狂犬病治疗首次重大突破：

两种人源单抗结合治疗方案动物实验成功（3） 

　　狂犬病只能预防不能治疗!人类至今尚未实现狂犬病治疗成功率零的突破!

　　历来曾经被全球媒体作为头条新闻报导过的狂犬病治疗成功的案例，最终都被证明无法推广，所谓的成功其实不过是蝙蝠传播的狂犬病自身存在极个别自愈病例，所采用的治疗措施实际上都无效甚至有害。而所有经狗传播的狂犬病如预先从未接种过疫苗，则从无发病后救治成功的病例。

　　全球首支狂犬病疫苗是由法国科学家巴斯德于130多年前所发明。由他开创的法国巴斯德研究所在全球的狂犬病研究领域一直处于领先地位，是WHO狂犬病参考研究合作中心之一。近期，该研究所在狂犬病治疗方面又首次取得重大突破：以他们研制的两种人源单克隆抗体为基础的结合治疗方案在小鼠和仓鼠中都取得成功！用这两种单克隆抗体配制的鸡尾酒为开发一种有效治疗狂犬病毒脑感染、提高生存率和逆转神经症状提供了前所未有的可能性。

　　相关论文于今年9月18日发表在专业杂志《EMBO（欧洲分子生物学组织） Molecular Medicine（分子医学）》上，论文题目是 〈A combination of two human monoclonal antibodies cures symptomatic rabies（两种人类单克隆抗体的结合治疗症状性狂犬病）〉（见参考文献）。

　　现对该论文的主要内容分３部分进行介绍，今天发布的是第三部分。

结果和讨论

3.　单抗的Fc部分起着清除狂犬病毒的作用

为进一步了解人类RVC20 / RVC58单抗的治疗活性也依赖于Fc-依赖的效应功能,我们构建了RVC20 / RVC58（属于IgG1 亚类）的Fc，以引进LALA 突变(L234A， L235A)，其表现为不能与Fc-γ受体和其补足物（complement）结合,但不影响体内的药物动力学(Stettler et al, 2016; Saunders, 2019)。突变的RVC20-LALA/RVC58-LALA单抗与未突变(野生型)RVC20/RVC58单抗具有相同的中和活性。

 然而,在8 dpi时开始用RVC20-LALA / RVC58 -LALA鸡尾酒进行的治疗未能保护老鼠,在7 dpi开始治疗对生存率的提升只有20%(1/5)，表明Fc部分确实在狂犬病毒清除中发挥重要作用，在其他病毒感染中的情况似乎也是这样 (Chauhan et al, 2017),在小鼠 (Hooper et al, 2009; Huang et al, 2014)、狗(Gnanadurai et al, 2013)和人类(de Souza & Madhusudana, 2014)，对狂犬病毒清除情况的一些观察中，在脑脊液中都检测到高滴度的病毒中和抗体。

分析治疗过程中死于感染的动物的大脑,那些接受非突变 RVC20 / RVC58单抗治疗的动物倾向于降低病毒载量和剌激促炎细胞因子表达,提高IL-1b和 TNF-a的水平,并降低IL-6的表达。相反,在经RVC20-LALA / RVC58-LALA 单抗处置的老鼠的大脑中，病毒载量和促炎细胞因子的表达与未处置的动物相似。

相对而言，在神经退行性疾病中，抗体介导的离体小胶质细胞对tau蛋白的清除依赖于Fc-γ受体的结合(Andersson et al, 2019);Fc -γ受体是神经元摄取抗体的关键(Congdon et al, 2013)。因此,RVC20 / RVC58单抗对狂犬病毒有效的清除可能被Fc-γ受体的结合所强化,通过允许单抗进入被感染的神经元内,通过调节小神经胶质细胞的活性和炎症介质的生产,甚至是通过促进白细胞的浸润 (Quan et al, 2009; Chauhan et al, 2017; Huang & Sabatini, 2020)。

人类单克隆抗体RVC20 / RVC58针对狂犬病的治疗活性依赖于创新的接种方式,基于在感染位点（肌肉）进行接种的同时，直接采用ICV接种到中枢神经系统,从而封锁RABV的传播，并使从中枢神经系统清除病毒成为可能,同时还可控制脑部炎症。

此外，在一只小鼠(#13)中，在ICV接种7天后，单克隆抗体的输注意外停止;令人惊讶的是，这只动物仍存活了下来，这表明在某些情况下，ICV输注的时间可以缩短，这自然是考虑到患者的临床状况。

 ICV给药是一种安全的给药途径，它能将化合物分布到整个大脑，尽管需要精确的神经外科技术并遵循最佳实践要求，但仍已广泛应用于人类神经病学(Cohen-Pfeffer et al, 2017; Slavc et al, 2018; Duma et al, 2019)。

尽管如此，其他到达中枢神经系统的途径，如腰椎内接种，不应该被排除，而是需要评估。

采用适当的暴露后预防，狂犬病是完全可以预防的,在这种情况下,使用单抗代替人或马狂犬病免疫球蛋白(HRIG或ERIG)的巨大进步已经实现,有一个产品已在印度市场上销售(Rabishield、单个单抗命名为SII RMAb， 17 c7,或RAB-1) (Gogtay等,2018)。

另一种产品最近也被授权在印度商业化(Twinrab, Docaravimab 62-71-3和Miromavimab M777-16-3的鸡尾酒)(Kansagra等，2019)，其他产品目前正在进行临床试验(Sparrow et al, 2019)。

所有这些单克隆抗体均针对狂犬病糖蛋白的不同抗原位点。尽管有这些进展，但都没有尝试将它们像RVC20/RVC58鸡尾酒那样作为一种可能的治疗制剂选择用作治疗临床狂犬病。

因此，我们报告了这一前所未有的发现:直接针对狂犬病毒糖蛋白的中和抗体可以有效治愈有症状的狂犬病小鼠。这些结果提供了概念性证明，这种单克隆抗体鸡尾酒为开发狂犬病毒引起的中枢神经系统感染的有效治疗方法提供了机会，特别是如果结合更精确和更早期的感染诊断。

本论文要解释的问题：

狂犬病是一种几乎总是致命的疾病。狂犬病虽然是一种古老的疾病，但如今仍被认为是一种被忽视的疾病，每年估计造成6万人死亡，主要与来自发展中国家偏远地区的年轻人有关。狂犬病可通过接种疫苗和被动血清疗法加以预防，但目前尚无治疗能够有效治愈狂犬病后出现的神经症状。

结果

在这里，我们建立了一种治疗方案，使用两种具有有效中和作用的人类单克隆抗体(mAbs RVC 20/RVC58)的鸡尾酒来治疗已出现症状的小鼠狂犬病。这种治疗的疗效与这些抗体在感染部位局部使用并同时直接注射进入中枢神经系统有关。

这种疗法可以使受感染的小鼠存活下来，恢复它们的临床状态，清除它们大脑中的狂犬病毒，在神经症状出现后的早期时间点接受单克隆抗体鸡尾酒的小鼠的存活率更高。

影响

目前，尽管有一些病人在出现临床狂犬病症状后仍生存的描述，但还没有有效的和可重复的治疗方法。如果暴露于狂犬病的患者及时给予狂犬病疫苗和免疫球蛋白的暴露后预防(PEP)，则可预防狂犬病。然而，目标人群并不总是能够获得这种预防措施，因此，迫切需要一种负担得起的治疗方法来治疗这种感染，以治愈受狂犬病毒感染的患者。

单克隆抗体 RVC 20/RVC58鸡尾酒为开发一种有效治疗狂犬病毒脑感染、提高生存率和修复神经症状提供了前所未有的可能性。这种治疗将需要对已感染的患者进行快速和早期诊断的综合措施，因为早期给予单克隆抗体似乎有助于这种治疗方法的成功。

参考文献：

Guilherme Dias de Melo et al., A combination of two human monoclonal antibodies cures symptomatic rabies, EMBO Molecular Medicine, e12628 | 18 September 2020.https://doi.org/10.15252/emmm.202012628
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