菲律宾狂犬病疫苗滥用问题的剖析和对策

前言：

本人关于“中国存在狂犬病疫苗滥用的问题”的观点于2011年8月首次在媒体上引发广泛关注（或者说争议）。WHO（世界卫生组织）随后于2012年9月曾召开一次国际狂犬病专家磋商会，在相关新闻报导中， WHO专家明确肯定我的观点：全球狂犬病疫苗滥用的问题很严重。参见我的相关博文：再谈争议：中国是否存在“狂犬病疫苗被严重滥用？“（ 2019-10-17)　( http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-1202297.html )。

全球狂犬病控制联盟（GARC）在菲律宾进行的一项研究报告于2018年7月在PLoS ONE杂志上发表。菲律宾近几年开始实行全国性免费提供人用狂犬病疫苗以防止狗传播的狂犬病。这种政策有哪些益处和局限性？该报告提供了量化研究的结果。结果证明狂犬病疫苗滥用在菲律宾也大量存在：”狗咬伤人有多种具体情况，对诊所接受访谈的患者进行简单随访显示，接受疫苗接种的患者中有超过85％实际上并没有暴露于狂犬病。”

在今年10月3日国际著名专业杂志《疫苗(Vaccine)》专门出版的一期有关狂犬病专题的增刊上，来自英国、美国和菲律宾的研究人员联合发表了一篇研究论文，再次通过对翔实的现场调查资料的剖析，论证了菲律宾确实存在狂犬病疫苗滥用的问题，并总结了一些切实可行的对策。现在对该论文的主要内容进行译介。

原论文的题目是：

在消除狂犬病的道路上:需要进行风险评估以改进暴露后预防（PEP）管理

On the path to rabies elimination: The need for risk assessments to improve administration of post-exposure prophylaxis

作者：

K. Rysava a,b,1, M.E. Miranda c,d,1, R. Zapatos e,1, S. Lapiz f, P. Rances e, L.M. Miranda d,g, M.C. Roces d, J. Friar h, S.E. Townsend b, K. Hampson a,b,⇑

作者单位：

a The Zeeman Institute for Systems Biology & Infectious Disease Epidemiology Research, School of Life Sciences, University of Warwick, Coventry, UK(英国)

b Institute of Biodiversity, Animal Health & Comparative Medicine, University of Glasgow, Glasgow, UK(英国)

c Field Epidemiology Training Program Alumni Foundation Inc. Quezon City, Philippines(菲律宾)

d  Global Alliance for Rabies Control Inc., Laguna, Philippines(菲律宾)

E  Provincial Health Office, Capitol Annex, Tagbilaran City, Philippines(菲律宾)

f  Office of the Provincial Veterinarian, Capitol Annex, Tagbilaran City, Philippines(菲律宾)

g  Asian Development Bank, Manila, Philippines(菲律宾)

h  Wise Monkey Foundation, Washington, USA(美国)

摘要

背景:

在狗狂犬病已得到控制的地区，狂犬病暴露后预防(PEP)的费用往往仍然很高，这对继续执行彻底消除狂犬病的规划提出了挑战。我们调查了对咬伤患者进行风险评估的潜力，以改善暴露后预防(PEP)供应并讨论为什么在接近消除狗介导的狂犬病的情况下特别需要进一步加强狂犬病的监测工作。

方法:

我们对前往菲律宾保和（Bohol）岛省级动物咬伤治疗中心(animal bite treatment centres ，ABTCs)的患者进行了纵向研究，以调查咬伤犬的患病状况，并对当前PEP的支出进行统计。

结果:

被咬伤患者出现在动物咬伤治疗中心(ABTCs)的人数比例很大(>300/10万人/年)，而且还在增加，这导致了巨额的医疗服务成本。2013年，仅130万人口的PEP支出就超过14.2万美元。对3820名被狗咬伤的病人进行随访，我们发现>92%的人是被健康的狗咬伤(被咬后10天仍然活着)，只有1.4%的人是被可能或确诊的狂犬病狗咬伤。6%的被咬伤病人的狗的患病状况无法确定。在调查可疑狗只咬伤的过程中， 我们能够取得样本作个案确认，并找出曾有暴露但未曾寻求过PEP的人士，以及确认曾接触疯狗而有患病危险的狗。根据对咬伤患者进行风险评估而确定的咬伤动物的历史，我们计算出，如能采用更明智的方法有区别地提供PEP，至少可以将PEP支出减少一半。

结论:

我们得出的结论是，在实施综合咬伤病例管理的基础上，采用“(动物与人）同一个健康 （One Health)” 的监测方法可以提高狂犬病消除规划的可持续性和有效性，同时通过确定哪些PEP是真正为挽救生命所必需，以确保让真正有危险的患者都能得到救治。

原文较长，以下只选译了该论文的讨论和结论部分。

本文后附有原文的全文下载，对与本论文相关的具体材料、方法、结果有兴趣的网友可参考。

讨论

我们发现，尽管犬类狂犬病的发病率很低，但保和(Bohol)省的动物咬伤治疗中心(ABTCs/ABCs)上报的咬伤患者人数却很高，而且还在不断增加，每年超过300/10万人。这些数据表明，尽管省一级狂犬病控制规划在显著降低狂犬病发病率方面卓有成效，但无区别地提供PEP却造成巨大成本。对咬伤病人的电话随访表明，只要制定简单的标准，就能对需要调查的可疑狂犬病病狗作出可靠的鉴别。

如果咬人动物未接种过疫苗，同时具有不寻常的攻击性或嗜睡行为，应被视为高风险，需要进行调查以确定其临床患病状态。如果在咬伤发生后的几天内，动物死亡、消失或因狂犬病症状被处死，被咬伤者应完成全程PEP。由可疑咬伤引发的调查还可进一步追踪未寻求治疗的其他暴露于同一只疯狗的人以及有危险接触的其他动物，从而提升预防的范围和效率。

 这一调查鉴别方法有可能为PEP供应提供更明智的指南，从而显著减少昂贵的PEP费用，同时节约下来的钱可用于支付加强监测的费用。但是，迫切需要开展现场综合研究，以实施加强的监测和明智的PEP供应，并为最优实践提供完整的切实可行的方案。在消除狂犬病项目临近结束的阶段，狗咬伤的高发生率和PEP需求不断增大可能是一个问题，预算压力的增大可能危及在这个关键时刻的狗狂犬病控制项目的继续推进。

 更普遍的情况是，不加选择地给予PEP是代价昂贵的，并可能导致疫苗短缺。在菲律宾，PEP的使用每年都在增加。据卫生部报告，动物咬伤从2015年的783,663例增加到2016年的1,362,998例。以这种速度增长的PEP需求是不可持续的。一位医院院长解释说，“我们迫切需要使PEP合理化。我们负担不起持续给病人接种疫苗……我们给太多的人注射了疫苗，结果疫苗用完了，只好把后来的人打发走，然后向市长要更多的疫苗。”

针对2018年PEP可获得性有限的情况，启动了应急措施，只对III类暴露患者实施PEP，而建议I类和II类暴露患者从私人诊所购买疫苗。在无法获得WHO推荐的疫苗的地方，使用了未经资格预认证的疫苗，并且在一些省份增加了犬类疫苗接种工作。对有区别的PEP操作程序的需要是明确的;在疫苗库存有限的情况下，鉴别高危暴露可避免不必要的风险。我们的分析表明，采用综合咬伤病例管理( Integrated Bite Case Management ，IBCM)方法进行监测是一种成本效益极高的战略，可指导明智的PEP供应，并将PEP成本减少一半以上。通过实施WHO对PEP的最新建议（采用皮内接种途径，适当减少针次和接种间隔时间），还可节省更多费用。

在没有犬类狂犬病的国家，多年前就开始将风险评估用于指导PEP管理，类似的方法最近已在狂犬病流行地区成功应用。我们对感染风险进行了回顾性评估，在我们的研究过程中没有对当地的PEP供应进行任何干预或更改，但我们强调了基于风险的狂犬病监测方法在菲律宾可能具有潜在的公共卫生和经济效益，以及在更流行的环境中已开展的研究。综合咬伤病例管理(IBCM)已被证明在高度流行的环境中是可行的和具有成本效益的，并极大地改善了对病人的处治，避免了一些可能发生的狂犬病病例。这种方法依赖于临床诊断狂犬病犬的非常高的敏感性，而随后的调查能够及时抓捕和清除已暴露的和/或具有传染性的犬。 

我们建议，在菲律宾，大多数狗都是有主人的，并且正在执行犬类疫苗接种计划，在动物咬伤治疗中心(ABTCs、ABCs)和农村卫生单位(RHUs)进行的初步风险评估可以识别未接种疫苗同时又显示出可疑行为(如嗜睡或异常的攻击性)的狗。在这些狂犬病已经接近消除的环境中，需要进行的调查相对较少，从而使及时进行调查成为可能，并使费用能保持在较低水平，但在狂犬病呈地方性流行的环境中，则需要更多地考虑进行调查的费用和能力。

这种调查方法将使卫生工作者能够在患者被咬第3天就明确做出决定并给患者提出建议。对所有被可能患狂犬病动物(包括那些无法追踪的动物）咬伤的的人，要完成全程PEP，而对那些被一直保持健康的动物咬伤的人，则不用进行PEP。

卫生和兽医部门之间的合作和有效沟通对于这种调查方法的成功至关重要，因为一线卫生和兽医工作人员需要培训和支持来实施这些新程序并作出明确的决定。考虑到菲律宾大量进行的PEP带来的财政压力，推广这样的调查和鉴别方法是有必要的。

在保和岛，被咬伤患者的数量非常大，但与东南亚其他地区相当，部分原因是由于提高了群众的知晓程度和PEP更容易免费获取。因此，狗咬伤的数量并不能反映人或狗的狂犬病发病率。然而，即使通过免费供应和广泛设立的动物咬伤治疗中心(ABTCs）提高了PEP的可及性，偶尔还是会发生人类死亡，这突出说明对风险的认识差别有多么大，以及改变风险行为是多么困难，例如仍有许多人在被疯狗咬伤后去求助于传统治疗师（巫师），并将疯狗进行屠宰和食用。

例如，2014年的调查显示，2014年10月，有3人被狂犬咬伤，但没有人去寻求正确的PEP，还有几个人吃了这只疯狗的肉。这只狗的主人帮助其中一名被狗咬伤的受害者向当地的传统治疗师寻求帮助。这名受害者在2014年11月死于可能的狂犬病(之后其他人接种了疫苗)。她死后不久，从同一市区采集的一份狗头样本，荧光抗体检测( FAT)呈狂犬病阳性。我们发现，频繁食用狗肉也会增加风险，因为如果因犬只交易而人为地导致狗的大量迁移，这可能会导致疯狗的入侵，在亚洲其他国家也曾报道过这种情况。

保和岛的情况突显了实现和维持狂犬病的消除所面临的挑战。2013年发现的少量狂犬病病例可能是残存的狂犬病局部传播的结果，也可能包括来自其他岛屿疯犬的入侵。外来疯犬的入侵是维持狂犬病消除状态的一个明显障碍，并已被证明对菲律宾的消除狂犬病目标构成威胁。尽管菲律宾是一个群岛，理应更容易消除狂犬病。在实践中，当发现疯犬入侵时，相关负责人可能认为这意味着控制努力失败了，不愿意报告这种情况。但是，当狂犬病在邻近地区传播时，可以预料会发生入侵，而敏感的监测对早期发现和控制至关重要。在菲律宾当前政策是只调查可能的人类狂犬病病例和确证的狗狂犬病病例,但是我们提倡的是综合方法——利用被狗咬伤的病人找到患狂犬病的狗，——有可能大幅增加病例的发现率,可能获得关键数据用于判断是否确实消除了狂犬病。

我们的目标是跟踪每一个被咬伤的病人，调查咬人的动物是患狂犬病的还是健康的。我们采访了绝大多数被狗咬伤的病人，并且能够根据风险等级对大多数咬伤进行分类。在本项研究实施的第5个月，当动物咬伤治疗中心(ABTCs）的工作人员开始实施新方案时，我们努力追踪所有被咬的受害者，之后能够非常有效地识别和分类动物咬伤的状态。我们的经验说明，为完成对所有疑似咬人犬的调查，迫切需要加强卫生和兽医工作者之间的沟通渠道和警惕性，这对于在消除狂犬病计划的最后阶段进行有效的监测至关重要。

在计算PEP成本时，我们使用相对保守的简化方法来解释所使用的疫苗种类、价格和药瓶大小。因此，我们预计，通过更明智的管理，PEP的成本和可能节省的费用都可能超过我们的报告，特别是如果将狗的疫苗接种状况作为综合咬伤病例管理(IBCM)的一部分更全面地报告的话。然而，我们也认识到，更明智的PEP管理的实施程序可能难以付诸日常实践，需要进行更多实践研究。尽管如此，综合咬伤病例管理(IBCM)在高发病率环境中的有效实施和所取得的效益显示了相当大的希望，WHO也建议采用这种方法。

结论

在消除狗介导的狂犬病的战役更接近成功的阶段，我们的目的是确定必要的流行病学监测程序，并对采用适当、明智的PEP管理的经济效益进行定量评估。我们的结论是，在抗狂犬病诊所对咬伤患者的风险进行评估将提供相关信息，以启动相关的调查，这是一个非常敏感、非常有效的手段，可以发现潜在的狗和人的狂犬病病例。这样的动物与人“同一个健康(One Health )”方案可以显著改进昂贵但可挽救生命的PEP狂犬病疫苗接种，包括发现额外的并未寻求PEP的狂犬病暴露者。这种方法已被证明在高度流行的环境中具有成本效益，而在菲律宾等其他环境中进行的实践研究为未来的最合理实践提供了宝贵的经验，这些经验可推广到处于消除狂犬病的其他发展阶段的国家或地区。

在仍然发生人类狂犬病死亡的流行国家，从伦理上讲当然首先应当改善PEP的可及性，凡是需要疫苗的人都能及时获得疫苗。但也需要削减不断上升的费用，并加强监测，以便最终能达到消除狂犬病的目标。我们的纵向研究提出了一个综合的健康战略，以减少不必要的PEP使用，同时加强监测，提高狂犬病控制规划的可持续性，并在这个过程中注意发现那些发生了高危暴露但并未寻求治疗的人以及未得到及时处置的疯动物。

原文全文下载:

On-the-path-to-rabies-elimination--The-need-for-risk-assessments-to_2019_Vac.pdf