美国的狂犬病恐惧症和疫苗滥用：

加拿大相关管理部门否定美国CDC的过激政策

全美国每年仅有约3万人接种狂犬病疫苗，但仍存在狂犬病疫苗滥用的情况。

中国每年超过1千万人接种狂犬病疫苗，在存在部分应该接种疫苗的人未能接种疫苗的情况的同时，狂犬病疫苗在中国被大量滥用的严重程度可想而知。

本文综述美国的狂犬病恐惧症和疫苗滥用的表现，以及加拿大相关管理部门为什么要否定美国CDC的过激政策。

通过中国和美国之间的这种鲜明对比，我们可以更深刻地认识和理解中国的狂犬病恐惧症和疫苗滥用的严重程度。

在美国和加拿大，已基本消除猫狗中的狂犬病，狂犬病的威胁主要来自蝙蝠。但美国和加拿大蝙蝠狂犬病的风险实际上也极小。 

美国CDC制定的当前应对蝙蝠狂犬病的过激对策助长了狂犬病恐惧症和疫苗滥用，造成社会资源的巨大浪费。

加拿大相关管理部门否定了美国CDC的相关过激对策。

一、全球狂犬病流行的基本态势

在全球范围内，99％的人类狂犬病来自狗，每年造成约6万人死亡，主要发生在亚洲和非洲。

相比之下，蝙蝠狂犬病的传播非常罕见。

全球的蝙蝠狂犬病主要发生在拉丁美洲，由当地特有且广泛分布的普通吸血蝙蝠（Desmodus  rotundus）传播。

但即使是在拉丁美洲，狂犬病从蝙蝠传播到人类也是罕见的，通常仅限于在露天睡觉且未用蚊帐的人。

蝙蝠狂犬病主要在西半球造成程度有限的危害，而蝙蝠狂犬病在整个东半球的危害则几乎可忽略不计。

整个东半球自有记录以来迄今正式报告的病例总数尚不到20人，主要发生在非洲和欧洲。

二、美国狂犬病流行的历史从1955年开始发生重大转折

在上个世纪，人狂犬病在发达国家逐渐变得罕见，主要是由于家畜（主要是狗）都接种了疫苗。在美国，直到1955年，家畜（特别是狗）的狂犬病仍占狂犬病病例总数的大多数。此后由于狗普遍接种疫苗的成功，犬狂犬病在病例总数中所占的比例从1955年的47％下降到1994年的不到2％。在由家畜传播的病例急剧下降的同时，野生动物引发的病例数仍然很少。不过尽管总病例数持续趋近于0，但狂犬病反而吸引了公共卫生更多的关注，甚至存在对狂犬病的风险反应过度，从而滋生狂犬病恐惧症和狂犬病疫苗的滥用。

三、美国和加拿大蝙蝠狂犬病的现状：每年总共只有1-2个人狂犬病病例

在美洲，通常在建筑物中发现的蝙蝠，即使在患狂犬病的情况下也很少变得具有攻击性，并且通常只有在需要自卫的情况下才咬人。

  说美国绝大多数的人狂犬病来自蝙蝠是正确的。 然而，实际情况是，美国和加拿大的人狂犬病每年总共只有1-2个病例，使其成为最罕见的死亡原因之一。 相比之下，只要乘坐机动车一英里，美国人所承担的死亡风险就超过他/她每年的狂犬病风险。

四、美国CDC对抗蝙蝠狂犬病的过激政策

1995年，美国疾病控制和预防中心（CDC）开始倡导一项新政策，强调34％由蝙蝠传播的狂犬病病例“无任何蝙蝠暴露史”，宣称蝙蝠叮咬可能很难被觉察。 1996年CDC免疫规范咨询委员会建议考虑“即使在无法获得身体接触史的情况下，可能接触过蝙蝠的人”也要进行暴露后预防，除非及时的诊断可排除蝙蝠的狂犬病。

该政策是基于以下假设：未觉察到的蝙蝠叮咬是少数的人类狂犬病病例的重要来源。然而，此结论是基于对蝙蝠传播案例的高度不可靠的报告。大多数的人类狂犬病病例仅在受害者已神志不清或死亡后才被诊断出来，并且通常仅根据受害者缺乏连贯的证词就一概被认定和归类为无咬伤史。

五、美国CDC对抗蝙蝠狂犬病的过激政策：错在哪里？

近几十年来，单克隆抗体检测和病毒核酸PCR检测已能将每个人类病例归因于与特定哺乳动物物种相关的狂犬病毒变种，即可明确病毒来源于哪种宿主动物。回顾美国从1985年到2014年的人狂犬病病例记录，可以发现这里有一个明显的问题，一个得到公认的问题。在来源于蝙蝠、狗或其他野生食肉动物的狂犬病毒所引发的人类狂犬病病例中，没有证据表明“缺乏咬伤史”在来源于不同宿主的狂犬病病例中有所不同。美国CDC特别强调在蝙蝠引发的病例中“缺乏咬伤史”是不恰当的。

        以下是可证明美国CDC过激政策错误的一个典型实例：

在纽约有一个广为人知的案例。一名11岁的动物爱好者女孩，她的死后尸检诊断为蝙蝠来源的狂犬病。因为她是在死后才被诊断，无法询问是否有蝙蝠接触史，美国CDC的发病率和死亡率报告称，她“无蝙蝠接触史”。而正式调查纽约州卫生部病例的Stephen Frantz博士从其家人那里发现，该女孩有一个兄弟，在家中发现了一只掉到地上的蝙蝠，就用笼子将它养起来。如果有机会深入调查，本来可发现该女孩曾处理蝙蝠并曾被咬了一口。

另一个复杂因素包括从咬伤到症状发作之间有时有较长的潜伏期，可能长达数月。因时间较长，即使是一个细心且有条理的人也可能会忘记曾经发生的暴露。

在美国和加拿大，平均每年总共只有1－2个蝙蝠引发的人狂犬病病例，并且额外的预防性努力不太可能进一步减少这种已经罕见的事件。在执行所谓“被动”狂犬病预防计划的州（或加拿大的省，下同），只是警告在被动物咬伤后才有风险，只为那些报告被咬伤的宠物和人接种疫苗。在执行“积极”监测和预防计划的州，将各种似是而非的风险也视为确定的风险，一律要求接种疫苗。统计结果表明，执行 “被动”狂犬病预防计划的州的狂犬病死亡率并不高于那些用大量预算支持的执行“积极”监测和预防计划的州。 

对观察到的数据解释的不一致性导致有时很难作出正确的判断。即使提供其他准确而有价值的信息的网站也经常夸大未记录到咬伤史的蝙蝠狂犬病病例。例如，纽约州卫生部的网站上曾声称“除了一个在美国死于蝙蝠狂犬病的人之外，其他所有因蝙蝠狂犬病而死的人都没有意识到蝙蝠咬伤。” 有人评论：“很想知道这些不合理的陈述背后是否有某些能从暴露后狂犬病预防的丰厚利润中获益的人在推波助澜”。

六、相关学术界对美国CDC的过激政策从很早就开始进行了批评和抵制

1999年10月30日，第29届北美蝙蝠研究年度研讨会上的研究人员通过了一项决议，声称他们“没有找到可靠的证据支持这一假设，即蝙蝠未被发现的叮咬是将狂犬病传播给人类的一个重要因素。”决议进一步指出，蝙蝠很少具有侵略性，人类通常会感觉到并识别蝙蝠叮咬，同时如果意识到有任何动物叮咬，都应立即接受医学评估。

CDC过分强调蝙蝠叮咬检测的难度，这使得卫生专业人员几乎没有其他选择，只能建议任何有可能曾接近蝙蝠的人都接种疫苗。在接受CDC的蝙蝠政策后的前五年，纽约州因蝙蝠 与人类遭遇（多数仅仅是“从旁边飞过”）后而采用暴露后疫苗接种的人数已从1995年的131人稳步上升到2000年的1,755人，增加了超过十倍！在此期间，美国平均接受暴露后处治的费用约为2,000美元。到2002年，平均费用已上升至3,688美元，到2013年通常会超过10,000美元。

七、美国狂犬病暴露后治疗的费用？高得惊人！

在2018年，美国狂犬病暴露后治疗的费用仍然高得惊人，一些医院收取超过14,000美元的狂犬病免疫球蛋白治疗费用，在英国的相应花费是约1,626美元。早在1989年，世界卫生组织公报就宣布，纯化的马狂犬病免疫球蛋白是人类狂犬病免疫球蛋白的安全和负担得起的替代品，该产品在1990年已获得许可在美国使用，价格约为人狂犬病免疫球蛋白成本的1/10。宣称马狂犬病免疫球蛋白有不可接受的不良反应是没有根据的。然而，实际上在美国唯一的选择是由意大利Sclavo公司制造的人类狂犬病免疫球蛋白，至今马狂犬病免疫球蛋白在美国仍然无法使用。 

美国的天价狂犬病治疗费用：

以下范例展示了近期CDC策略是如何执行的。 2013年，纽约一名骑自行车的人在黄昏时撞上了飞行中的蝙蝠。蝙蝠只是从其胸口弹开。他脱下衬衫，在灯前搜查，没有发现咬伤或划伤的迹象。然而，面对卫生部门关于结局可能是死亡的警告，他选择了暴露后狂犬病治疗。疫苗、免疫球蛋白和各种医院和医生账单总计超过16,600美元。可以想象这种不必要的花费如何使美国的医疗保险费率膨胀。

由于美国CDC实施的是模糊政策，只要蝙蝠从附近飞过，在没有已知接触的情况下通常仍然建议采取预防措施。 1998年，在美国纽约州著名的达德利营地（Camp Dudley），一个已经运作了近一个世纪但没有一个孩子感染狂犬病的男孩营地，当地卫生部门听说蝙蝠有时会通过打开的窗口进入时，宣布发生了紧急情况。 52名男孩接种了大约10万美元的疫苗。按今天的价格计算，类似事件的费用可能超过83.2万美元，但类似的做法目前仍在继续。

Stuart  Updike博士是一名医学院教授，​​在上述事件发生时正在达德利营地自愿提供服务，他对许多专业人员对公共卫生资金的滥用感到愤怒。他想知道，如何证明这种支出是合理的？

其他独立研究也得出了同样的结论。如果在各州普遍实施CDC的蝙蝠狂犬病政策，可能会导致对公共卫生基金的过度滥用，而对挽救人类生命的作用却微乎其微。俄勒冈州计算出按CDC的蝙蝠狂犬病政策，全州每年将多花费240万美元（按1998年价格计算），据推算每隔75年才能防止一个人间病例。加拿大的一项类似分析得出结论：根据美国CDC的政策，总共将花费20亿美元，在每84年里才能防止一个人间病例。这些研究认为，虽然人类暴露于蝙蝠是常见的，但蝙蝠相关的狂犬病传播却极为罕见。

八、加拿大相关管理部门选择不遵循美国CDC建议的蝙蝠狂犬病预防政策

根据这些调查结果，加拿大国家免疫咨询委员会选择不遵循美国CDC建议的蝙蝠狂犬病预防政策。当没有与蝙蝠直接接触的确切证据时，他们不再建议接种狂犬病疫苗。 

那些从公众恐惧中获利的人经常报告说，美国大多数人类狂犬病都来自蝙蝠，同时却只字不提此类病例其实极其罕见。不幸的是，蝙蝠的风险“已被无限放大，远远超出合理的预期”，因为媒体趋向于追求轰动效应，有意让公众头脑中原本根深蒂固的文化恐惧症不断发酵，结果是进一步加剧了公众对蝙蝠的盲目恐惧。

美国CDC的政策虽然可给狂犬病和害虫防治行业带来丰厚的利润，但却会导致公共卫生资金被严重盗用，并对这些本来总体上是对人类极为有益的动物（蝙蝠）产生极度夸大的恐惧和敌视。纽约一位社区医生 Brendon Brady博士评论说：“我感到愤怒的是，卫生部门的政策正在浪费数百万美元来预防纽约最罕见的疾病。” 

考虑到错误决定可能带来的严重后果，当然应该非常认真地对待每一种可能的狂犬病暴露。公共卫生专业人员在一个大多数人没有或仅有极少经验的地区，却要被迫做出可能决定生死的决定。然而，仅仅是靠近甚至接触狂犬病动物不应被认为是暴露，暴露指的只能是被咬伤，或在开放性伤口或粘膜与患病蝙蝠的唾液或神经组织之间有直接接触。CDC应该对蝙蝠和蝙蝠狂犬病的传播规律有更深入全面的了解。

九、世界最著名的蝙蝠专家对美国CDC相关政策的批评

美国著名的蝙蝠研究专家梅林·塔特尔（Merlin Tuttle）认为，蝙蝠无端叮咬人的情况极为罕见。他在世界各地超过55年的蝙蝠研究生涯中，经常在洞穴中一次被数千只蝙蝠包围，但从未被叮咬。这是由于蝙蝠通常会避开人类，并且攻击行为在蝙蝠中非常罕见。

塔特尔宣称，绝大多数蝙蝠都没有狂犬病，大多数在室内飞行的蝙蝠只是迷路的年幼的蝙蝠正在寻找出路。然而，在一个不寻常的位置发现的任何蝙蝠，尤其是在地面活动且易于接近的蝙蝠，比其他蝙蝠更可能是患病的。平均约有5％的此类蝙蝠狂犬病检测呈阳性，而那些可能与人发生直接接触的蝙蝠患病的比例可能达10%。 

塔特尔还认为，一种患“狂躁型”狂犬病的蝙蝠对人的反应似乎不太可能只是快速、无痛地掐一下就逃跑。任何政策都不可能既具有成本效益同时又100％万无一失。然而，加拿大的政策似乎更为合理：“建议接种疫苗的条件是必须是与蝙蝠有直接接触，并且不能排除咬伤、抓伤或粘膜暴露”。“暴露后预防应取决于是否发生与蝙蝠的直接接触，而不是蝙蝠的狂犬病状态”。

十、蝙蝠传播疾病风险极小的一个典型实际例证

在过去的35年里，数以百万计的游客在美国德克萨斯州奥斯汀市的国会大道大桥上观看了当地棲息的大约超百万只150万只巴西无尾蝙蝠（free-tailed bat）的飞行聚会，没有受到任何伤害（见下图）。

     这是一个很好的例证，表明当动物保护主义者和公共卫生官员合作提供平衡的信息时，蝙蝠和人类可以安全地共存，互惠互利。通过简单地张贴小标语提醒游客不要用手抓蝙蝠，在过去的35年里总共有数百万人近距离集中观赏到大量蝙蝠同时舖天盖地地飞行聚会的壮观场景，没有一个人被攻击或感染任何疾病。这些蝙蝠每晚捕食大量昆虫，每年夏天吸引的游客为当地带来数百万美元的旅游收入。

参考文献：

Merlin Tuttle：Rabies in Perspective （ https://www.merlintuttle.org/resources/rabies-in-perspective/ ）

相关博文：

在中国是否存在狂犬病疫苗的滥用？ 2012-5-5  

（ http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-567425.html ）

中国特有的狂犬病恐惧症和疫苗滥用（更新版） 2019-09-01 

（ http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=347754&do=blog&id=1196213 ）