地中海饮食，在当今饮食文化中似乎集万千宠爱于一身，耳闻眼见皆是其在各种饮食形式中傲居群, 尤其对心脑血管疾病的保健预防作用堪比良药。让我们用科学的眼光来看一看，地中海饮食是地中海地区及国家如希腊，南意大利和西班牙的传饮食形式，主要结构是大量橄榄油，豆类，谷物，水果和蔬菜，适量鱼，乳制品及红酒，少量肉制品，受到现代营养学的推崇而一度被大众追捧。其实地中海饮食并不是一种形式， 至少有16个国家毗邻地中海。 因文化，伦理，宗教和农业结构的差异，不同国家以及同一个国家的不同地区均存在饮食差别。如意大利饮食构成以大量意大利面为特征，西班牙饮食以鱼和海鲜为特征。地中海地区饮食的一个共同特征是单链不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比例远高于北欧和北美国家。单链不饱和脂肪酸被认为有心脏保护作用。 关于地中海国家心脏病发生率和死亡率较低的研究，不能全部归因于饮食，如体力活动和延展的社会体系均是影响因素。在传统地中海文化中，除健康饮食之外，劳动型的生活模式也是重要影响因素。研究显示随着地中海地区居民生活模式的改变，渐渐由高劳动，高蔬果的生活模式转为低劳动和西化的饮食模式，心脏病发病率已大幅度提高^[1,2]。

       把地中海饮食引入医学世界的第一人是美国明尼苏达大学Keys教授。作为生物学家和生理学家，在二次世界大战末期，他关注饥荒对人体的影响，致力研究人体饥饿后健康恢复的营养技术。战后欧洲发病率和死亡率的数据引起了他的重视，他惊奇的发现在那些饥荒导致的高脂、高卡路里饮食短缺的国家，冠心病发生率急剧下降。但同样这些国家战后恢复食物正常供应时，冠心病发生率呈现升高的趋势。同时，他注意到美国富有的中年商人心梗发生率很高，他开始怀疑饮食可能影响心血管疾病风险, 而那个年代心血管风险的概念还不存在。他设计的一项在明尼苏达商人中心脏病的研究成为医疗史上第一个心血管疾病的前瞻性研究。他听闻南意大利心脏病发生率低，就在那不勒斯（意大利西南部港市）建立了一个移动实验室，证实了这一传闻，并发现大部分当地人呈现低水平胆固醇状态。 他还在欧洲和非洲国家进行了同样的评估，发现富含饱和脂肪的食物和血液胆固醇高水平，心血管病高风险相关。但是当他在1955年世界卫生组织大会上报告他的发现时，遭到世界知名心脏学家的质疑，要求他提供更多的证据。因此年他领导了著名的“7国研究”此实验在前南斯拉夫、意大利、希腊、芬兰、荷兰、美国和日本的乡村社区纳入了40-59岁总共12763名受试者，评估烟草使用、饮食、体力活动、体重状态、血液胆固醇水平等等指标。之后进行了5年和10年的随访。研究发现心梗发生率最低的地区依次是克利特岛（位于地中海东部，属希腊）、日本和科孚岛（希腊）。 心梗发生率最高的是芬兰，美国紧随其后。芬兰的心梗发生率高出克利特岛近乎100倍。Keys教授发现饱和脂肪的摄入和芬兰和美国的心血管高发病率相关。 遵循传统地中海地区人们饮食习惯和的国家，尤其是希腊和南意大利，心血管发病的风险明显降低。他于是创造了“地中海饮食”这个词汇^[3]。

由于目前大部分研究是观察性研究，很难得出地中海饮食于心血管疾病发病的因果关系，因此前瞻性研究难能可贵。地中海饮食对心血管疾病的最有影响的前瞻性研究是西班牙的一项随机临床研究(Prevención con Dieta Mediterránea) PREDIMED， 最初纳入了7447名高危心血管风险病人， 饮食分组为地中海饮食加橄榄油，地中海饮食加混合坚果，和低脂饮食对照组。研究结果发现和对照组相比，地中海饮食组病人心血管风险降低约30%。此研究2013年发表于《新英格兰医学杂志》^[4]。 遗憾的是2018年发生了撤稿事件，原因是其中1588 名受试者没有做到随机分组或随机分组有疑问，导致此研究备受质疑。但是作者去除这部份有疑问的受试者，并重新分析了数据，于2018年在《新英格兰医学杂志》再次发表^[5]，再发表的研究结论并没有太大改变。但论文撤稿和再发表事件引起加拿大多伦多大学Agarwal教授和美国斯坦福大学Loannidis 教授的强烈质疑^[6]：他们认为其实PREDIMED 研究最初发表就引起疑问，因试验的主要终点是心血管死亡、卒中和心梗的复合临床终点，地中海饮食仅仅在减少卒中方面显示了益处，对其他心血管疾病和死亡没有影响；如果已经发现PREDIMED试验随机分组出现问题，而且人群随访还在进行中，提前结束试验否是因为想达到设想的地中海饮食有益的假说。其实在原研究团队在PREDIMED研究之后又进行了一年多的随访，心血管临床复合终点事件增加了19%，但是研究团队没有透露三个饮食分组延伸随访的主要临床终点的比较信息；PREDIMED研究在发表和再发表时已经产生267篇后续的文章。大部分文章来自原PREDIMED团队的研究者，又如何更正和评价这些研究呢？且再次评估应该是独立的，而不是由持有假想观点的PREDIMED原研究者进行。

此研究给我们一个教训，如何针对一个革命性的领域进行大规模多中心的研究。原研究有18位作者和223位合作者，后续的文章有甚至更多的作者，但是依然没能避免试验程序的偏差和错误。这个标志性事件也提示我们坚实的科学不能仅基于任何单一的研究，而是要通过更多元的研究者，更多年的持续的、批判性的研究才能获得。

2013年《美国临床营养期》一篇综合分析纳入20个随机对照试验，3460名糖尿病和非糖尿病受试者（3073名进入最后统计分析）接受为其大于6个月的低碳水化合物饮食、素食、低糖饮食、高纤饮食、地中海饮食和高蛋白饮食。研究结论是低碳水化合物饮食、低糖饮食、地中海饮食和高蛋白饮食能改善糖尿病人心血管风险指标，在糖尿病的管理上有广泛的作用^[7]。这也恰恰说明不仅仅是地中海饮食有益处。

2019年近的一项荟萃分析研究了30个随机临床试验，总共12461 名受试者。研究结论是地中海饮食对心血管死亡率，总死亡率和非致死性心梗和卒中的初级和二级预防效果依然有不确定性。 地中海饮食对心血管发病风险在初级预防有适度益处的循证质量不高，还有少量的研究报道地中海饮食的轻度危害。地中海饮食在心血管病二级预中的作用更是缺乏循证依据^[8]。

地中海饮食在心血管疾病的初级预防，尤其是二级预防中的作用，目前基于循证的科学研究可以说尚无定论。但无论如何，地中海饮食成为一个健康饮食的概念，提醒大家饮食之于健康的重要性。健康饮食不是单一的形式，如同现在的精准医疗一样，强调的是个性化，每个人的人基因、环境与生活习惯都是不同的，要结合自己的身体状况，做到你的饮食你做主。

 参考文献

1.         Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010 Aug;17(4) 440-6. 

2.         Am J Clin Nutr 1997 Jun;65(6) 1882-6. 

3.         J. Med.Biogr.2017

4.         N Engl J Med. 2013 Apr 4;368(14):1279-90.

5.         N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34.

6.         BMJ 2019; 364

7.         Am J Clin Nutr. 2013 Mar;97(3):505-162013

8.         Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 13;3:CD009825