Health）”方针支撑的，该方针协调人类和动物卫生部门，并动员社区参与。本调查报告提供了COVID-19（新冠肺炎）对狂犬病控制规划造成破坏的规模和性质的数据，以及对“同一健康”实施的更广泛的理解。报告作者认为，大流行造成的全球卫生优先事项的转移，以及由此导致的对动物卫生的边缘化，将对“同一健康”的实施和对未来出现的人畜共患病的准备产生更广泛的影响。

前言

新冠肺炎(COVID-19)大流行扰乱了全球各地的基本卫生服务，加剧了不平等，并使本已承担可预防疾病沉重负担的社区倒退。这对于被忽视的热带病 (NTDs)尤其如此，其控制需要社区一级的干预措施。启动WHO的被忽视的热带病路线图更新，承诺在这个十年结束时实现对这些疾病的关键目标,与可持续发展目标1。狂犬病是NTDs优先消除的项目之一，目标是在2030年之前达到从狗介导的狂犬病零死亡。

2020年，WHO发起了联合防治狂犬病论坛，以加快实现这一目标的进展，促进“同一健康”方针的贯彻。全球狂犬病战略的关键要素是增加大规模犬类疫苗接种、改善人类狂犬病疫苗的获得和社区参与。在狂犬病问题上取得的进展可作为贫困社区公平获得卫生服务的一个追踪指标，并可作为有效实施“同一健康”计划的早期开拓者。

来自狂犬病控制第一线的意见

根据世界各地直接参与狂犬病项目人员的调查，作者们研究了COVID-19对狂犬病控制和“同一健康”实施的破坏规模和性质。作者们用英语进行了一项混合方法的在线调查，包括26个封闭式（closed-ended ）问题和35个开放式（open-ended）问题。来自政府、国际组织、非政府组织、行业和学术界的参与者通过联合抗狂犬病网络受到邀请。2021年初，作者们收到了来自47个国家的87份完整问卷，来自联合国儿童基金会和制药部门的四个更广泛的国际视角。随后，19名参与者参加了一次深度访谈。根据调查数据计算总结统计数据，使用Nvivo12分析定性数据和访谈笔记(QSR International, Chadstone, VIC, Australia)。

对狂犬病控制活动的影响

人类暴露后预防(PEP)

通过及时采取暴露后预防措施，狂犬病造成的人类死亡完全可以预防。

在非洲和亚洲，结构性和财政障碍已经限制了暴露后疫苗的获取。在78%的国家，大流行恶化了获取状况。这是多种原因造成的。根据一份答复，南亚的疫苗需求下降了50%。疫苗供应中断，包括关闭专用咬伤治疗中心，这被证明是致命的。

一位来自菲律宾的受访者指出，他曾在多年后发现了一个人类病例，只是因为他去的咬伤中心关门了，那是一个大的咬伤中心，他没有尝试去另一个。据报告，此次疫情中，即使未严格禁止人员流动，前往城市中心接种疫苗也有困难。对COVID-19的恐惧导致一些人避免去大医院，最终去了已关闭或没有疫苗库存的小型诊所。在推行疫苗皮内接种的地区，每次疫苗用量少，需多人同日接种以分担费用，这在疫情期间可能无法实施。在也门，以前即使是在战争爆发的状态下在私营部门也仍可获得狂犬病疫苗，而现在疫苗则变得更稀缺，人们不得不转向传统治疗师，那结果注定是悲剧性的后果。可见疫情有时比战争还可怕。

若干国家在2020年减少了人狂犬病疫苗采购，并预计2021年及以后将继续减少采购。对于依靠全球疫苗免疫联盟疫苗投资战略承诺供应人类疫苗的国家来说，不确定性尤其严重。由于大流行，该战略仍处于搁置状态。在获得疫苗方面出现了新的不平等现象。例如，远程医疗方面的创新使远程会诊和家访成为可能，但这主要惠及已经享有特权的人。尽管如此，为咬伤受害者提供了前往最近开放诊所的免费电话号码指导，这给了他们希望。

犬类疫苗接种

大规模犬类疫苗接种是全球消除狂犬病战略的核心，目标是疫苗覆盖率要达到70%。2020年，60%的国家减少了划拨给狂犬病的财政资源。犬类疫苗接种往往是首先要开展的活动，只有5%的受调查国家按计划开展了这项活动，中断包括延迟,更长的间隔时间和成本的增加,而很多地区甚至根本没有开始施行。在乌干达北部，由于长期资金不足，狂犬病控制是出了名的具有挑战性，但没有任何因素像COVID-19和随后的通货膨胀一样导致狂犬病问题的升级。自2020年12月以来，暂停狗疫苗接种导致了一起人类死亡和反复爆发的犬类狂犬病疫情。

大多数流行国家都经历了犬疫苗进口延迟、数量减少和分发的挑战。正如一名答复者所解释的，这是因为犬类疫苗最初不属于必需品类别。即使是在当地生产犬类疫苗的地方，如赞比亚，预算限制也使疫苗停产。

狗主人的参与也受到严重影响。COVID-19安全措施限制了行动和面对面的交流，而大流行引发的担忧也加剧了这种情况。在城市地区，由于担心暴露于COVID-19，犬主的参与减少了，而尼日利亚和南非的受访者表示，他们担心农村地区荒芜的道路上会发生劫持事件。

各地区努力创新以克服障碍，在富裕的城市地区开展了疫苗接种试点，在农村地区将挨家挨户疫苗接种纳入中心点接种战略。加快了对社区动物卫生工作者的培训，如对狂犬病疫苗接种员的培训。另一些人则表示，考虑到交通流量的减少，在城市里捕捉自由流浪的狗更容易。更普遍的是，疫苗接种活动的广播广告和注册狗的应用程序等技术的使用有所增加。

社区参与

让地方社区参与是改善寻求健康的行为、实现和维持犬类疫苗高覆盖率的关键。但在大于90%的国家，在学校和在世界狂犬病日例行的宣传活动受到严重影响。如果把它们搬到网上，它们可以覆盖更多的人，但不能覆盖那些最需要它们的人，比如那些受教育程度有限、无法上网的人。对于在多个国家开展工作的非政府组织“狂犬病使命（Mission Rabies）”来说，教育活动受到的影响最大，主要是因为学校长期关闭。在加纳，2020年对狂犬病教育的赞助被撤回。

前景

狂犬病流行国家的监测普遍较薄弱，使得评估新冠肺炎大流行带来的影响更具有挑战性。在25%的国家，负责狂犬病监测的工作人员被重新分配到COVID-19应对工作中，行动限制阻碍了狂犬病调查。由于犬类疫苗接种中断和暴露后疫苗获得减少，影响可能会在晚些时候才显现出来，但答复者明确表示，在全球范围内，犬类疫苗接种比率增长的势头已经丧失。对于对2030年目标持乐观态度的国家来说，来之不易的成果已被侵蚀。目前的共识是，在2022年之前，狂犬病控制活动不会恢复到COVID-19之前的水平，而且这是在假定COVID-19疫苗接种覆盖率高、狂犬病没有被取消优先地位和取消资助的情况下作出的判断。狂犬病的防治与其他人畜共患病的防治存在竞争关系，在许多国家或地区，如何权衡疫情和粮食安全问题的重要性也是人们普遍关切的。

交叉影响

 在新冠肺炎大流行期间应对狂犬病的经验教训超越此次危机，延伸到更广泛的“同一健康”的挑战。受访者承认，从长期来看，有可能取得积极成果，如改善冷链和供应链、加强诊断能力、投资电子学习和区域协调等。事实上，承认COVID-19为人畜共患病可能会提高人们对保护动物健康重要性的认识，以及兽医部门的跨领域贡献潜力的认识。兽医部门通常参与追踪COVID-19接触者、实验室工作和疫苗接种。但是，尽管越来越多的人认识到跨学科的“同一健康”方法的重要性，受访者大多认为，疫情已经损害了政策圈内超越人类健康的讨论。

COVID-19凸显了全球协调、国家政策和地方疫苗交付的复杂性和挑战。在获得疫苗方面的不平等是普遍存在的现象，重复了狂犬病等被忽视疾病的历史上的失败教训。对于这些疾病，有效的疫苗长期存在，但却不能及时提供给最需要的人。卫生主要是在卫生部门之外被创造和被毁灭的，这一基本事实应成为"同一健康"框架的一个关键原则。就狂犬病而言，监测需要扩大到诊所之外，需要在农村基层推进狗的疫苗接种，认识到其对人类和牲畜健康的互惠好处。狂犬病可大大有助于推进建设政府各部门整合的执行能力，充分动员政府各个部门的力量，超越现有的体制化的卫生管理结构。

据报道，犬类疫苗接种是受到最大影响的狂犬病控制活动，而这本来是可采取的最具成本效益的行动。这一原则不仅适用于狂犬病，也适用于“同一健康”的一般方法，即动物卫生干预往往提供廉价和公平的途径来保护人类健康。在大流行最严重的时候，这是一个难以表达的信息，但这对于从源头预防许多人畜共患疾病和在卫生生态系统中建立紧急疾病防范机制至关重要。

对新冠肺炎、狂犬病等各种人兽共患病的防控有许多共性。对狂犬病等地方性人畜共患病的有效管理将有助于我们建立最强大的平台，以此加强全民健康覆盖和全球卫生安全。狂犬病控制所需的能力和活动，从监测到疫苗接种，以社区参与为核心建立地方和区域伙伴关系，直接有助于及早发现和应对新出现的疾病。通过狂犬病控制投资于“同一健康”，将拯救生命，建立团结，减少卫生不平等，并加强应对未来突发卫生事件的核心能力。

参考文献：

Deborah Nadal, Sarah Beeching, Sarah Cleaveland, Katy Cronin, Katie Hampson, Rachel Steenson, Bernadette Abela-Ridder, Rabies and the pandemic: lessons for One Health, Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Published:14 August 2021，https://doi.org/10.1093/trstmh/trab123