对于复发/难治性滤泡性淋巴瘤（R/R FL）患者来说，嵌合抗原受体（CAR）T 细胞疗法提供了最佳的生存机会，尽管严重副作用发生率高，治疗程序复杂。但是，CAR-T 疗法为复发或难治性滤泡性淋巴瘤患者提供了最持久的疗效，提高了患者的生存几率。这对R/R FL患者的各种高危疾病特征都适用。此外，CAR-T 疗法只需一次输注就能实现治疗目标，其毒副作用是可预测、可逆和可控的。因此，许多医生认为应该用CAR T治疗更多的R/R FL患者。

临床研究（ZUMA-5）随访结果表明，接受CAR-T（Axi-cel）治疗的R/R FL患者中位数无进展生存期（PFS）为57.3个月，完全反应率（CR）为80%。此外，许多患者在接受治疗后的四年中，没有出现疾病复发或进展，也就是说淋巴瘤特异性4年无进展生存期似乎达到了一个平台期，这表明一些接受CAR-T（Axi-cel）治疗的患者可能已经治愈。

细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性是Axi-cel治疗的最大缺点，分别有6%和15%的患者者出现了3级及以上的神经毒性。另外两项CD-19 CAR-T治疗R/R FL的新研究显示（ELARA研究中的Tis-cel和TRANSCEND FL研究中的Lis-cel），这些CAR-T疗法与Axi-cel疗效相当，但副作用较少。

ELARA研究的中位数随访时间为29个月，患者的CR率为68.1%，总反应率（ORR）为86.2%。只有不到一半的患者出现过任何级别CRS，无3级或3级以上的CRS。只有10%的患者发生了严重的神经系统毒性，其中只有1%为3级或以上。

TRANSCEND FL研究在中位数随访18.1个月时，患者的CR为94%，ORR为97%。超过58%的患者出现了CRS，但只有1%的患者（1名患者）出现了3级或3级以上的CRS；15%的患者出现了神经毒性，但只有2%的患者（3名患者）出现了3级或3级以上的神经毒性。

对于R/R FL患者的CAR-T治疗，也有医生存在不同看法。认为虽然CAR-T在R/R FL患者中表现出色，但CAR-T只应在一小部分R/R FL患者亚群中使用。因为，大约20%的滤泡性淋巴瘤患者会在治疗后24个月内出现早期复发或疾病进展，这与预后较差的患者有关。这些患者中约有一半将转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，是接受CAR-T治疗的适应症。最后，只有大约10%滤泡性淋巴瘤成为复发/难治性患者，应该考虑接受CAR-T细胞疗法。

对于那些治疗后24个月内没有出现早期复发或疾病进展的R/R FL患者，最佳治疗选择也包括不同种类的药物治疗，比如使用来那度胺和利妥昔单抗，或双特异性抗体治疗等，这些患者或许可以避免CAR-T疗法的副作用。R/R FL患者接受来那度胺和利妥昔单抗治疗的临床试验（MAGNIFY）数据显示，患者在开始治疗后24个月内没有复发，并且对利妥昔单抗没有严重的耐药性，中位PFS超过4年，3级或更高级别的不良反应事件发生率为5%或更低。

双特异性抗体的治疗效果虽然不如CAR-T疗法，但也可以使一些R/R FL患者达到持久的疗效反应，而且没有CAR-T疗法的副作用风险。最新的化疗+免疫治疗方案和双特异性抗体为不能耐受或不能接受CAR-T治疗的低风险患者提供了有效的治疗选择。Mosunetuzumab是一种双特异性抗体（CD20/CD3），目前已被批准用于滤泡性淋巴瘤的治疗，它采用了剂量递增的治疗策略，以便减少CRS的发生，这种双抗治疗的完全反应率达到了60%，中位数PFS大约为2年，一些患者在3年后仍保持良好的效果，推测会有一些真正的长期疗效者。Mosunetuzumab除了可能具有持久性疗效外，诱发CRS的比率也比 CAR-T 低得多，而且大多数副作用在门诊环境下都可以加以控制，通常只需服用常用的解热镇痛药，偶尔服用一定剂量的类固醇药物。而CAR-T疗法需要转诊到专业医疗中心，并治疗前后在那里至少有1个月的停留时间。

尽管医生们在R/R FL患者是否应更多或更少地使用CAR-T的问题上存在不同的观点，但本质上来讲，都是在为不同的患者群体提出最佳的治疗建议。CAR-T、化疗和双抗体都可用于R/R FL患者的治疗。滤泡性淋巴瘤患者在初治24月后复发，且疾病处于活动期，需要接受治疗，那么大多数医生都会采用来那度胺或其它化疗方案。对于需要做第3线治疗的患者，双特异性抗体或CAR-T都是合适的选择方案。而对于早期进展的患者，一般不会在二线治疗中使用化疗或双特异性抗体。考虑到疗效的持久性等多种因素，提早使用CAR-T疗法应该是一个好的选择。