如何优化狂犬病疫苗的接种方案

细胞培养狂犬病疫苗（CCV）最早于20世纪80年代获得批准，是预防人类狂犬病的重要手段。由WHO推荐的第一个暴露后预防(PEP)疫苗接种方案需要在长达三个月的时间内进行一系列肌肉注射。

为了在不影响安全性的情况下降低PEP的成本，缩短所需的时间，WHO鼓励对接种方案进行进一步的研究，包括开发成本更低的CCV生产方法和通过皮内(ID)途径接种体积更小的CCV。在过去四十年中进行的众多临床试验一直在研究用于PEP和暴露前预防（PrEP）的缩短的疫苗接种替代方案。

大量临床试验提供了足够的数据，支持减少剂量，缩短PEP所需的时间，并批准了在PEP和PrEP时采用皮内（ID)注射途径进行接种。然而，自CCV开发以来公布的过多数据可能会让公共卫生官员无法接受，他们希望审查并决定在其所在区域采用最合适的PEP和PrEP方案。

CCV在预防死亡和改变预防人类狂犬病的公共卫生策略中的作用再怎么评估也不能算夸大。如果最初将CCV用于人PEP的漫长和昂贵的疫苗接种方案保持不变，各国政府很可能就不会有及时替换神经组织疫苗 （ nervous tissue vaccines，NTV）的动力。显然，国家卫生机构希望建立新的或更新目前的人类狂犬病预防方案，需要考虑和评估广泛的数据。然而，使用不同疫苗、不同接种途径和时间表的过多已公布信息可能使直接比较数据变得困难和复杂。目前，在比较IM（肌肉内注射）方案和ID（皮内注射）方案的数据时，还没有精确的科学方法来证实在各个可能的免疫学方面的绝对等效性。

在比较来自狂犬病IM和ID途径疫苗接种试验的已发表的临床数据时，有三个标准可以作为确定的等效基准。这三个标准包括:

（1）免疫原性（immunogenicity），即提供疫苗接种后产生RVNA（狂犬病毒中和抗体）的证据;

（2）有效性（efficacy），即证明一种新方案可以保护曾暴露于实验室确诊的患狂犬病动物的患者;

(3)记忆反应（anamnestic response），即确保以前接种过疫苗的患者在接受加强针疫苗时，患者的免疫系统立即开始产生RVNA。

（１） 免疫原性（immunogenicity）

PEP和PrEP后产生的RVNA是疫苗接种后成功免疫反应的重要组成部分。事实上,对暴露于疑似或确诊患有狂犬病的动物的患者，建议的PEP程序包括在首针疫苗接种的同时或在此后7天内注射狂犬病免疫球蛋白(RIG)，RIG含有RVNA。以RIG形式出现的被动免疫（passive immunity），通过使伤口部位能够尽快获得RVNA，消除暴露于创伤期间可能沾染的狂犬病毒，有助于降低疾病进展的风险。在接种第一剂疫苗超过7天后，患者自身的免疫系统就会开始产生RVNAs(主动免疫)。一般来说，在接种第一剂疫苗后，患者的免疫系统产生可检测到的RVNA需要7 －14天。

基于上述原因，免疫原性是新PEP方案概念验证的第一步。在第14天或之前检测到RVNA的存在被认为是正在考虑的PEP方案产生强大的免疫反应的证据。还没有一个确定的抗体滴度值被证明是对人类有保护作用的阀值。显然，进行一项临床试验，让人类受到狂犬病毒的挑战，以确定确切的保护性抗体水平阀值，将是不道德的，实际上不可能进行。

 然而，开始接种疫苗后第14天的血清学滴度为0.5 IU / mL通常被认为是有足够免疫力的证明。在检测RVNA值时，重要的是要采用一种实际测量中和抗体而不是结合抗体的方法。快速荧光灶抑制试验(RFFIT)和荧光抗体中和试验(FAVN)均适用于检测中和抗体，而ELISA检测的是结合抗体（与中和抗体只是有一定相关性）。

大多数评估新方案或替代方案有效性的临床试验还包括评估临床试验中不同时间点RVNA水平的方案，以跟踪免疫反应的动力学。目前被列为WHO资格预论证的四种CCV均进行过临床试验，并公布了数据，证明它们在IM（肌肉内注射）或ID（皮内注射） PEP后确实产生了强大的免疫应答，并确认RVNA在开始接种疫苗后的第14天存在。

建议因职业或爱好原因而使其暴露于狂犬病风险增加的人进行PrEP，疫苗接种应在暴露发生前进行。尽管确认一种新的PrEP方案可导致RVNA产生很重要，但PrEP的主要目标不是对最近的暴露做出尽快产生RVNA的反应。相反，PrEP的主要目的是消除使用RIG的需要，并启动免疫系统，以便在未来暴露于狂犬病的情况下，引发对加强疫苗的快速免疫反应。

因此，一些检查新的PrEP方案的研究没有包括第14天的血液样本，但在临床试验的时间轴晚些时候提取了血液样本，例如在第35天。在检查新的PrEP方案时，证明疫苗或方案引起免疫反应是确认接种过疫苗的人在注射加强剂或一系列疫苗时也有快速记忆反应的第一步。在PrEP临床试验中，在开始接种疫苗后的第14至35天抽血，并进行检测以确认RVNA的存在，可以提供所需的证据，以确认所考虑的方案是能保证免疫原性的。

在许多研究中，通过IM和ID途径对PrEP的免疫反应进行了比较，随着新数据的获得，WHO更新了对PrEP的建议。目前，WHO对PrEP的建议是间隔7天共接种2针（IM）或2次（ID） 。

（2）有效性（Efficacy）

 由于显而易见的原因，证明新提出的PEP方案的有效性是极为重要的。只有在免疫原性得到证实后，才能进行临床试验以证明其有效性。在进行临床试验以证明有效性时，重要的是能够从暴露的动物中收集诊断样本(即脑组织)，并将它们提交给可靠的狂犬病诊断实验室，以确认动物确实患了狂犬病。

第一次证明HDCV（人二倍体细胞疫苗）有效性的现场试验是在1975年至1976年期间在伊朗进行的，涉及被确诊为患狂犬病的狼和狗咬伤的45名患者。44名患者同时接受抗狂犬病血清治疗。一个暴露于气溶胶狂犬病的病人没有给予抗狂犬病血清。皮下注射六剂HDCV，所有患者都存活下来，证明HDCV是有效的，可以预防暴露于狂犬病患者的疾病。

通过ID途径接种CCV也需要证明其安全性和有效性。第一个调查ID途径 PEP有效性的研究是在泰国进行的，包括58名患者。这项研究包括曾轻微暴露于患狂犬病动物的患者。研究人员检查了接种疫苗后的RVNA反应和患者的生存率，将接受三种ID途径PEP方案中的一种的患者，与接受WHO推荐的IM途径五针PEP方案的患者进行比较。所有患者在第14天和第35天(抽取血液进行检测的最后一天)都是存活的，中和抗体滴度都超过0.5 IU/mL。

上述Phanuphak及其同事进行的ID途径PEP研究在Chutivongse等人在泰国进行的第二项研究中得到了证实。第二项研究招募了100名被确诊为患狂犬病动物严重咬伤的患者，所有患者在接种疫苗后随访一年。所有患者在注射最后一剂疫苗一年后都被确认存活。最初的这两项有效性研究提供了根据上述时间表给予ID 途径PEP与IM 途径PEP同样有效的证据，并提供了样板，可用于设计类似的临床试验以评估新的PEP方案的有效性。进一步的临床研究证实，其他经过WHO资格预论证的狂犬病疫苗对IM途径和ID途径PEP都是安全有效的

（３）记忆反应（Anamnestic Response）

显然，PEP和PrEP都是保护有感染狂犬病风险的人的有效策略。然而，PEP和PrEP后达到预防疾病的方法是不同的。证明PEP后出现记忆反应不是首要目标，然而，这却是狂犬病暴露风险较高的人接受预防性接种的两个基本原因之一。进行预防性接种是为了确保接种过疫苗的人在未来暴露于狂犬病的情况下，能够对加强针疫苗产生快速的记忆反应。

有几项研究评估并确认了通过IM和ID途径接受PrEP的患者(包括接受初始PrEP系列后10 - 24年)在加强针后出现记忆反应的证据。重要的是，在给予加强针或疫苗剂量前提取血液样本，以便量化加强针前的基线滴度。加强针注射后，应在第7 - 10天第二次抽取血液样本，以确定滴度已出现上升，从而确认已发生记忆反应。

参考文献：

Briggs, D.J.; Moore, S.M. The Route of Administration of Rabies Vaccines: Comparing the Data. Viruses 2021, 13, 1252.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8310204/