大型学术专著《当代新疫苗》（第二版）于去年3月正式出版。

本人与中国食品药品检定研究院的李玉华研究员共同撰写了该书第40章《狂犬病疫苗》。

本博客将分若干次全文转载这一章的内容。今天转载的是本章的第5节：狂犬病的症状和临床诊断。

５　 狂犬病的症状和诊断

５.１ 症状和临床诊断

目前，尚无可靠的检测手段可在出现临床症状前诊断人是否感染狂犬病。狂犬病的前驱症状没有特异性。早期局部症状包括感觉异常、瘙痒和病毒侵入位点的疼痛，这些症状被认为是局部感觉性神经节的感染和发炎的结果（ＷＨＯ，2013）。狂犬病最初的临床表现常为发热，伤口原因不明的颤痛、刺痛或灼痛感。随着病毒在ＣＮＳ的扩散，人行为表现异常，以躁动和波动性意识障碍为特征。病人感觉过度敏感，异常的攻击性行为和性行为，受到触觉、听觉、视觉或嗅觉刺激后的痉挛，出现怕风、恐水、呼吸困难、吞咽困难、唾液腺过度分泌等。几乎所有以兴奋为主的狂犬病患者都会在某个阶段出现这种痉挛，中间交替出现清醒或烦躁、错乱和自主神经功能紊乱等体征。数天后患者可因心搏呼吸停止而昏迷死亡。若不出现恐水、怕风等特异性的狂犬病体征，也很难做出临床诊断（Doded et al.,2001）。

麻痹型狂犬病占人类狂犬病病例总数的30%，表现为麻痹、吉兰－巴雷综合征或其他非典型的临床表现；疾病过程比较安静，兴奋较不明显；伴有四肢瘫痪和括约肌功能障碍。早期典型体征包括叩诊部位的肌肉水肿（通常在胸部、三角肌部位和大腿部）以及毛发直立。病程通常比狂躁型狂犬病长，但最终也必然会导致死亡。麻痹型狂犬病常常被误诊，因此造成低估该病的发病率(Rupprechecht & Plotkin,2018)。

 ５.２　狂犬病的实验室诊断

仅靠临床表现（症状）诊断狂犬病比较困难，也不可靠。只有实验室检查才能确诊狂犬病(Meslinet et al.,1996; Dacheux et al.,2010;卫生部传染病标准专业委员会，2008;WHO,2013)。

 ５.２.１ 狂犬病实验室生物安全要求

狂犬病是目前已知的传染病中病死率最高的。因此，在从事狂犬病病毒的实验工作中，安全至关重要。ＷＨＯ认为，“对诊断和动物处理等常规的实验室活动，生物安全 Ⅱ级的措施就足够了”，相关实验可在Ｐ２实验室进行（ＷＨＯ,2013；Meslin et al.,1996)。在某些情况下，如生产大量浓缩病毒、进行会产生气溶胶的操作，可考虑采用生物安全Ⅲ级（Ｐ３级）。所有涉及感染性物质工作的国家安全指南，都应该得到遵守。

５.２.２ 动物和人类狂犬病的死后诊断技术

（ １ ） 抗原检测

狂犬病实验室诊断的金标准是在进行动物和人尸检时，通过荧光抗体（ＦＡ）试验检测脑组织中是否存在狂犬病病毒抗原。荧光抗体（ＦＡ）技术是一种快速而敏感的方法，其准确度依赖于检查人员的专业经验、抗狂犬病共轭抗体的质量以及荧光显微镜的质量。该检查是在组织印片、涂片或冷冻切片经过狂犬病抗血清处理或结合了异硫氰酸酯荧光素的球蛋白后，对其在紫外线下进行显微镜检查。为提高本检测方法的敏感性，建议用脑干、丘脑、小脑和海马(Ammon角）组织样本的印片（或涂片）。用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测狂犬病病毒核壳体抗原在有些实验室已经使用了多年。该法速度快，结果能基本满足定性的要求，可用于流行病学调查，但用于病例诊断则可能提供不出可靠的定量结果。

（ ２ ） 病毒分离

要确认抗原检测试验的结果和进一步明确毒株的特性，可能有必要进行病毒分离。 可通过成神经细胞瘤细胞或小鼠颅内接种进行病毒分离。

（ ３ ） 分子生物学检测

聚合酶链反应（ＰＣＲ）或其他扩增技术的敏感性最高，在常规的狂犬病尸检中的应用已越来越广泛。开展ＰＣＲ试验需要有严格质量控制措施和分子生物学方面的专业经验(Meslin et al.,1996)。

５.２.３ 人类狂犬病活体诊断技术

狂犬病诊断技术的敏感性根据疾病的阶段、抗体状态、间歇排毒的性质和技术人员的培训情况而有很大差异。阳性结果指示有狂犬病，但阴性结果不一定能排除感染的可能。不推荐仅为诊断狂犬病而进行脑活检。

（ １ ） 抗原检测

荧光抗体（ＦＡ）技术：可以通过对狂犬病临床病人的皮肤活检物进行ＦＡ试验而检测病毒抗原。检查结果与病人的抗体状态无关。在病程早期，大量的狂犬病病人的皮肤样本呈ＦＡ阳性。皮肤活检物通常取自颈后部，内有含周围神经的毛囊。应至少检查２０个切片，以检测毛囊基部周围是否有狂犬病病毒核壳体形成的包含体。皮肤活检样本的质量很重要。由于需要有冷冻切片机来制备组织切片，所以此技术虽然敏感，但并非在所有场合都实用。对大多数临床场所来说，角膜印片的ＦＡ试验可靠性极低，因此不推荐使用。

（ ２ ） 分子技术检测

ＰＣＲ和核酸扩增试验（Nucleic Acid Amplification Test, NAT)进行分子学检测的敏感性最高。狂犬病病毒ＲＮＡ可在几种生物体液和样本（如唾液、脑脊液、泪液、皮肤活检样本和尿）中检出。由于病毒排出的间歇性，应对液体样本（如唾液和尿）进行连续多次检测。这些技术可产生假阳性或假阴性结果，因此应与其他常规技术联合使用。

（ ３ ） 抗体滴定

未经免疫之病人的血清或脑脊液中的中和抗体，可以通过快速荧光灶抑制试验（ＲＦＦＩＴ）或荧光抗体病毒中和（ＦＡＶＮ）试验等病毒中和试验来测量。如采取重症监护措施延长病人的生命，临床症状出现后平均８天，血清中才会出现ＲＶＮＡ。 脑脊液中很少发现ＲＶＮＡ。血清和脑脊液内的抗体应答很难预测，在发病后第２周前罕有检出。

国际上正在开发应用纯化狂犬病糖蛋白的酶联免疫吸附试验(ELISA)，来确定血清中的抗糖蛋白抗体水平。 已有文献报道，在ELISA检测中如果用全病毒而不是纯化的Ｇ蛋白作为包被抗原，则交叉反应可能增加，从而增加假阳性的发生率。

未接种过狂犬病疫苗病人的如抗体检测结果为阳性，表明有狂犬病病毒感染，但阴性结果不一定能排除感染的可能(Meslin et al.,1996)。

相关博文：

《狂犬病疫苗》专著共享  2021-03-18

《狂犬病疫苗》(专著共享) 1. 概述  2021-03-19

《狂犬病疫苗》(专著共享) 2.病原学  2021-03-21

《狂犬病疫苗》(专著共享) 3.流行病学 2021-03-22

《狂犬病疫苗》(专著) 4. 发病机理与疫苗免疫应答 2021-03-24