狂犬病疫苗初次免疫10-24年后，加强针１针足够！

狂犬病疫苗是人类继天花疫苗后发明的第二种疫苗，也是迄今人类发明的最有效的疫苗之一。狂犬病疫苗的暴露后预防（PEP）接种程序通常包括4－5针，能确保正常接种者100%快速产生保护性中和抗体。

由于狂犬病只能预防不能治疗，一旦发病，死亡率为100%，所以对狂犬病疫苗接种的规定比较保守。狂犬病疫苗刚发明时，最早规定在被疯狗咬伤后需要打十多针。随着疫苗质量的提高和研究数据的积累，目前规定暴露后预防（PEP）只需要接种４针，暴露前预防（PrEP）只需要接种２针，再次暴露后打加强针也只需要２针。随着研究数据的积累，在以上各种场合需要接种的针次以后还可能进一步降低。

在今年一月国际著名专业杂志《J Infectious Diseases（传染病杂志）》上，荷兰和比利时的研究人员De Pijper等发表的研究论文就用调查和实验数据证明，即使过了２４年，再次暴露后加强针只需打１针就能有充分和持久的保护作用（见参考文献）。

该论文的作者Pijper等的主要发现是：加强针后引发的狂犬病抗体记忆性反应在7天内就能被观察到。狂犬病疫苗的免疫记忆可在超过10年甚至24年后重新激活。只接种2针或3针的暴露前预防（PrEP）方案显示了与暴露后预防（PEP）接种5针或4针类似的抗体长期可增强能力（boostability）。

WHO的相关指南建议，如果以前曾进行完整的PrEP，以后终生在任何时候进行PEP都可信赖体内Ｂ细胞的可增强能力（boostability）。

目前的WHO建议指出，PrEP和PEP方案均可诱导终生的可增强免疫记忆，但支持此建议的具体直接数据主要只限于初次免疫后10年内进行疫苗加强接种的病例。迄今为止，关于暴露前预防(PrEP)接种后超过10年的长期免疫记忆的已发表的数据很少。在最近的一项系统回顾和荟萃分析中，只有两项研究描述进行PrEP或PEP超过十年之后,采用目前认可的接种方案后的免疫增强反应。第一项研究报告了9名暴露者，他们在加强免疫之前32年接受了PEP。在加强免疫后30天检测到足够的增强反应;实际上这个检测时间太迟了，因为目前的指南建议，应在加强免疫后不晚于一周测量狂犬病抗体反应。第二项研究描述了53名受试者在加强免疫后7天内的足够的增强反应，他们在免疫增强之前10-21年接受了PEP(38名受试者)或仅接受了PrEP(15名受试者)。

新论文的作者Pijper等验证了一种假设：所有超过10年前接受了PrEP的参与者，在加强接种后一周内，都能达到 ≥0.5 IU/ml的狂犬病抗体滴度，即狂犬病疫苗的加强免疫能高效快速地诱发免疫反应。

此次多中心前瞻性观察研究的对象由至少10年前实施过不同的狂犬病PrEP免疫方案的受试者组成。该研究于2016年6月开始时，WHO正式批准的狂犬病PrEP方案包括3针免疫接种，在第0、7和21-28天进行。这项研究在2019年6月完成。

到2018年4月，WHO批准了针对免疫功能正常个人的只需打2针的PrEP接种方案。

原来预期一共能有30人参加，实际上有28人完成了此项研究。此项研究纳入了在此前10-24年曾接受了PrEP（暴露前预防）的参与者。检测了在单次肌肉(IM)加强注射之前以及第3、7和14天后的狂犬病抗体滴度。

将此项研究的参与者按照他们最初接受PrEP的不同方案分为三组：肌肉(IM)注射3针(3-IM)组有9名;　皮内（ID）接种3针 (3-ID)组10名;而混合组(DIV)共有9名:这些参与者要么接受了2针 PrEP方案(n=6)，要么接受了3针 PrEP方案，但间隔时间与指南不同(n=3)。

所有参与者接受一针IM加强接种，加强针所用疫苗为Rabipur®灭活狂犬病疫苗(德国 GlaxoSmithKline公司生产)。

狂犬病毒中和抗体(RVNA)的检测采用快速荧光焦点抑制试验(RFFIT)，该试验被WHO视为金标准。所有血液样本都被运往位于比利时布鲁塞尔的国家狂犬病参考中心Sciensano。采集血清后2周内进行RFFIT。结果以每毫升国际单位(IU/ml)表示，截止值为0.16 IU/ml。

研究终点：主要终点是在加强免疫后一周内获得足够效价(定义为 ≥0.5 IU/ml)的参与者比例。次要终点为:(1)抗体几何平均效价(GMT)范围; (2)滴度≥ 3和≥ 10 IU/ml的比例; (3)与第0天相比，滴度相对升高(x倍)。

结果所有28名被纳入的参与者在一次IM免疫后一周内，无论哪种类型的PrEP方案，都获得了 ≥0.5 IU/ml的狂犬病抗体滴度。

免疫原性数据如图1所示。

图1:所有参与者个体的抗体滴度（小圆点表示）和所有参与者的抗体几何平均滴度（GMT，用短的水平线表示）。在每个时间点的几何平均滴度（GMT）都是足够高的。

 　　2018年4月，WHO批准了只需要2针的PrEP接种方案。对这种2针PrEP方案的长期免疫增强作用的结果特别受到关注，因此，对2针PrEP方案的长期免疫原性进行了专门分析(6名参与者来自混合组（DIV)。他们在第0天GMT为2.33 IU/ml，第7天增加到30.68 IU/ml，导致13.2倍的增加。所有参与者在第7天和第14天都有足够的滴度。结果表明，所有28名参与者均有充分的免疫反应，与给药途径或PrEP接种方案(2针或３针)无关。

结论是单次肌内加强免疫后7天内，狂犬病免疫记忆即可重新激活，即使加强免疫是在PrEP后10-24年进行的。

如果有免疫能力的个体曾经接受过PrEP，则没有必要在再次暴露后接种昂贵和常常供应不足的狂犬病免疫球蛋白（RIG），因为在PrEP免疫后会形成狂犬病记忆Ｂ细胞。这些记忆细胞允许在疫苗加强接种后快速产生中和抗体;即具备所谓的可增强能力（boostability）。

本项研究的目的是提供更多的证据来证明PrEP可以传递长期增强的免疫记忆。

WHO认为滴度高于0.5 IU/ml能提供足够的保护。一般来说，抗体滴度增加四倍就被认为是有足够的增强反应。

讨论

此项研究的数据表明，在初次免疫后10年以上进行狂犬疫苗加强免疫，可在一次肌肉内加强免疫后7天内加速记忆性狂犬病抗体反应(boostability)，而不管之前采用何种类型的PrEP接种方案。这表明，狂犬病免疫记忆可以在10年以后(甚至24年之后)重新激活，而不依赖于PrEP接种方案。

观察还发现，并非所有参与者(86%，24/28)在加强针的第0天有足够的抗体滴度。有数据表明，狂犬病抗体滴度可以在一年后下降到0.5 IU/ml以下，这强调了曾经接种过疫苗的人在再次潜在暴露于狂犬病毒后可能需要接种加强针。

结论

首先，所有调查的接种方案在所有受试者中都产生了足够的抗体滴度。此外，3剂量的ID和2剂量的IM或ID，在用作PrEP接种方案时都显示了与经典的3剂量IM　PrEP接种方案相似的可增强能力（boostability）。

第二，作者希望在第3天观察到抗体反应的第一次上升。而事实上在第3天只观察到轻微的1.25倍的增长。抗体滴度仅在一周后才显著上升5倍。因此，可以得出结论：继发性免疫反应的高峰发生在增强后的3-7天。由于最后所有GMT几乎都高于10 IU/ml，提示加强针疫苗具有良好的免疫原性。

参考文献：

De Pijper CA, et al,. Long-term memory response after a single intramuscular rabies booster vaccination, 10-24 years after primary immunization. J Infect Dis. 2021 Jan 27: jiab034. DOI: 10.1093/infdis/jiab034. PMID: 33502530.