再次暴露后狂犬病疫苗接种方案的演变 

狂犬病疫苗的接种可分为３种情况：１）初次暴露前的预防接种(PrEP)，２）初次暴露后的紧急接种(PEP)，３）已接种过疫苗者再次暴露后的紧急接种，或有较大的感染风险情况下的预防性接种。

对于前两种情况，历年来主管部门相关规定的变化不大，近期主要的变化是建议将PrEP由３针改为２针，PEP由５针减为４针。

而对上述第３种情况，即已接种过疫苗者再次暴露后应如何接种，历年来相关规定变化较大，在执行过程中不同机构或个人之间争议也较大，相关的问题也是最容易使普通人感到困惑的。

上述第３种情况，所涉及的问题的本质是如何看待狂犬病疫苗的保护期：接种过狂犬病疫苗后在多长时间内仍然有保护效果？已接种过疫苗的人在多长时间内如遇再次暴露，可以不接种或少接种疫苗？

（一）ＷＨＯ的相关规定：

WHO《狂犬病疫苗：WHO立场文件(2010年)》规定：“在再次暴露后只需分别于第0和3天给予肌肉或皮内各注射一剂疫苗就足夠了。”这种方案“也适用于已经接种过疫苗且证明狂犬病毒中和抗体（RVNA）滴度大于0.5IU/ml的人群。”

上文中，WHO的观点实际上可更明确地表述为“只要是再次暴露，就要加强接种2针”，即WHO不承认有绝对保护期。但认定相对保护期为无限长（无论过了多久，无论是多么严重的暴露，再次暴露都只需加强接种2针）。

而WHO的最新立场，则明确体现在《狂犬病疫苗：WHO立场文件（2018年4月）》中：“如果发生重复暴露（即PEP完成后3个月内再次暴露），建议不要再次使用PEP。”

这就是说，WHO认定狂犬病疫苗的“绝对”保护期为3个月！ 

（二）我国卫生部或ＣＤＣ的相关规定：

卫生部《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》规定：“一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。…全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。”

上述规定可理解为半年内是绝对保护期，半年至3年是相对保护期，过了3年就超过了保护期，需重新全程接种（5针）。

中国ＣＤＣ《 狂犬病预防控制技术指南（2016）》也认可上述规定。

（三）本人对保护期进行分类和分别定义的建议：

狂犬病疫苗的保护期可细分为绝对保护期、有效保护期和相对保护期。

1）绝对保护期的规定相对保守：暴露后全程接种疫苗（PEP）后的3个月，或加强接种后的半年为绝对保护期。在此保护期内，再次暴露（无论多么严重）后都不需要再接种疫苗。

2）有效保护期相对固定：可认定暴露前或暴露后全程接种完疫苗（２针或２针以上，其中至少２针间隔７天或更久）后有效保护期为1年，加强免疫后为3年。在此期间，对于不属于上述特别严重暴露的一般性暴露（包括出血性暴露），都不必进行加强接种。

3）相对保护期为无限长：只要以前接种过2针（或以上）疫苗，对于非咬伤类型的轻微暴露，均可不进行加强接种；对于严重的再次暴露，无论过了多久，都只需加强接种2针（不要接种免疫球蛋白）。

（四）中国ＣＤＣ《狂犬病暴露预防处置工作规范（2021版）（征求意见稿）》

其中关于调整再次暴露后疫苗接种程序的规定是：

如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；

全程免疫后（按最后一针计算）三个月内再次暴露者不需要再次免疫；（注：相当于认定有３个月的绝对保护期。）

全程免疫后三个月及以上再次暴露者，应于0 和3天各接种1剂疫苗；

如之后5年内再次发生暴露，无需加强接种；（注：相当于认定加强针后绝对保护期为５年。）

5年以上再次暴露，应于0和3天各接种1剂疫苗。（注：相当于相对保护期为无限长。）

（五）本人对上述《狂犬病暴露预防处置工作规范（2021版）（征求意见稿）》的意见：

在WHO相关规定的基础上，结合我国的具体实际，特别是考虑到实际暴露的严重程度差别很大，对保护期的长短会有直接影响，本人建议将保护期的概念细分为3种：绝对保护期，有效保护期和相对保护期，并分别采取不同的对策。参见上述（三）本人对保护期进行分类和分别定义的建议。

此规范（2021版）（征求意见稿）中认定，加强针后绝对保护期为５年。绝大多数免疫功能正常的人绝对保护期可能超过５年，但有少数免疫功能欠佳的人在遇到特别严重的暴露时的绝对保护期可能达不到５年。如何提醒或排除这些人在５年绝对保护期的后期可能存在的风险？

参考文献：

　　殷文武（中国ＣＤＣ）：《狂犬病暴露预防处置工作规范（2021版）》修订说明，2021年中国狂犬病年会报告，江西省南昌市，2021年5月21日。（2021年中国狂犬病年会课件及科普视频下载：http://mkqbnh.xx-net.cn/col.jsp?id=111，或http://kqbnh.xx-net.cn/h-col-115.html　）

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